韓東

摘要：目的：探討內(nèi)鏡下鈥激光碎石處理膽總管下段嵌頓性結(jié)石的方法、療效及技術(shù)要點(diǎn)。方法：對2011年1月至2013年12月我院收治的30例膽總管下段嵌頓性結(jié)石進(jìn)行了回顧性分析。結(jié)果：本組30例均經(jīng)鈥激光碎石成功將結(jié)石取出，恢復(fù)順利，無膽道損傷、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：鈥激光碎石治療膽總管下段嵌頓性結(jié)石是一種安全、有效的方法。

關(guān)鍵詞：膽總管結(jié)石；嵌頓；鈥激光； 碎石術(shù)

【中圖分類號】R657.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)05-0254-01

膽總管結(jié)石是引起膽道梗阻最常見的原因，結(jié)石在壺腹部嵌頓可造成膽道完全梗阻，誘發(fā)急性梗阻化膿性膽管炎、急性胰腺炎，病情危急。由于結(jié)石嵌頓于膽總管下段，單純膽道鏡下網(wǎng)囊取石難于成功，傳統(tǒng)取石方法費(fèi)時費(fèi)力，損傷膽道的可能性較碎石大。2011年1月-2013年12月我院共收治膽總管下段嵌頓性結(jié)石30例，均經(jīng)術(shù)中內(nèi)鏡下鈥激光碎石取石成功。無一例出現(xiàn)膽道損傷、出血等并發(fā)癥，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組20例，男18例，女12例，年齡39-75歲，平均年齡53歲。臨床表現(xiàn)：黃疸25例，發(fā)熱、畏寒19例，30例均有腹痛。全組均行B超、CT檢查，22例顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張,8膽總管擴(kuò)張。18例報告肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石，6例膽總管結(jié)石，6例提示膽總管下段結(jié)石，8例合并有膽囊結(jié)石。5例發(fā)現(xiàn)胰腺腫大，胰周有滲出。9例并發(fā)急性梗阻化膿性膽管炎，行急診手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備及器械：膽道鏡OlympusCHF TYPE P60；Wolf硬質(zhì)輸尿管鏡；鈥激光 科瑞達(dá)HANS-H65，最大功率65W，波長2.1um，脈沖寬度300us-600us，光導(dǎo)纖維直徑400um；套石囊。

1.2.2 手術(shù)方法：氣管插管全麻下，選擇恰當(dāng)?shù)那锌谶M(jìn)腹，有膽囊結(jié)石者先行膽囊切除，然后四邊法切開膽總管，取出膽總管中上段及肝內(nèi)膽管之結(jié)石，再行嵌頓結(jié)石碎石處理。從膽總管切口置入膽道鏡定位下段嵌頓結(jié)石，從操作孔插入光導(dǎo)纖維，光纖頭露出鏡頭1cm以上，光纖對準(zhǔn)結(jié)石中心發(fā)射激光，功率10W，脈沖能量1.5J，脈沖率20-30Hz，根據(jù)術(shù)中情況，調(diào)整參數(shù)。將結(jié)石擊碎，再用套石囊取出碎石，小于3mm的碎石將其沖入十二指腸。其中4例進(jìn)入下段的彎曲度較大，定位后光纖不能經(jīng)過彎曲的前端進(jìn)入膽道，改用硬質(zhì)輸尿管鏡，抵達(dá)結(jié)石部位，將其粉碎、取出。部分結(jié)石用輸尿管鏡直接推入十二指腸。

2 結(jié)果

本組30例，21例經(jīng)膽道鏡鈥激光碎石，9例經(jīng)輸尿管鏡碎石，均獲成功，解除膽道梗阻。碎石時間3-8分鐘，明顯較傳統(tǒng)取石時間短；術(shù)中無膽總管遠(yuǎn)端損傷、無膽漏、出血等并發(fā)癥。術(shù)后恢復(fù)順利，腹痛、畏寒發(fā)熱在48小時內(nèi)均獲緩解；切口脂肪液化3例，肺部感染3例，經(jīng)治療后痊愈。

3 討論

膽總管壺腹部結(jié)石嵌頓致膽道梗阻可引起急性梗阻化膿性膽管炎、急性胰腺炎。處理的方法有多種，如EST、碎石、激光、外科手術(shù)等[1]。EST在結(jié)石嵌頓時很難成功，術(shù)中切開乳頭常引發(fā)出血[2]。目前外科手術(shù)仍是主要的治療手段[3]。由于結(jié)石嵌頓，手術(shù)取石有一定的難度，手術(shù)過程中亦有可能損傷膽總管遠(yuǎn)端；十二指腸切開、乳頭切開易發(fā)生十二指腸漏、出血等并發(fā)癥。我院引進(jìn)鈥激光后，筆者將其應(yīng)用于膽道結(jié)石的治療，特別在膽總管下段嵌頓性結(jié)石的應(yīng)用取得了良好的效果。明顯縮短了手術(shù)時間，術(shù)后癥狀緩解時間也明顯縮短。

