羅亞芳

【摘要】 隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，很多醫(yī)院都購(gòu)置了一些先進(jìn)的監(jiān)測(cè)設(shè)備。而且隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，一些新型的麻醉藥物也相繼出現(xiàn)。使用新型的麻醉藥物可以提高麻醉維持的水平，但是很多的麻醉醫(yī)生忽略了全身麻醉病人整個(gè)麻醉到蘇醒的過(guò)程，忘記了在麻醉后會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥。本文主要對(duì)嬰幼兒全麻拔管后喉痙攣的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了探討。

【關(guān)鍵詞】 嬰幼兒；全麻；拔管；并發(fā)癥；喉痙攣；探討

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3149-01

對(duì)于嬰幼兒而言，在全麻拔管后出現(xiàn)喉痙攣是很平常的。在出現(xiàn)喉痙攣后將會(huì)引發(fā)一些并發(fā)癥：通氣不足、心搏驟停和支氣管痙攣。這些病多發(fā)癥將會(huì)嚴(yán)重影響著嬰幼兒的康復(fù)，同時(shí)這些并發(fā)癥目前還沒(méi)有找到極好的預(yù)防方法。雖然沒(méi)有合適的預(yù)防方法，但是可以通過(guò)仔細(xì)觀察，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)正確的處理來(lái)避免嚴(yán)重后果的發(fā)生，指壓少商穴的辦法也可以起到一定的預(yù)防和治療的效果。此外麻醉醫(yī)生需要重視嬰幼兒在拔管后引發(fā)并發(fā)癥的情況，這樣才能夠確保嬰幼兒及早的康復(fù)。

1 臨床資料

男，11/12歲，體重11kg，因左側(cè)腹股溝嵌頓疝急診行嵌頓疝還納及疝囊高位結(jié)扎術(shù)?；純杭韧w健，無(wú)難產(chǎn)史，術(shù)前禁乳4h，禁飲2h，選擇全麻插管下進(jìn)行手術(shù)。靜脈開(kāi)通后，給阿托品、氯氨酮后抱入手術(shù)室，吸氧監(jiān)測(cè)，給芬太尼、丙泊酚、司可林靜脈誘導(dǎo)下氣管插管，術(shù)中吸入七氟醚靜脈泵注丙泊酚、瑞芬維持麻醉，患兒生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢相繼停吸入與靜脈麻藥，10min后自主呼吸先恢復(fù)，有體動(dòng)不能耐管，立即吸痰、拔除導(dǎo)管，面罩給氧，2min后患兒喉鳴一聲，無(wú)自主呼吸，面罩加壓給氧阻力大，氧飽和度降至75﹪，心率加快至160/min，考慮喉痙攣，立即靜注司可林10mg，面罩手控呼吸給氧，氧飽和度升至99﹪，5min后自主呼吸恢復(fù)，15min后患兒意識(shí)恢復(fù)，呼吸通暢，送回病房。

2 嬰幼兒喉痙攣的相關(guān)概述

喉痙攣是由于喉咽部的刺激使頸部和咽喉部的肌肉強(qiáng)力收縮，從而使聲門(mén)關(guān)閉所致。喉痙攣反射是一種由迷走神經(jīng)介導(dǎo)的保護(hù)性反射，其作用在于防止異物進(jìn)入氣管與支氣管。喉痙攣輕者可表現(xiàn)為輕微吸氣性喘鳴，重者可出現(xiàn)完全性上呼吸道梗阻。盡管前者不屬致命性發(fā)作，但是處理不當(dāng)可迅速發(fā)展成后者。完全性上呼吸道梗阻表現(xiàn)為吸氣性喘鳴消失，尤為重要的是這種“無(wú)聲”性梗阻不能誤認(rèn)為臨床表現(xiàn)改善，這種并發(fā)癥極容易在嬰幼兒這類人群中發(fā)生，并且嬰幼兒喉痙攣的臨床表現(xiàn)與成人通常是不一樣的，成人可見(jiàn)嚴(yán)重三凹征，而嬰幼兒尤其是嬰兒，臨床一般表現(xiàn)為沒(méi)有呼吸動(dòng)作，并且面罩加壓給氧胸廓無(wú)起伏。針對(duì)這種情況傳統(tǒng)的處理方法是立即靜脈注射琥珀膽堿或者靜脈注射丙泊酚，這兩種方法都能夠達(dá)到一樣的效果，并且這樣兩種方式通常是不需要再次氣管插管。因?yàn)樵俅尾骞鼙厝粫?huì)再次拔管，而再次拔管又可能導(dǎo)致喉痙攣和喉頭水腫。

嬰幼兒的神經(jīng)一般比較敏感，容易受刺激而激發(fā)喉痙攣。如果術(shù)前小兒有感冒或者上呼吸道感染，喉部收到刺激喉特別容易出現(xiàn)喉痙攣，所以術(shù)前一定要特別注意呼吸道的情況，并且嬰幼兒在單純上呼吸道感染2-5周之內(nèi)，呼吸道的應(yīng)激性一般比較高。在進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候需要考慮是否將手術(shù)推遲到2-5周以后。此外還需要考慮到患兒“上感”的嚴(yán)重程度和“上感”發(fā)生的頻繁程度以及外科病情。如果上感累及支氣管且分泌物較多，或者嬰幼兒的體溫在38℃以上最好延遲手術(shù)。對(duì)經(jīng)常感冒的嬰幼兒，不能夠之間的按照病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行手術(shù)，需要避開(kāi)其發(fā)燒和肺炎時(shí)期實(shí)施手術(shù)，同時(shí)還要權(quán)衡患兒的外科疾病是否會(huì)因手術(shù)的推延而加重和影響。

