陳浩

【摘要】 內(nèi)科胸腔鏡作為侵入性操作技術(shù)，用于診治經(jīng)無創(chuàng)方法無法確診的胸腔積液患者。本文針對(duì)胸腔鏡在內(nèi)科臨床中的應(yīng)用進(jìn)行了探討，對(duì)于臨床診斷肺胸膜疾病具有非常重要的臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)科胸腔鏡；胸腔積液；微創(chuàng)診療

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3233-02

1 內(nèi)科胸腔鏡適應(yīng)證及禁忌證

內(nèi)科胸腔鏡不僅可用于，還可用于治療部分胸腔內(nèi)疾病。主要適應(yīng)證有，一是經(jīng)多種無創(chuàng)方法檢查還無法確定病因的胸腔積液；二是分期肺癌或胸膜間皮瘤；三是針對(duì)惡性積液或復(fù)發(fā)性良性積液患者采取滑石粉固定治療胸膜；四是局部治療一二期自發(fā)性氣胸；五是治療需在縱隔、膈肌及心包采取活檢病例的其他適應(yīng)證。

內(nèi)科胸腔鏡檢查比較安全，在檢查的絕對(duì)禁忌證是胸膜腔閉塞，所以具有嚴(yán)重胸膜粘連者不能進(jìn)行檢查。禁忌證包括有以下幾方面，一是血小板低于40×109/升的出血性疾病；二是低氧血癥；三是嚴(yán)重心血管疾??；四是無法控制的持續(xù)咳嗽；五是過度虛弱患者。

2 內(nèi)科胸腔鏡并發(fā)癥

心律失常、輕度高血壓或低氧血癥是內(nèi)科胸腔鏡治療過程中的常見并發(fā)癥，這些并發(fā)癥大部分可通過吸氧進(jìn)行治愈。活檢結(jié)果出血多可自行進(jìn)行止血，相對(duì)微小的持續(xù)出血，可采取電凝固進(jìn)行止血，由胸腔鏡導(dǎo)致的出血無需外科進(jìn)行干預(yù)。血管損傷導(dǎo)致的出血是相對(duì)罕見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致死亡的主要原因，需采取緊急開胸手術(shù)進(jìn)行止血治療?；顧z后比較少見氣胸、支氣管胸膜瘺，選擇安全穿刺點(diǎn)，謹(jǐn)慎進(jìn)行活檢可有效杜絕該并發(fā)癥。空氣或氣體栓塞是導(dǎo)致人工氣胸的最危險(xiǎn)的一種并發(fā)癥，發(fā)生率約為0.1%。吸引胸腔積液后發(fā)生復(fù)張性肺水腫的危險(xiǎn)性較小，即便吸出胸腔鏡期間幾千毫升胸液，因胸腔相通于大氣，等量氣體可快速通過胸壁穿刺套管進(jìn)入胸腔，使肺部復(fù)張不完全。內(nèi)科胸腔鏡檢查可引起胸腔置管時(shí)間延長，當(dāng)產(chǎn)生膿胸時(shí)胸腔引流時(shí)間顯著增加，甚至需外科進(jìn)行治療。另外，發(fā)熱、切口局部感染、皮膚感覺異常、胸部腫瘤種植轉(zhuǎn)移等在皮下氣腫、滑石粉胸膜固定術(shù)后都能夠發(fā)生。

3 內(nèi)科胸腔鏡在診治胸膜腔疾病中的應(yīng)用

3.1 診治不明原因胸腔積液 臨床上常見胸腔積液患者經(jīng)胸腔穿刺、胸膜活檢等大量診斷性檢查還無法確定病因時(shí)，采取內(nèi)科胸腔鏡檢查對(duì)于診斷具有重要幫助。針對(duì)46例不明原因胸腔積液患者進(jìn)行胸腔鏡檢查，結(jié)果顯示，24例患者為惡性腫瘤（占52.17%），13例患者為結(jié)核（占28.26%），4例患者為陰性結(jié)果或慢性炎癥（占8.33%），3例患者為肺炎合并胸膜炎（占6.52%），2例患者為粘連嚴(yán)重未能看到胸壁者（占5.35%）。惡性腫瘤中8例患者為肺腺癌，5例患者為肺鱗癌，1例患者為淋巴瘤，2例患者為小細(xì)胞癌，2例患者為胸膜間皮瘤，2例患者為乳腺癌轉(zhuǎn)移，1例患者為腎癌轉(zhuǎn)移，3例患者為不明原發(fā)灶。

