羅選榮* 陸顯禎 蘇 松 袁 川 楊云川

（云南省文山州人民醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 文山 663000）

棘突椎板復(fù)合體原位回植椎管成形術(shù)在椎管腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用

羅選榮* 陸顯禎 蘇 松 袁 川 楊云川

（云南省文山州人民醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 文山 663000）

目的 探討棘突椎板復(fù)合體原位回植椎管成形術(shù)在椎管腫瘤術(shù)中的意義。方法 分析總結(jié)2010年1月至2013年6月間共18例椎管內(nèi)腫瘤患者術(shù)中采用銑刀卸下椎板，處理完椎管內(nèi)腫瘤后再將棘突椎板復(fù)合體原位回植，予鈦條鈦釘固定，恢復(fù)椎管正常解剖結(jié)構(gòu)。結(jié)果 所有病例未出現(xiàn)因銑刀卸下椎板，棘突椎板復(fù)合體原位回植固定而導(dǎo)致硬脊膜破損、脊髓和脊神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。隨訪(fǎng)3～18個(gè)月，未見(jiàn)回植組織移位、塌陷、畸形愈合及椎管狹窄癥。結(jié)論 椎管內(nèi)腫瘤術(shù)中棘突椎板復(fù)合體原位回植椎管成形，鈦條鈦釘固定的方法簡(jiǎn)便、實(shí)用，有利于恢復(fù)脊柱的正常解剖結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性。

椎管腫瘤；棘突椎板復(fù)合體；原位回植；椎管成形

以往傳統(tǒng)椎管腫瘤手術(shù)常規(guī)行后路棘突及椎板切除，很大程度上 破壞了脊柱的正常解剖結(jié)構(gòu)而影響穩(wěn)定性。2010年1月至2013年6月作者采用銑刀卸下椎板，處理完椎管內(nèi)病變后再將棘突椎板復(fù)合體原位回植，鈦條鈦釘固定，恢復(fù)椎管的本身解剖結(jié)構(gòu)，重建脊柱后部穩(wěn)定性，取得了良好效果。

圖1 術(shù)前MRI

圖2 術(shù)后MRI

圖3 銑刀卸下椎板

圖4 卸下之椎板

圖5 暴露椎管切除腫瘤

圖6 術(shù)畢棘突椎板復(fù)合體原位回植鈦條鈦釘固定

1 資料與方法

1.1 一般資料

椎管內(nèi)腫瘤患者18例，男6例，女12例；平均年齡42（20～62）歲。臨床癥狀表現(xiàn)為神經(jīng)根痛8例，感覺(jué)障礙6例，運(yùn)動(dòng)障礙4例。本組病理結(jié)果證實(shí)神經(jīng)鞘瘤8例，脊膜瘤8例，髓內(nèi)室管膜瘤2例。其中腫瘤在頸段水平4例，胸段水平8例，腰段水平6例。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用全麻插管、俯臥位，以病變節(jié)段為中心，以術(shù)前定位照片為準(zhǔn)，取后正中皮膚切口，常規(guī)顯露病變部位相鄰的上、下各一節(jié)段兩側(cè)的椎板。以銑刀（摘除保護(hù)套）銑開(kāi)一側(cè)的椎板，銑開(kāi)的部位沿關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)2～3 mm，同時(shí)助手持續(xù)沖水，保持術(shù)野清晰。同法磨開(kāi)另外一側(cè)椎板，切開(kāi)上下兩極相連的棘間韌帶及黃韌帶，用神經(jīng)剝離子剝開(kāi)硬膜外脂肪及可能存在的粘連帶，游離后取下棘突椎板復(fù)合體以備回植。完成椎管內(nèi)手術(shù)后行椎管重建。重建時(shí)先將預(yù)先消毒的鈦網(wǎng)剪成2～3孔的小鈦條，鈦條的形狀按椎板的弧度予以適當(dāng)塑形。先將鈦條一端用微型自攻鈦釘固定于游離的棘突椎板復(fù)合體兩側(cè)，然后將棘突椎板復(fù)合體放回原位，用鈦釘固定鈦條另一端于椎板側(cè)塊部位。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給一周左右抗生素，給2～3 d激素類(lèi)藥物及適當(dāng)利尿脫水消腫，可給營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及改善微循環(huán)的藥物。早期嚴(yán)格軸位翻身，3周內(nèi)韌帶未愈合前，應(yīng)盡量限制活動(dòng)，臥床予以功能鍛煉，3～4周后可在外固定支架保護(hù)下適當(dāng)活動(dòng)；腰椎的手術(shù)或切開(kāi)節(jié)段在3個(gè)以上的患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。3～4個(gè)月復(fù)查影像椎板骨性愈合后，恢復(fù)正?；顒?dòng)。

