薛鳳玲

摘要：目的：探討血漿置換技術(shù)在有機磷農(nóng)藥中毒搶救中的臨床應(yīng)用效果及護理。方法：分析2012年2月～2014年2月我院急診科收治的行血漿置換技術(shù)的有機磷農(nóng)藥中毒患者30例，記錄觀察本組患者治療期間搶救成功率、有無并發(fā)癥、預(yù)后等。結(jié)果：30例患者行血漿置換技術(shù)進行治療后，效果滿意，并發(fā)癥少，預(yù)后較好。結(jié)論：血漿置換技術(shù)在臨床應(yīng)用中能有效提高有機磷農(nóng)藥中毒患者搶救成功率，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后，值得推廣。

關(guān)鍵詞：血漿置換；有機磷農(nóng)藥中毒；臨床應(yīng)用；護理

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)05-0204-02

有機磷農(nóng)藥中毒發(fā)病急、病情變化快、死亡率高，必須及時進行搶救[1]。如不迅速及時準確的進行搶救，及時給予相應(yīng)的護理，可因各種嚴重的并發(fā)癥而死亡[2]?？焖佟氐椎厍宄疚锸菗尵鹊闹饕瓌t和關(guān)鍵。傳統(tǒng)清除毒物的方法包括洗胃、導(dǎo)瀉、催吐等，僅對輕、中度中毒有效，而對重度中毒療效欠佳。本院自2012年以來采用血漿置換 (plasma exchange，PE)的方法用于急性重度有機磷農(nóng)藥中毒患者的搶救，收到良好的效果，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年2月～2014年2月我院急診科收治的急性重度有機磷農(nóng)藥中毒患者為研究對象，納入標準：①符合中華人民共和國衛(wèi)生部1987

年5月25日發(fā)布"職業(yè)性急性有機磷農(nóng)藥中毒診斷及分級標準"[3]。②全部符合急性重度中毒。所有中毒患者的血膽堿酯酶活力均低于3000 IU ( 采用化學(xué)速率法，其正常參考范圍 4300～13000 IU)。③患者家屬知情同意。入組患者30例，男11例、女19例，年齡16～75歲（38.14±7.11)歲。均為口服中毒，其中甲胺磷中毒16例、氧化樂果中毒9例、敵百蟲中毒3例、敵敵畏中毒2例；服有機磷農(nóng)藥量最多為100ml，最少為20 ml，平均為（55.61±6.77）ml；所有患者均昏迷，其中淺昏迷9例、深昏迷21例；有18例患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭，給予經(jīng)口氣管插管或氣管切開插管行機械通氣。

1.2 方法

1.2.1 患者入院后均給予10000～30000ml清水洗胃，減少毒物的吸收。靜脈使用膽堿酯酶復(fù)能劑解磷定或氯磷定及阿托品，盡快達到并維持阿托品化。

1.2.2 患者經(jīng)上述常規(guī)處理后，于床邊經(jīng)右頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺置入單針雙腔靜脈導(dǎo)管建立血液體外循環(huán)通路，行血漿置換。使用三臺血泵分別用于驅(qū)動血液體外循環(huán)、輸入置換液、排出廢血漿。低分子肝素鈣抗凝。血流量80～150ml/min。置換液輸入流量及廢血漿排出流量為30～50ml/min。置換液組成: 新鮮冰凍血漿，人血白蛋白，林格氏液，和/或全血。每次置換量為1個血漿容量。

1.3 結(jié)果：30例患者共行血漿置換治療62次，治愈26例，死亡4例，搶救成功率為86.7%。存活病例中有19例在1次血漿置換治療后意識轉(zhuǎn)清；另7例在2 次血漿置換治療后意識轉(zhuǎn)清。死亡4例中有2 例在血漿置換治療1次后因經(jīng)濟原因放棄治療，患者離院后死亡；另2例系高齡患者，服毒量大，并伴有較嚴重的慢性阻塞性肺病，經(jīng)血漿置換治療2次后患者仍因心肺功能衰竭而死亡。副反應(yīng): 血漿置換治療62次，共發(fā)生副反應(yīng)9次，發(fā)生率14.52%，其中機械性溶血4次、皮疹5次，經(jīng)對癥處理后癥狀改善，未影響正常治療。

２ 護理

2.1 做好治療前的準備工作：詳細了解患者既往的疾病史、過敏史和輸血史，尤其要了解患者有無對異體蛋白、異種蛋白的過敏史。嚴格按常規(guī)做好輸血前的準備。本科采用地塞米松作為預(yù)防血漿過敏用藥，在每置換1000ml左右血漿前，靜脈注射地塞米松5mg。在血漿置換過程中，如患者出現(xiàn)皮疹等變態(tài)反應(yīng)癥狀時，再追加地塞米松5～10mg,和/ 或靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10～20ml。因異丙嗪對機體有抑制呼吸中樞的作用,故一般不用。

