于鐵莉，岳文慧*，王金城，王志學(xué)，李汝泓，李 艷，張曉俠

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，河北 承 德 067000 2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050013)

右美托咪定(Dexmedetomidine Dex)是一種新型、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抑制交感活性等作用。與α2腎上腺素能受體亞型結(jié)合的比例為α2：α1=1620∶1［1］，與 α2受體的親和力是可樂定(220：1)的 8 倍。目前該藥已應(yīng)用于術(shù)前用藥及術(shù)后鎮(zhèn)痛等多個(gè)領(lǐng)域。具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，鎮(zhèn)靜作用時(shí)間短，可控性好，減少阿片等麻醉藥的用量，減輕手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)［2］等優(yōu)點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究所有病例均獲得了本院倫理委員會(huì)和患者本人的同意。選擇擇期全麻下行胃癌根治術(shù)患者90例，ASA分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)，年齡40-65歲，體重45-80kg，體重指數(shù)＜30kg/m2。心肺功能均正常，無神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。隨機(jī)分為三組，每組各30例(n=30)：D1組(中劑量組)：誘導(dǎo)前10min內(nèi)緩慢泵入右美負(fù)荷劑量 0.5μg/kg，術(shù)中以 0.5μg·kg-1·h-1維持泵入;D2組(高級(jí)兩組)：誘導(dǎo)前10min內(nèi)緩慢泵入右美負(fù)荷劑量 0.8μg/kg，術(shù)中以 0.8μg·kg-1·h-1維持泵入;C組(對(duì)照組)：誘導(dǎo)前及術(shù)中均給予等量的生理鹽水。

1.2 麻醉方法：所有患者均常規(guī)禁飲食，進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)，心率(HP)與血氧飽和度(SpO2)。局麻下行橈動(dòng)脈穿刺，建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.5-1.0mg。將 200μg/2mL 鹽酸右美托咪定用 0.9%生理鹽水稀釋到50mL(4μg/mL)。D1組給予右美托咪定負(fù)荷劑量0.5μg/kg，于麻醉誘導(dǎo)前10min內(nèi)緩慢輸入，然后調(diào)整到0.5μg·kg-1·h-1的速度術(shù)中持續(xù)泵入;D2組以同樣的方法應(yīng)用，負(fù)荷劑量調(diào)整為0.8μg/kg，維持劑量為0.8μg·kg-1·h-1;C組給予0.9﹪氯化鈉溶液。三組均持續(xù)輸注至縫皮前。

在給予右美托咪定負(fù)荷劑量后開始誘導(dǎo)，三組病人麻醉誘導(dǎo)用藥均為：咪達(dá)唑侖0.1mg/kg，順苯磺酸阿曲庫胺0.15mg/kg，芬太尼3-5μg/kg，丙泊酚2mg/kg。誘導(dǎo)后行氣管內(nèi)插管，要求一次成功，排除困難插管患者。然后進(jìn)行機(jī)械通氣，調(diào)整通氣參數(shù)：潮氣量8-10mL/kg，頻率10-12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)35-40mmHg，吸呼比(I：E)1：1.5，呼氣末正壓通氣(PEEP)為0。術(shù)中以2﹪-3﹪七氟醚維持，順式阿曲庫銨按需給藥，并根據(jù)術(shù)中監(jiān)測(cè)情況給予芬太尼1-3μg/kg，手術(shù)結(jié)束前30min不再追加任何靜脈麻醉藥，縫皮前停止泵入右美托咪定及吸入藥。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：記錄三組病人：入室時(shí)(T0)、氣管插管畢即刻(T1)、切皮時(shí)(T2)、進(jìn)腹(T3)、手術(shù)開始后 30min(T4)、術(shù)畢(T5)各時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP、MAP，并同時(shí)測(cè)量動(dòng)脈血血漿皮質(zhì)醇(Cor)和血糖(Glu)濃度。記錄不良反應(yīng)情況如：呼吸抑制、高血壓、低血壓、心率加快、心動(dòng)過緩等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況：三組患者在性別、年齡、體重及手術(shù)時(shí)間無明顯區(qū)別，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 三組患者血流動(dòng)力學(xué)、血糖及皮質(zhì)醇變化：在T0、T4、T5時(shí)刻三組患者HR、SBP、DBP、MAP比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);在T1-T3時(shí)刻C組患者的HR、SBP、DBP、MAP明顯高于D1組和D2組(P＜0.05)，D1組與D2組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。組內(nèi)比較：C 組患者的 HR、SBP、DBP、MAP 在 T1、T2、T3時(shí)刻明顯高于T0時(shí)刻(P＜0.05);D1與D2組各時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP、MAP變化不大(P＞0.05)。三組患者的Cor與Glu濃度在T0-T5時(shí)刻均呈現(xiàn)一致增加。組間比較：在T5時(shí)點(diǎn)C組的Cor與Glu濃度均明顯高于D1、D2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);D1和D2組雖有升高，兩組間變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。組內(nèi)比較：各組Cor、Glu濃度在T5時(shí)刻達(dá)最高，與 T0時(shí)刻比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，見表2。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況：術(shù)中D2組出現(xiàn)心動(dòng)過緩8例、高血壓4例;D1組心動(dòng)過緩2例，高血壓2例。