目前臨床上常采用的碎石方法有超聲碎石、液電碎石、等離子碎石、機(jī)械碎石等。上述碎石方法在臨床上的使用都有其局限性[4]。鈥激光碎石為膽道結(jié)石的治療提供了一種新的選擇。鈥激光碎石機(jī)是一種脈沖式發(fā)生器，其工作媒介是包含在釔鋁石榴石晶體中的鈥，波長2.1um，能通過軟光導(dǎo)纖維傳輸。鈥激光產(chǎn)生的能量使光纖和結(jié)石之間的水汽化，產(chǎn)出微小的氣泡將能量傳至結(jié)石，可以粉碎各種成分的結(jié)石[5-7]。鈥激光碎石有以下特點(diǎn)：①穿透深度淺，碎石過程無電流產(chǎn)生釋放熱量極少。組織穿透度＜0.5mm，確保在碎石過程中不發(fā)生空腔臟器穿孔。②鈥激光為高能脈沖固體激光，發(fā)射時間為0.25ms，遠(yuǎn)小于組織的熱傳導(dǎo)時間，其組織穿透深度＜0.5mm[8]。在如此短的瞬間激光峰值功率高達(dá)10KW，足以粉碎各種成分的結(jié)石。③軟光纖傳輸可通過內(nèi)窺鏡操作通道直抵結(jié)石部位，直視下完成碎石。④具有切割、汽化及電凝等功能?；谶@些特點(diǎn)將其用于膽道結(jié)石的治療成為可能，軟光纖通過內(nèi)鏡操作腔道抵達(dá)結(jié)石，完成直視下碎石。本組30例均經(jīng)鈥激光碎石成功，取出結(jié)石，解除梗阻，無膽道出血、膽漏等發(fā)生。為了提高內(nèi)鏡下鈥激光碎石的成功率，避免發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①膽管結(jié)石多為混合性結(jié)石，硬度小、易碎，激光器輸出功率應(yīng)≤10W。根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整功率、脈沖量和脈沖率。②光纖頭應(yīng)接觸結(jié)石，置入結(jié)石中央最佳，不要將光纖頭置于結(jié)石裂縫或結(jié)石與膽管壁之間，以免損傷膽管壁。③碎石過程中應(yīng)保持術(shù)野清晰，如出現(xiàn)術(shù)野不清則停止碎石，不要盲目擊打。④光纖頭超出鏡頭前端1cm以上，以免損壞鏡頭。

硬質(zhì)膽道鏡（我們用輸尿管鏡代替）的使用：由于軟光纖仍然有較大的脆性，當(dāng)軟鏡前端彎曲角度大于80°時，光纖置入則有困難，勉強(qiáng)置入則有可能折斷。這時我們采用硬質(zhì)輸尿管鏡，通過膽總管切口進(jìn)入膽總管下段使其曲度變直，到達(dá)結(jié)石部位，直視下碎石。應(yīng)用輸尿管鏡行膽總管下段嵌頓性結(jié)石碎石有以下優(yōu)點(diǎn)：擊碎部分結(jié)石后，可利用硬鏡的力量直接將結(jié)石推入十二指腸，縮短碎石時間；硬鏡無彎曲光纖進(jìn)出更容易，無光纖折斷的風(fēng)險。但在使用輸尿管鏡，進(jìn)入膽總管下段彎曲部時，要認(rèn)清方向，緩慢進(jìn)入，不辨方向、盲目進(jìn)鏡，則可能損傷膽管甚至膽管穿孔。

參考文獻(xiàn)

[1] 馮子壇,宋巧云,劉潔東等.內(nèi)鏡下機(jī)械碎石術(shù)治療膽總管結(jié)石102例[J].世界華人消化雜志.2000，8（12）：1440-1441.

[2] 郭英輝，張嘯，張筱風(fēng)等.膽總管結(jié)石壺腹部嵌頓的急診內(nèi)鏡治療[J].中華普通外科雜志。2005，20（6）：391-392.

[3] 吳金術(shù)，成偉，田秉璋等.106例總膽管壺腹部結(jié)石嵌頓外科手術(shù)處理經(jīng)驗(yàn).中美國際肝膽胰外科學(xué)術(shù)論壇.湖南 長沙 2008，11：199-200.

[4] 張景明，馮秋實(shí).纖維膽道鏡治療膽管殘余結(jié)石的臨床應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志，2001,7（6）：59-60.

[5] Matsuoka k, Iida S, Nakanami M, et al. Holmium: yttriumaluminum gamet laser for endoscopic lithotripsy[J]. Urology, 1995,45: 947-952.

[6] Razvi HA, Denstedt JD, Chun SS, et al. Intracorporeal lithotripsy with the holmium: YAG laser[J]. J Urol, 1996,156(3):912-914.