2.2 建立和保護血管通路： 在為患者建立體外血液循環(huán)通路和進行血漿置換治療時，要嚴格無菌操作，盡力正確無誤進行深靜脈穿刺，穿刺部位經(jīng)觀察無滲血后用透明薄膜覆蓋以防感染。治療過程中保持雙腔導(dǎo)管及血路管通暢、密閉。及時給予肝素抗凝，防止血路凝血。同時密切觀察患者深靜脈穿刺部位是否存在出血、滲血及血腫等情況。血管通路的通暢與否，是決定血漿置換治療是否順利的關(guān)鍵。血管通路不暢可導(dǎo)致血漿置換治療中靜脈壓升高，產(chǎn)生機械性溶血。為防止凝血，在進行血漿置換治療時，可采用小劑量低分子量肝素抗凝。

2.3 治療參數(shù)監(jiān)測：密切觀察血泵運轉(zhuǎn)情況以及置換液和廢血漿的進出量。血漿置換治療時不需要太高的血流量，一般根據(jù)治療時患者的血壓情況，將血流量設(shè)定在100～150ml/min，平均為120ml/min。置換液和廢血漿的進出流量設(shè)定為30～50ml/min，平均為40ml/min。置換液進量和廢血漿排出流量保持相等，同時根據(jù)患者中心靜脈壓監(jiān)測情況進行適當(dāng)調(diào)整。

2.4 解毒藥的應(yīng)用與觀察：有機磷農(nóng)藥中毒患者在搶救中必須反復(fù)使用膽堿酯酶復(fù)能劑解磷定或氯磷定，需要持續(xù)應(yīng)用一定劑量的阿托品以維持患者"阿托品化"。血漿置換治療過程中，在排棄廢血漿清除毒物的同時，對上述解毒藥物也有同步清除作用，可導(dǎo)致阿托品劑量不足。本組觀察發(fā)現(xiàn),在進行血漿置換治療時，患者大多有心率減慢的反應(yīng)，因此要根據(jù)患者的心率變化適當(dāng)加大阿托品的用藥劑量和輸注速度，當(dāng)患者心率低于80次/min時，阿托品在原劑量的基礎(chǔ)上增加10%～20%，以使患者心率維持在80～100次/min，保持"阿托品化"，同時在血漿置換前后各使用一劑膽堿酯酶復(fù)能劑。

2.5 生命體征監(jiān)護：對中毒患者進行血液凈化治療期間，應(yīng)密切觀察患者的生命體征變化。本組30例意識全部不清，其中需氣管插管行機械通氣者18例，病情危重，生命體征不穩(wěn)定。在血漿置換治療開始后半小時內(nèi)，大部分患者有血壓和中心靜脈壓下降的表現(xiàn)，原因可能與中毒后心血管循環(huán)反應(yīng)性減退及血液體外循環(huán)、有效血容量短暫不足有關(guān)，此時，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，適當(dāng)調(diào)整置換液輸入速度和/或適當(dāng)輸注生理鹽水、林格氏液或低分子右旋糖酐，以使患者的中心靜脈壓和血壓維持在正常范圍。

2.6 副作用的觀察與處理：觀察內(nèi)容: 患者意識、瞳孔、血壓、心率、呼吸及肺部體征等變化；中心靜脈壓和出入液量的平衡；治療參數(shù)監(jiān)測(血流量、靜脈壓、置換液流量、廢血漿濾出流量等)；有無出血、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、抽搐、皮疹、過敏等副反應(yīng)。

３ 討論

血漿置換是將患者的血液抽出, 將血漿和細胞成分分離，棄去血漿，把細胞成分以及所需補充的白蛋白、血漿及平衡液等回輸體內(nèi)，以達到清除體內(nèi)致病介質(zhì)的目的[4]。隨著治療技術(shù)的不斷完善，目前已在包括神經(jīng)系統(tǒng)疾、血液系統(tǒng)疾病、肝臟疾病、代謝性疾病、結(jié)締組織疾病、藥物中毒及急性感染性疾病等200 多種疾病中應(yīng)用血漿置換治療[5]。在中毒急救中，血漿置換作為一種新的血液凈化方法，臨床應(yīng)用逐漸增多，絕大部分藥物和/或毒物均可經(jīng)血漿置換途徑得以清除。本組病例均為有機磷農(nóng)藥中毒。實踐證明, 血漿置換搶救有機磷中毒具有快速、有效、安全等特點，而嚴密的床邊觀察、細心的護理是治療得以順利開展的重要因素。

總之， 通過臨床實踐，筆者認為血漿置換治療和搶救急性有機磷農(nóng)藥中毒是一項確實行之有效、安全方便的治療新方法, 值得臨床推廣。而在臨床應(yīng)用中，嚴密、精心的護理則是決定治療成敗的關(guān)鍵因素之一。

參考文獻

[1] 鮑士萍，楊曉凌.淺談急診中有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，08(25):85-86．

[2] 王芬，肖素紅，劉沛，等.急性有機磷農(nóng)藥中毒急診救治與護理[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(14):46-47．

[3] 貝政平.3200個內(nèi)科疾病診斷標準[M].北京: 科學(xué)出版社，1998.1072-1073.

[4] 何長民，張訓(xùn).腎臟替代治療學(xué)[M].上海: 上?？茖W(xué)技術(shù)文獻出版社，1999 .199.

[5] 呂春燕，金烈.血漿置換在非腎臟疾病中的護理[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2001，10(2):66.