2 結(jié) 果

18例患者均未出現(xiàn)因銑刀卸下椎板棘突椎板復(fù)合體，鈦條鈦釘固定所致的硬脊膜破損、脊髓和脊神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。平均隨訪(fǎng)11（3～18）個(gè)月，18例術(shù)后均行DR、MRI及CT檢查，見(jiàn)棘突椎板復(fù)合體回植后達(dá)到解剖復(fù)位，未見(jiàn)回植物移位、塌陷，未見(jiàn)脊柱畸形及繼發(fā)性椎管狹窄等并發(fā)癥。見(jiàn)圖1～圖6。

3 討 論

3.1 棘突椎板原位回植椎管成形的理論基礎(chǔ)

較廣泛的椎板截除術(shù)后可能產(chǎn)生“鵝頸”，“駝背”等脊柱畸形，特別是在兒童或年輕患者，可在術(shù)后幾年甚至數(shù)月后發(fā)生，如畸形不斷加重勢(shì)必壓迫脊髓出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，因此術(shù)中脊柱的融合、固定是必要的[1]。傳統(tǒng)的椎板切除術(shù)能夠充分地顯露椎管內(nèi)的結(jié)構(gòu)和病變，有利于徹底處理病變，但同時(shí)也破壞了脊柱的后部結(jié)構(gòu)。椎板間開(kāi)窗及部分椎板切除等方法能減少對(duì)脊柱后部結(jié)構(gòu)的破壞，但暴露范圍有限，應(yīng)用范圍局限于某些偏側(cè)生長(zhǎng)髓外腫瘤，對(duì)于位于椎管中央型腫瘤或脊髓腹側(cè)和髓內(nèi)腫瘤根本就無(wú)法充分顯露，影響了手術(shù)療效[2]。理想的椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)是既要充分顯露椎管，最大限度地減少對(duì)脊髓的牽拉等副損傷，又要保證脊柱的穩(wěn)定性。棘突椎板原位回植椎管成形術(shù)可以二者兼顧，既做到了術(shù)中充分顯露，最大限度地減少對(duì)脊髓的牽拉等副損傷，術(shù)后又能維持脊柱的完整性與穩(wěn)定性，防止椎管內(nèi)外組織的粘連，同時(shí)也為某些可能需要再次手術(shù)的患者保留比較清晰的解剖層次結(jié)構(gòu)[3]，本組即有1例神經(jīng)鞘瘤手術(shù)后復(fù)發(fā)而再次手術(shù)，二次手術(shù)時(shí)椎管內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)依然清晰明了。但如為轉(zhuǎn)移性或硬脊膜外惡性腫瘤多無(wú)包膜，常侵入臨近硬脊膜、椎骨、椎旁肌肉中，有的環(huán)繞硬脊膜向椎管腹側(cè)生長(zhǎng)，腫瘤血供較豐富，術(shù)中出血較多，故術(shù)中很難做到腫瘤全切。此時(shí)不宜行棘突椎板復(fù)位，應(yīng)棄椎板減壓，以緩解腫瘤對(duì)脊髓的壓迫[1]。

3.2 應(yīng)用銑刀行椎板截骨的優(yōu)勢(shì)

這一手術(shù)方法在國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院得到開(kāi)展并取得良好效果，不過(guò)目前所報(bào)道的手術(shù)方式有采用骨刀截骨、微型磨鉆截骨等多種方法[4]。骨刀斷骨骨量丟失少，優(yōu)于咬骨鉗截骨，但截骨速度較慢，且使用不當(dāng)容易損傷脊髓[5]。我科應(yīng)用銑刀截骨不但可以安全、快速地卸下棘突椎板復(fù)合體，而且與骨刀截骨相比能減少出血，這是因?yàn)殂姷兜母咚傩D(zhuǎn)及局部高溫有顯著的止血作用。在銑刀截骨時(shí)應(yīng)置于兩側(cè)上下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)約2～3 mm，這樣可防止損傷關(guān)節(jié)突，在接近椎板的內(nèi)層時(shí)，銑刀轉(zhuǎn)速不宜太快，深度必須小心把握，以免造成硬脊膜、脊神經(jīng)根、脊髓損傷。在取下棘突-椎板復(fù)合體時(shí)，要小心分離硬膜，以免因粘連而造成硬膜撕裂[6]。本組18例病例無(wú)1例出現(xiàn)因銑刀截骨所致的硬脊膜破損、脊神經(jīng)根和脊髓損傷等并發(fā)癥，證明這一術(shù)式是安全、可靠的。

