陳莉 徐惠麗

關(guān)鍵詞：喉癌； 放療；下頜骨髓炎；護理

【中圖分類號】R473.73 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)05-0188-01

下頜骨髓炎因頜骨受感染而引起的一種疾病，累及范圍常包括骨膜、骨皮質(zhì)以及骨髓組織，常見的有化膿性頜骨骨髓炎。頜骨骨髓炎可分為化膿性、特異性、放射性等幾種 [1] 。下頜骨骨髓炎，常表現(xiàn)為局部皮膚及牙齦等腫脹、破潰、感染；咽痛、吞咽不暢等，因咀嚼肌受侵常出現(xiàn)不同程度的張口受限，甚者因局部感染加重而出現(xiàn)嚴重的全身感染，進食受限導致營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)等。我科于2014年2月8日收治1例喉癌術(shù)后放療后的患者。放療一療程后出現(xiàn)下頜骨骨髓炎，經(jīng)治療和精心護理，1個后月下頜腫脹破潰面積減小，減輕患者痛苦提高生活質(zhì)量延長生命?，F(xiàn)將護理體會報告如下：

1 一般資料

臨床資料患者男性，65歲，于2013.1.15在局麻下行氣管切開術(shù)，并于2013.1.17在全麻下行喉鏡下喉病損切除術(shù)，術(shù)后病檢示：（喉）鱗狀細胞癌。術(shù)后恢復可，于2013.3.6-2013.4.29行喉部局部放療一療程。（70Gy）放療后感咽痛、吞咽不暢，下頜腫脹破潰疼痛，張口受限，進行性癥狀加重，進食困難，僅進少量流質(zhì)飲食，全身乏力。于2014.2.8入我科。入院時患者一般情況較差，咽痛、吞咽不暢，張口受限，雙下頜及頸部皮膚腫脹破潰，滲出明顯，有綠色臭味液體流出，部分滲出液體滴入氣管套管周圍，有滲出液集聚過多結(jié)痂增厚脫落而堵塞氣管內(nèi)套管導致患者窒息的高度風險。入院后行全身及局部抗感染、營養(yǎng)支持等治療及創(chuàng)面清洗換藥、口腔護理等精心、細致、耐心的護理，1個后月下頜紅腫破潰面積減小，患者痛苦減輕，生活質(zhì)量得到提高并延長了生存期限。

2 護理

2.1 雙下頜紅腫破潰瘺口的護理:患者放療后確診下頜骨髓炎,雙下頜紅腫破潰，膿性分泌物量較多，異味重；外加咳痰時，氣管套管內(nèi)的痰液噴出，致使分泌物潮濕、污染患者衣物及床單被套，增加換藥次數(shù)，加大護理難度。另外滲出液集聚過多結(jié)痂易堵塞氣管內(nèi)套管，導致患者窒息而危險生命。使用普通的下頜頸部換藥，因換藥次數(shù)多，每天換藥3-5次，大大增加護士工作量和患者經(jīng)濟壓力，而且敷貼粘性較強易刺激頸部皮膚導致皮膚受損。因此改進護理方法，敷料換藥時用雙氧水，0.5℅活力碘和0.9%氯化鈉注射液清洗傷口，擠出滲出液；使用一次性口罩內(nèi)放置3～4塊無菌紗布托起下頜，口罩帶固定在雙耳，松緊度適宜每日換藥1次，每2小時觀察雙耳的血運情況，防止耳廓皮膚受壓影響血液循環(huán)，一次性口罩為防水材質(zhì)可以保持瘺口清潔、及下頜敷料清潔干燥；加強對患者的巡視，及時清除患者口腔內(nèi)分泌物。在此護理后，第14天后患者下頜紅腫明顯消退，瘺口分泌物減少，面積縮小，繼續(xù)換藥至紅腫消退，瘺口愈合。