3 嬰幼兒全麻拔管后喉痙攣的影響

嬰幼兒全麻拔管后并發(fā)癥喉痙攣的發(fā)生會(huì)直接影響到嬰幼兒的身體健康。全麻藥的殘余作用可損害機(jī)體保護(hù)性反射，此時(shí)病人氣管拔管可能發(fā)生胃內(nèi)容物或異物吸入，進(jìn)而引發(fā)拔管后喉痙攣的發(fā)生。據(jù)相關(guān)研究顯示，嬰幼兒拔管后呼吸將會(huì)受到嚴(yán)重的影響，在這段時(shí)間內(nèi)即使清醒的術(shù)后病人至少4h內(nèi)存在喉功能不全，更不用說(shuō)嬰幼兒。這種氣管拔管后喉功能不全的機(jī)制可能是由于喉部不能感受到異物所致，也還可能由于患者自身體質(zhì)存在問(wèn)題而影響到。患者在出現(xiàn)喉痙攣癥狀時(shí)，呼吸不通暢。嚴(yán)重的將還會(huì)出現(xiàn)與上呼吸道梗塞有關(guān)的肺水腫進(jìn)而影響到患者的呼吸，致使患者不能夠正常呼吸。

4 嬰幼兒全麻拔管后喉痙攣的原因及防治措施

4.1 嬰幼兒全麻拔管后喉痙攣的原因 氣管導(dǎo)管拔管后的氣道創(chuàng)傷可能涉及上呼吸道與下呼吸道任何結(jié)構(gòu)，但是困難拔管后更常見(jiàn)的是喉與聲帶損傷。一般地僅在拔管時(shí)或者拔管后不久才表現(xiàn)出明顯吞咽疼痛和發(fā)聲改變。杓狀軟骨脫位往往發(fā)生在困難插管后，亦見(jiàn)于無(wú)困難插管者。因此，拔管后早期出現(xiàn)的上呼吸道梗阻均應(yīng)考慮杓狀軟骨脫位。此外，在拔管后立即發(fā)生上呼吸道梗阻的主要是異物所致，如咽部填塞物、分泌物、牙托和血凝塊等。拔管前麻醉變淺，吸痰管刺激咽喉部也是導(dǎo)致喉痙攣的常見(jiàn)原因。

此外，嬰幼兒在全麻拔管后由于自身身體狀況存在問(wèn)題，使得自身的抵抗力降低難以對(duì)外界的細(xì)菌進(jìn)行免疫，這樣就很容易受到外界細(xì)菌的感染。一旦被外界細(xì)菌感染就會(huì)引發(fā)一系列的并發(fā)癥，這也是嬰幼兒全麻拔管后出現(xiàn)喉痙攣的一個(gè)原因。

4.2 嬰幼兒全麻拔管后喉痙攣的防治措施 嬰幼兒不同于成年人，手術(shù)全麻拔管后出現(xiàn)并發(fā)癥喉痙攣的幾率明顯高于成年人。為了防止嬰幼兒在拔管后出現(xiàn)喉痙攣，需要采取相應(yīng)的措施進(jìn)行防治。具體有以下幾點(diǎn)措施：

4.2.1 預(yù)防措施 對(duì)于嬰幼兒在全麻拔管前的一段時(shí)間內(nèi)需要注射利多卡因1mg/kg和β-受體阻滯劑艾司洛爾1.5mg/kg。此外，對(duì)于腦血容量明顯增加的幼兒還需要靜注α-與β-受體阻滯劑拉貝洛爾0.5-1mg/kg。以及在拔管前應(yīng)吸入麻醉藥或靜脈麻醉藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥，以減輕心血管反應(yīng)，但不能用于氣管插管困難、面罩給氧困難以及誤吸高危者，否則會(huì)給患者帶來(lái)更大的痛苦。吸痰也應(yīng)在深麻醉下進(jìn)行。

4.2.2 治療措施 對(duì)于已經(jīng)引發(fā)喉痙攣的嬰幼兒需要及時(shí)的給予正壓氧吸入，托起下頜，使部分阻塞的氣道開(kāi)發(fā)，直至患者清醒。對(duì)于病情嚴(yán)重的完全性喉痙攣患者應(yīng)用靜脈或吸入麻醉藥加深麻醉，直至喉痙攣及其它反射消失。必要的時(shí)候，可給予短效肌松藥司可林0.5mg/kg或丙泊酚1mg/kg，需要的話應(yīng)行氣管內(nèi)插管。此外，還需要在加深麻醉藥的同時(shí)通過(guò)指壓患者的少商穴來(lái)減輕呼吸困難的癥狀。

對(duì)于喉痙攣發(fā)生后出現(xiàn)輕度喉水腫的嬰幼兒可吸入濕化的、加溫的氧氣；局部噴霧1：1000腎上腺素，也可選用地塞米松0.25mg/kg，立即靜注，而后每6小時(shí)0.1mg/kg，用24小時(shí)，這樣也能夠緩解患者的病情。

5 結(jié)束語(yǔ)

嬰幼兒在全麻拔管后容易引發(fā)一系列的并發(fā)癥，尤其是喉痙攣的發(fā)生機(jī)率很高。因此，對(duì)于麻醉醫(yī)生而言需要注意觀察幼兒的臨床癥狀，做出正確的判斷，合理的選擇麻醉藥和使用劑量，避免患者出現(xiàn)喉痙攣。如果嬰幼兒已經(jīng)出現(xiàn)了喉痙攣，相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員需要及時(shí)的找出引發(fā)喉痙攣的原因，并找到合理的治療措施緩解患者的病情，這樣才能夠確保幼兒及早的得到康復(fù)。

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