3.3 采用鈦條、鈦釘行棘突椎板回植的優(yōu)勢(shì)

棘突椎板回植的目的就是重建椎管的解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)脊椎的完整性和穩(wěn)定性，再植時(shí)要避免回植物陷入椎管內(nèi)，因此如何選擇一種合適的固定材料至關(guān)重要。常用的固定材料有粗絲線(xiàn)、鋼絲等材料[7]。采用粗絲線(xiàn)固定兩側(cè)的椎板，這一經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的方法也能取得一定的治療效果，但粗絲線(xiàn)固定很難滿(mǎn)足脊柱對(duì)應(yīng)力的剛性要求。鋼絲雖然固定效果好，但其順應(yīng)性和可塑性不好，難以達(dá)到比較理想的解剖復(fù)位，如回植的組織脫落到椎管內(nèi)，將引起嚴(yán)重的后果。同時(shí)使用鋼絲限制了日后患者行核磁共振等檢查手段的應(yīng)用。后來(lái)筆者等采用鈦條、鈦釘固定棘突椎板復(fù)合體收到了很好的效果。本組所用的鈦條均為顱骨修補(bǔ)術(shù)后的邊角料予高溫消毒，在一定程度上節(jié)約患者的醫(yī)療費(fèi)用，該固定方法操作簡(jiǎn)便、效果可靠，而且術(shù)后核磁共振等輔助檢查手段不受影響。本組18例患者行DR、MRI及CT檢查，未見(jiàn)繼發(fā)性椎管狹窄及脊髓受壓等并發(fā)癥。雖然應(yīng)用鈦條鈦釘固定的方法使椎管后部骨性結(jié)構(gòu)得到了堅(jiān)強(qiáng)固定，但圍手術(shù)期間，在脊柱受到應(yīng)力狀態(tài)下仍無(wú)法保證置入材料不發(fā)生松動(dòng)、移位，因此，有學(xué)者建議術(shù)后3周內(nèi)韌帶未愈合前，應(yīng)盡量限制活動(dòng)，特別應(yīng)禁止軸向扭轉(zhuǎn)；3～4周后可在外固定支架保護(hù)下適當(dāng)活動(dòng)；腰椎的手術(shù)或切開(kāi)節(jié)段在3個(gè)以上的患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。3～4個(gè)月復(fù)查影像椎板骨性愈合后，恢復(fù)正常?；顒?dòng)，對(duì)比以往傳統(tǒng)行棘突椎板切除，明顯縮短了康復(fù)治療的周期[8]。因此，銑刀截骨、鈦條鈦釘固定重建椎管骨性結(jié)構(gòu)的方法簡(jiǎn)便、可靠，可實(shí)現(xiàn)理想的解剖復(fù)位，避免椎板切除后相關(guān)并發(fā)癥，值得推廣應(yīng)用。

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Application of Spinous Process and Vertebral Plate Complex in Situ Replantation Laminoplasty in Spinal Tumor in
Surgical Operation

LUO Xuan-rong, LU Xian-zhen, SU Song, YUAN Chuan, YANG Yun-chuan
(Department of Neurosurgery, Wenshan People's Hospital, Wenshan 663000, China)

Objective To investigate the spinous process and vertebral plate complex in situ replantation laminoplasty in intraspinal tumor clinical significance. Methods From January to 2013 of 2010 are analyzed in June a total of 18patients with intraspinal tumor treated by cutter removed lamina, after treatment of intraspinal tumors after thespinous process and vertebral plate complex in situ replantation with titanium, titanium screw fixation, restore thenormal anatomic structure of spinal canal. Results All patients does not appear due to milling cutter removed lamina,spinous process and vertebral plate complex in situ replantation fixed and lead to breakage, epidural spinal cord and spinal nerve root injury and other complications. Patients were followed up for 3 ～ 18 months, no implant tissue displacement, collapse, malunion and spinal stenosis. Conclusions Intraspinal tumors spinous process and vertebral plate complex in situ replantation laminoplasty, titanium titanium screw fixation method is simple, practical, is conducive to the normal anatomical structure and restoration of spinal stability.

Intraspinal tumor; Spinous process and vertebral plate complex; Replantation; Vertebral lumen forming

R738.1

：B

：1671-8194（2014）05-0036-03

*通訊作者：E-mail:wszrmyylxr@163.com