2.2 飲食的護理:患者吞咽困難，不能進食，機體營養(yǎng)不良，體力體重明顯下降。給予鼻飼飲食 [2],一方面改善患者營養(yǎng)狀況，另一方面也減少因進食引起嗆咳、窒息的危險。足夠的營養(yǎng)支持對患者的傷口愈合、組織修復都非常重要。鼻飼要給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化流質(zhì)飲食。如魚湯、新鮮的蔬菜汁、水果汁等經(jīng)胃管注入，鼻飼盡量取半坐臥位，每次100～200毫升，少量多餐，班班交班并登記，避免胃內(nèi)容物過多而引起返流。每次鼻飼前后注入少量的溫開水，保持管道的通暢，妥善固定胃管以免脫出。同時加強口腔護理，每日2～3次用雙氧水和0.9%氯化鈉注射液漱口，清除口腔病灶，拔除殘牙，預防口腔感染。

2.3 加強氣道濕化:保持氣管濕潤，防止痰液粘稠，經(jīng)氣管內(nèi)滴入0.9％氯化鈉20ml＋氨溴索30mg,2ml∕次，1次∕2h；以達到預防呼吸道感染，稀釋痰液，促進排痰的目的。

2.4 加強吸痰的護理:患者咳嗽無力或痰液粘稠不易咳出，此時應給予吸痰。吸痰時密切觀察病情變化如有心率、血壓、血氧飽和度明顯改變均要立即停止吸痰，嚴密監(jiān)測病情及生命體征。吸痰時吸力不宜過大，抽吸時動作要輕柔，不可反復提抽，避免損傷氣管壁粘膜，吸痰操作中嚴格按無菌操作進行，一次性吸痰管需每次更換。遵循先氣道后口腔的原則。

2.5 氣管套管護理:喉癌術(shù)后氣管直接開放于下咽，所形成的氣管，咽吻合口缺乏，易發(fā)生肺部感染，呼吸困難，痰液不易咳出，造成氣管堵塞[3]～[4]。為保持呼吸道通暢，隨時清除氣管內(nèi)分泌物，觀察套管內(nèi)的痰液量、顏色、性質(zhì)，保持氣道造口處干凈、干燥，及時清洗氣管套管每天3～4次，插拔內(nèi)套管時護士動作要輕，防止用力過猛導致劇烈嗆咳，致使外套管脫出，為預防呼吸道感染，保持室內(nèi)濕度，局部切口每日換藥2次，系帶松緊適宜，過緊影響血液循環(huán)及頸部不適，過松使管容易脫落造成突發(fā)窒息死亡。

2.6 心理護理:病人出現(xiàn)下頜骨髓炎，形象改變，進食不暢，言語溝通障礙，病人易產(chǎn)生不良的心理情緒。該患者精神憔悴、表情淡漠、自悲、精神狀態(tài)非常消極。責任護士運用寫字板耐心、細致地向患者講解有關(guān)下頜骨髓炎發(fā)生的原因、治療及護理，指導患者配合治療及護理；介紹與同病種的病人交流，消除病人的緊張感和恐懼心理。同時家屬的態(tài)度可直接影響病人的情緒，做好病人家屬的思想工作，調(diào)動家屬協(xié)同護理的主觀能動性，給予病人更多的理解、支持和關(guān)心，鼓勵病人正確對待疾病，更好的配合治療和護理，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

綜上所述，喉癌術(shù)后放療后并發(fā)放射性骨髓炎的患者，由于自帶氣管套管以及局部皮膚腫脹破潰等,大大增加了臨床護理難度。對于此類患者，通過加強對雙下頜紅腫破潰瘺口、飲食、吸痰、氣管套管等系統(tǒng)化護理，讓病人樹立自信心，緩解緊張情緒，減輕負性情感，增強自尊，從而進一步改善患者的社會適應能力，以求從軀體、心理、社會生活等方面全面提高患者生活質(zhì)量，延長生存期限。

參考文獻

[1] 馬惠麗.喉癌術(shù)后放射治療的護理與指導.中國實用醫(yī)藥，2010、5⒀:197-198.

[2] 丁環(huán). 喉癌術(shù)后病人鼻飼并發(fā)癥的護理與探討［J］. 實用腫瘤學雜志，2011，25: 165-167.

[3] 程奇云,高建平. 喉癌患者術(shù)后護理措施的改進. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2005, 9 (12) : 29.

[4] 廖美英,韋審. 喉癌術(shù)后的呼吸道管理護理. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2009, 18 (15) : 179221793.