邵加文，蒯翠云

(1.江蘇省泗陽縣中醫(yī)院，江蘇 泗陽 223700 2.江蘇省淮安市洪澤人民醫(yī)院普外科，江蘇 淮安 223100)

闌尾炎是外科常見的急腹癥之一，手術(shù)切除是闌尾炎基本的治療方式。傳統(tǒng)的開腹式手術(shù)存在手術(shù)時間長、出血多、創(chuàng)傷大、花費(fèi)高等弊端，并且還存在術(shù)后粘連、血腫及感染等術(shù)后并發(fā)癥［1，2］。因此隨著微創(chuàng)技術(shù)的興起，傳統(tǒng)開腹術(shù)式已經(jīng)被腹腔鏡技術(shù)所取代。第一個建立氣腹的套管的置入是腹腔鏡操作的重要一步，目前的闌尾炎腹腔鏡手術(shù)常采用經(jīng)臍周切口的方式，但是有研究者報(bào)道該方式切口較大，給愈合和術(shù)后刀口美觀度帶來很大影響。因此有學(xué)者開始探討應(yīng)用經(jīng)臍切口，認(rèn)為采用該部位可以縮小手術(shù)刀口［3］。為此我們比較了我院2012年3月至2013年3月經(jīng)兩種手術(shù)部位行闌尾腹腔鏡手術(shù)的患者，比較兩種情況下手術(shù)的療效和安全性以及手術(shù)部位術(shù)后愈合的美觀度，現(xiàn)進(jìn)行如下報(bào)道：

1 資料與方法

表1 兩組患者一般資料比較

1.1 一般資料：我院2012年3月至2013年3月診斷為闌尾炎并行微創(chuàng)手術(shù)患者共176例，按照住院號奇偶決定采取經(jīng)臍切口或經(jīng)臍周切口行微創(chuàng)手術(shù)，根據(jù)手術(shù)部位的不同分為經(jīng)臍組和經(jīng)臍周組。其中經(jīng)臍組87例，經(jīng)臍周組89例，兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、體溫及病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性轉(zhuǎn)移性右下腹痛，食欲明顯減退，惡心嘔吐，發(fā)熱;腹部有局限性右下腹固定壓痛或反跳痛、肌緊張等;白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。②排除標(biāo)準(zhǔn)：排除既往有腹部手術(shù)史;排除同時存在全身或其他部位感染患者;排除嚴(yán)重的肝、腎等系統(tǒng)疾病、腫瘤或服用免疫抑制劑患者。③所有患者入組前均簽署知情同意書并通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)方法：經(jīng)臍組患者術(shù)前用酒精棉球徹底消毒臍部，碘伏常規(guī)消毒周圍皮膚。組織鉗鉗夾臍部兩側(cè)皮膚后取臍正中位置于臍底部切開皮膚并延伸至臍環(huán)，采用傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)完成手術(shù)。為防止污染皮膚或筋膜，將闌尾放入標(biāo)本袋后經(jīng)臍孔取出，全層縫合傷口而無需縫合皮下脂肪和皮膚，關(guān)閉切口后于臍部放置一塊紗布團(tuán)蓋上敷料加壓包扎。臍周組患者于臍部下方作一U形切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，可直接置入套管進(jìn)行充氣或插入氣腹針充氣后再將套管置入，傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)完成手術(shù)。闌尾切除后逐層縫合筋膜、皮下脂肪及皮膚，如腹腔內(nèi)膿液較多時可放置引流管進(jìn)行引流。

1.4 觀察指標(biāo)：觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流管放置比例、切口感染及腸粘連發(fā)生率、疼痛指數(shù)、患者對手術(shù)切口外觀及愈合滿意度。疼痛指數(shù)在術(shù)后24h采用評分從0到10的VAS分級，切口外觀及愈合滿意度在出院前1d采用0-10分進(jìn)行評定，分?jǐn)?shù)越高表示越滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。設(shè)定P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間，引流管放置比例及出血量，切口感染、腸粘連發(fā)生率比較：經(jīng)臍組患者的平均手術(shù)時間少于經(jīng)臍周組患者，但兩組患者的平均手術(shù)時間比較差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。兩組患者引流管放置比例及出血量，切口感染、腸粘連發(fā)生率比較，兩組患者差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥比較

