徐欣 賀坤 溫清

1 病例資料

患者男, 78歲, 因“發(fā)作性胸痛20余年, 憋氣10年,加重伴咳嗽、咳痰、雙下肢水腫1周”收入本院心內(nèi)科治療。20年前患者因激動出現(xiàn)心前區(qū)劇痛伴憋悶, 持續(xù)0.5 h不能緩解, 20年間常因激動誘發(fā), 服用硝酸甘油后能緩解,10年前漸出現(xiàn)輕體力活動憋氣, 當?shù)蒯t(yī)院診斷為心力衰竭,此后心力衰竭反復發(fā)作但未規(guī)律治療, 7 d前患者無明顯誘因出現(xiàn)喘憋, 夜間休息時被迫憋醒, 不能平臥, 伴咳嗽、咳痰、雙下肢水腫。查體示：體溫36.5℃, 呼吸18次/min, BP 105/65mmHg, P 76次/min, 唇暗, 頸靜脈充盈, 雙肺中下野濕啰音, 右肺重, 聽診心音遙遠, 律齊, 雙下肢凹陷浮腫, 左側(cè)下肢溫度偏低, 左足背動脈搏動微弱。胸片示心影擴大, 肺水腫。心臟彩超示左房增大, 室壁運動彌漫性減弱, EF34%。入院診斷缺血性心臟病、心力衰竭、心功能Ⅳ級。入院初始治療藥物見表1。

表1 入院初始治療藥物

2 藥學監(jiān)護內(nèi)容和方法

藥師對用藥效果進行評估：患者入院后經(jīng)過96 h綜合藥物治療, 目前平臥無喘憋、雙肺濕啰音消失、雙下肢水腫緩解、對利尿劑反應降低, 提示心力衰竭的癥狀體征已明顯緩解；四肢皮膚干冷、血壓85/45mmHg、血鈉 120mmol/L,尿常規(guī)示尿比重1.025, 提示為利尿劑引起重度低血容量性低鈉血癥［1］, 同時出現(xiàn)表情淡漠、反應遲鈍、思維不清等臨床表現(xiàn)提示已出現(xiàn)低鈉性腦水腫癥狀。

根據(jù)醫(yī)囑和患者個體情況、用藥風險制訂藥學監(jiān)護計劃：①審核醫(yī)囑, 根據(jù)醫(yī)囑計算患者當日補鈉總量為2.9 g, 補鈉濃度為2.6%, 醫(yī)囑基本合理。②監(jiān)護補鈉的輸液速度, 滴速控制在1 ml/min(1.5mmol/L)靜脈滴注為宜。 ③關(guān)注血鈉、血鉀、腎功能的動態(tài)變化。④觀察低鈉血癥體征變化：精神、飲食、胃腸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)反應。⑤監(jiān)測出入量, 保持體內(nèi)容量平衡。⑥觀察患者心力衰竭體征變化：肺啰音、下肢水腫等。

3 討論

患者入院時屬慢性心力衰竭的急性加重期, 端坐呼吸、雙肺中下野濕啰音, 凹陷性水腫、胸片肺水腫提示患者血管外的液體過度蓄積, 屬容量過重型心力衰竭。此時使用強效利尿劑呋塞米可促使水分流出, 并通過促進前列腺素E2和心房肽的分泌擴張肺血管, 對改善心力衰竭癥狀起到立竿見影的作用［2］。但是患者在連續(xù)大劑量靜脈給予呋塞米4 d后出現(xiàn)低血壓、精神不振、尿量減少、對利尿藥反應差、重度低鈉,提示利尿過度導致血流灌注不足, 電解質(zhì)缺失, 以及由此帶來的潛在的神經(jīng)激素激活, 如不積極糾正會導致心功能進一步惡化。因此, 利尿劑的使用應密切監(jiān)護, 通過患者體征與各項臨床檢查結(jié)果準確判斷血流動力學紊亂的類型和患者的容量狀態(tài), 及時調(diào)整利尿劑的每日給藥方案［2］。

本例藥學監(jiān)護中體會到, 既要注意心力衰竭時低鈉血癥的治療, 更應重視其預防。低血容量性低鈉血癥的早期臨床表現(xiàn)主要包括：低血壓、精神不振、肢體末端發(fā)涼、對利尿藥反應差、腎前氮質(zhì)血癥等, 臨床藥師藥學監(jiān)護過程中應密切觀察, 早期發(fā)現(xiàn), 并給予適當糾正, 輕度低鈉血癥以胃腸道補充鈉鹽為主, 如服用鹽膠囊等, 中重度低鈉血癥需適當補充生理鹽水, 并監(jiān)測補鈉量和補鈉速度。

［1］陳新謙, 金有豫, 湯光.新編藥物學.第17版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2011:790.

［2］黃姣紅, 王林, 楊艷華, 等.低鈉血癥對慢性心力衰竭住院患者預后影響的回顧性分析.中華老年醫(yī)學雜志, 2009, 28(1):51-54.

［3］富路, 葛海龍, 李佳, 等.慢性心力衰竭患者血鈉水平與血漿腎素活性、抗利尿激素、腦利鈉膚的關(guān)系.中華心血管病雜志,2006, 34(9):781-783.