3.2 診治惡性胸腔積液 惡性胸腔積液作為內(nèi)科胸腔鏡的主要診斷與治療適應(yīng)證，對(duì)惡性胸腔積液104例患者（29例患者為彌漫性胸膜間皮瘤，14例患者為肺癌，13例患者為乳腺癌，16例患者為其他腫瘤，29例患者為不明原發(fā)灶，3例患者為惡性淋巴瘤）的分析可知，胸腔積液細(xì)胞學(xué)的診斷陽性率為61%，胸膜活檢為42%，內(nèi)科胸腔鏡為93%，后者明顯比前二者高，且高于前二者結(jié)合的陽性率（72%），各方法相結(jié)合總陽性率為96%。經(jīng)分析126例內(nèi)科胸腔鏡診斷結(jié)果可知，對(duì)于惡性胸腔積液，內(nèi)科胸腔鏡檢查具有85%的敏感度與94%的特異度。

3.3 診治結(jié)核性胸腔積液 結(jié)核性胸膜炎經(jīng)盲法胸膜活檢陽性率可達(dá)72%-91%，一般沒有必要采用內(nèi)科胸腔鏡對(duì)結(jié)核進(jìn)行診斷。另外，胸腔鏡活檢組織高陽性率的結(jié)核培養(yǎng)可能提供抗結(jié)核藥物的敏感試驗(yàn)，對(duì)于治療與預(yù)后會(huì)產(chǎn)生一定影響。另一項(xiàng)研究激素治療結(jié)核性胸膜炎的結(jié)果顯示，胸腔鏡術(shù)中完全引流胸腔積液對(duì)于改善癥狀的效果優(yōu)于隨后的任何治療，可能因胸腔鏡檢查對(duì)胸膜內(nèi)粘連的改善與胸膜腔液體的充分引流，使癥狀得以有效改善。

3.4 治療膿胸 對(duì)于發(fā)病半個(gè)月內(nèi)，沒有嚴(yán)重胸腔粘連的早期膿胸，內(nèi)科胸腔鏡治療較為有效。用活檢鉗對(duì)改變的纖維樣進(jìn)行夾取，使胸膜腔由多房變?yōu)橐粋€(gè)腔隙，便于引流與沖洗，所以，患者適于留置胸腔閉式引流可同時(shí)采用胸腔鏡進(jìn)行檢查。若胸腔嚴(yán)重粘連并發(fā)生機(jī)化病變，就需要進(jìn)行外科治療。

3.5 治療血胸 血胸是指胸腔積液中血紅蛋白濃度超過同時(shí)間自身一半以上的狀況，除可見外傷外，也可見于氣胸引發(fā)含血管粘連帶斷裂所造成。在不需要外科手術(shù)治療情況下，可采用內(nèi)科胸腔鏡診治，鏡下發(fā)現(xiàn)出血位置后可利用電凝法進(jìn)行止血。進(jìn)鏡后有時(shí)不能找到出血點(diǎn)，且觀察半小時(shí)沒有顯著出血時(shí)可進(jìn)行胸腔閉式引流，肺膨脹后利用自身壓迫作用也能止血。若發(fā)現(xiàn)較大血管損傷就會(huì)引起持續(xù)快速出血，應(yīng)通過外科胸腔鏡或開胸手術(shù)進(jìn)行治療。

4 結(jié) 語

綜上所述，內(nèi)科胸腔鏡作為操作安全、有效的一種微創(chuàng)診療技術(shù)，對(duì)于診治胸腔積液與氣胸等胸膜疾病具有非常重要的臨床價(jià)值。內(nèi)科胸腔鏡能夠準(zhǔn)確排除惡性或結(jié)核性積液，有助于胸膜疾病病因的確定，判斷惡性積液預(yù)后及制定相應(yīng)治療方案，治療膿胸與自發(fā)性氣胸都具有重要作用。采用內(nèi)科胸腔鏡將滑石粉吹入胸腔可治療惡性胸腔積液與復(fù)發(fā)性良性積液，在不遠(yuǎn)的將來，內(nèi)科胸腔鏡將逐漸成為內(nèi)科醫(yī)生熟練掌握且十分實(shí)用的一種臨床診療技術(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 童朝輝，王臻，王辰，等.內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)及其臨床應(yīng)用[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2010.7.

[2] 童朝輝，王臻，徐莉莉，等.可彎曲電子內(nèi)科胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的應(yīng)用[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2011：16.