2.2 兩組患者手術(shù)疼痛指數(shù)及對切口外觀與愈合滿意度比較：兩組患者手術(shù)疼痛得分比較差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，經(jīng)臍組患者對切口外觀及愈合滿意度明顯高于經(jīng)臍周組(P ＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)疼痛指數(shù)及對切口外觀與愈合滿意度比較

3 討論

自1982年Semmk教授成功進(jìn)行了第一例腹腔鏡闌尾切除術(shù)之后，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于急慢性闌尾炎時的手術(shù)治療，經(jīng)臍周切口(切口位于臍上或臍下)是腹腔鏡最初應(yīng)用于腹部手術(shù)的切口部位［4］。經(jīng)臍周切口是在臍部上方或下方的皮膚上作U形的線性筋膜切口，穿過皮膚、皮下脂肪及筋膜。雖然相比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，經(jīng)臍周切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有明顯的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但是臍周切口在縫合皮膚切口愈合后會在臍周留下明顯的瘢痕。

隨著微創(chuàng)手術(shù)觀念的發(fā)展，外科醫(yī)生在追求手術(shù)創(chuàng)傷小、切口愈合快的基礎(chǔ)上開始為取得更好的美觀效果而努力。經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)是在傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，經(jīng)臍切口是垂直線性地從臍部皮膚切開筋膜，只延伸臍環(huán)的長度，由于只需要切開皮膚和筋膜，所以進(jìn)入腹腔的時間更短，更易于操作，而且從理論上創(chuàng)傷更小，不僅保留了經(jīng)臍周腹腔鏡闌尾切除術(shù)操作簡便的特點(diǎn)，而且具有切口瘢痕更不明顯的優(yōu)點(diǎn)［5］。經(jīng)臍切口時由于整個切口被包含在臍環(huán)內(nèi)，而臍部含有很多皮膚皺褶，切口愈合后形成的折痕包含在皺褶之中，最終形成的瘢痕幾乎是不可見的［6］，因此經(jīng)臍切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)又被稱為無可視瘢痕闌尾切除術(shù)［7］。在本研究中，經(jīng)臍切口組患者對切口外觀及愈合滿意度明顯高于經(jīng)臍周切口組患者(P＜0.05)，說明經(jīng)臍切口闌尾切除術(shù)的術(shù)后美容效果明顯優(yōu)于經(jīng)臍周切口，其美容效果得到了患者的肯定［8］。Lee 等［9，10］比較研究了經(jīng)臍腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾手術(shù)效果，認(rèn)為經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)安全可行，并且具有疤痕小等美容效果。而在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流管放置比例、患者疼痛指數(shù)、切口感染及腸粘連發(fā)生率等方面，經(jīng)臍切口組與經(jīng)臍周切口組的患者并無明顯差異，這表明經(jīng)臍切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)在手術(shù)安全性及可靠性方面不亞于經(jīng)臍周切口，與報(bào)道結(jié)果一致［4］，而國外學(xué)者的研究結(jié)果也證實(shí)經(jīng)臍切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)是安全可行的。

除操作安全、可靠、美容效果明顯以外，經(jīng)臍切口也非常便于操作。首先，臍部是腹壁最薄的部位，臍部皮膚下方幾乎沒有皮下脂肪而緊鄰筋膜，沒有重要的血管和神經(jīng)走行，因此切開臍部皮膚后很容易分離開筋膜而進(jìn)入腹膜腔，入腹路徑短且安全。其次在縫合切口時相對于臍周切口時筋膜、皮下組織及皮膚的層層縫合，經(jīng)臍切口只需要大致的對合，操作簡便快速

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