表1 三組患者的一般情況(n=30，±s)

表1 三組患者的一般情況(n=30，±s)

組別 性別(男/女)年齡(歲)體重(Kg)手術(shù)時(shí)間(min)C 16/14 46.6 ±11.0 69.1 ±11.7 155.5 ±24.5 D1 13/17 45.9 ±10.7 67.9 ±10.3 161.5 ±29.1 D2 19/11 47.9 ±11.6 66.4 ±9.5 150.5 ±26.8

表2 三組患者血流動(dòng)力學(xué)血糖及皮質(zhì)醇變化情況

3 討論

右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，具有抑制交感活性，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、不抑制呼吸等優(yōu)點(diǎn)。右美能夠維持圍術(shù)期心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性，減輕應(yīng)激反應(yīng)［3］，同時(shí)降低全麻藥的用量，這在大量的臨床試驗(yàn)中已經(jīng)得到證實(shí)［4，5］。本研究在此基礎(chǔ)上以胃癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象，進(jìn)一步探討其在臨床應(yīng)用中合理的量效關(guān)系，為臨床工作提供一定的依據(jù)。

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體對(duì)抗傷害性刺激的一種防御反應(yīng)，它通過興奮交感神經(jīng)，增強(qiáng)下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)功能，引起神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫等各種機(jī)制變化而產(chǎn)生全身反應(yīng)綜合癥。圍術(shù)期產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的因素很多，如麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、血容量不足等，而過度的應(yīng)激反應(yīng)可對(duì)機(jī)體造成傷害［6］，影響病人術(shù)后恢復(fù)，增加圍手術(shù)期的并發(fā)癥［7］。本研究結(jié)果表明三組患者的血漿Cor與Clu濃度在整個(gè)手術(shù)過程中均呈現(xiàn)增加趨勢(shì)，至術(shù)畢達(dá)最高，且對(duì)照組明顯高于右美組，說明三種方法均不能完全抑制手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，但應(yīng)用Dex組應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)較輕。血流動(dòng)力學(xué)上，氣管插管、切皮、進(jìn)腹產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，右美組較對(duì)照組能更好的維持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性，減輕傷害性刺激引起的血壓、心率的劇烈波動(dòng)。

本研究可見給予高劑量的右美出現(xiàn)血壓升高，心率下降例數(shù)明顯多于中劑量組，這主要是由于Dex直接激活血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的α2受體，而產(chǎn)生的血管收縮作用。這對(duì)于存在高血壓、冠心病等心血管疾病的患者是存在風(fēng)險(xiǎn)的。而應(yīng)用效果上中、高劑量?jī)山M在各時(shí)點(diǎn)上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，應(yīng)用中等劑量的右美更加安全有效。

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