臧曉紅

【摘要】 白內(nèi)障是目前常見的致盲性眼病之一。白內(nèi)障主要是晶狀體混濁導(dǎo)致視力下降。臨床上白內(nèi)障主要是分為先天性白內(nèi)障和后天性白內(nèi)障兩大類。選擇合適的手術(shù)治療方案對于減少術(shù)后并發(fā)癥的同時可以有效預(yù)防后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生，且保持了視軸區(qū)透明，使患兒獲得良好的視力。本文將對當前兒童白內(nèi)障術(shù)后常見的并發(fā)癥及治療方案展開論述。

【關(guān)鍵詞】 兒童；白內(nèi)障；手術(shù)；并發(fā)癥；治療

文章編號：1004-7484（2014）-06-3144-02

1 后囊膜混濁

后囊膜混濁是先天性白內(nèi)障術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是影響術(shù)后視力恢復(fù)的主要原因。有學(xué)者認為在患兒配合的前提下，可在早期行激光治療，此時術(shù)后炎癥反應(yīng)基本消失，后囊膜未出現(xiàn)增生，所需激光能量較低，并且可以使用激光處理再次混濁者。不能配合YAG治療者應(yīng)盡早在全麻下行混濁后囊膜的切除，減輕對視力的影響。YAG激光治療后容易引起一過性眼壓升高，一般發(fā)生在術(shù)后2-4小時，24小時內(nèi)眼壓可恢復(fù)正常。術(shù)中PCCC及前部玻璃體切除是防治PCO較為理想的方法，可以長期維持視軸區(qū)的透明。一般大于5歲的患兒能夠很好的配合YAG激光治療，有學(xué)者提出較大兒童沒必要在手術(shù)時行前部玻璃體切除術(shù)。IOL的材料和設(shè)計也可預(yù)防PCO的形成。由于經(jīng)肝素處理的IOL表面其生物相容性提高，附著在IOL表面的炎癥細胞及色素減少，折疊式丙烯酸酯IOL降低PCO的發(fā)病率。一種新型嵌夾囊袋的IOL（bag-in-the-lens），材料為親水性丙烯酸酯，通過密閉的囊袋阻止晶狀體上皮細胞移行，不與房水和玻璃體接觸。但是對術(shù)者要求前后囊膜撕開直徑相等，撕囊大小精確，不容許任何放射狀的撕開。Tassignon等對15例患兒植入這種IOL，隨訪4-68個月未發(fā)現(xiàn)PCO，認為植入這種IOL是安全的。實驗研究表明，某些化學(xué)藥物對體外培養(yǎng)的晶狀體上皮細胞具有很強的抑制作用，如氨甲喋呤、5-氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素C。白內(nèi)障術(shù)中眼內(nèi)注射這些藥物，可以使角膜內(nèi)皮和周圍組織具有潛在的毒性作用，限制其在臨床中的應(yīng)用。

2 繼發(fā)性青光眼

青光眼是先天性白內(nèi)障術(shù)后最常見的導(dǎo)致視力喪失的并發(fā)癥之一，早期白內(nèi)障術(shù)后無晶狀體眼發(fā)生了獲得性房角畸形，加上術(shù)后晶狀體皮質(zhì)的殘留，誘發(fā)青光眼的發(fā)生，而IOL眼術(shù)后虹膜可能與IOL粘連導(dǎo)致瞳孔阻滯型青光眼。有學(xué)者認為無晶狀體狀態(tài)本身增加了發(fā)生青光眼的風險。Trived等研究266例術(shù)后患兒，一期植入IOL的青光眼發(fā)病率為3.8﹪，無晶狀體眼的發(fā)病率為17﹪。Swamy等對一組病例進行回顧性研究時發(fā)現(xiàn)手術(shù)年齡小于9個月、小角膜是先天性白內(nèi)障術(shù)后繼發(fā)青光眼的主要危險因素。Chen等發(fā)現(xiàn)兒童白內(nèi)障術(shù)后青光眼是常見并發(fā)癥之一，尤其是出生后9個月左右手術(shù)易繼發(fā)青光眼。Kugelberg等對31例平均月齡11個月的嬰幼兒植入AcrySof-IOL，術(shù)后隨訪12-18個月，未發(fā)現(xiàn)青光眼和其他嚴重并發(fā)癥。Inez等對98例、平均月齡2.88個月的患兒研究時發(fā)現(xiàn)，硬性聚甲基丙烯酸酯IOL組比AcrySof-IOL組發(fā)生青光眼的風險更高。炎癥反應(yīng)隨著手術(shù)設(shè)備和技巧的完善，術(shù)中對虹膜的刺激減輕及IOL囊袋內(nèi)植入，均降低了葡萄膜炎的發(fā)生。白內(nèi)障術(shù)后1-2天即可表現(xiàn)出不同程度的炎癥反應(yīng)，如前房反應(yīng)、瞳孔區(qū)纖維膜形成、虹膜后粘連、IOL前膜。年齡越小，炎癥反應(yīng)就越重，這是因為嬰幼兒的組織反應(yīng)性高及血-眼屏障未完全發(fā)育完善所致。有報道認為角鞏膜大切口刺激葡萄膜，促使炎癥介質(zhì)合成，同時易出現(xiàn)低眼壓，使血漿成分從Schlemm管返流入前方，引起術(shù)后嚴重的炎癥反應(yīng)。在手術(shù)切口大小相同時，透明角膜切口對血-房水屏障的損傷要比角鞏膜隧道口小。閃爍細胞計數(shù)可以用來衡量血-房水屏障破壞和改變的程度。Dick等報道了3.2mm透明角膜切口術(shù)后閃爍細胞計數(shù)比3.2mm角鞏膜隧道切口低得多。

3 IOL脫位

IOL脫位臨床上分4種類型：瞳孔夾持、“日落”綜合征、“日出”綜合征、“擋風玻璃刮水器”綜合征。其影響因素包括IOL植入方式、IOL的材料和類型、術(shù)后囊膜收縮、YAG激光囊膜切開等。多見于IOL位置植入異常，如懸韌帶損傷、囊袋支撐力不足、囊袋內(nèi)睫狀溝固定。Chehade等對IOL的材料和設(shè)計進行研究，發(fā)現(xiàn)聚丙烯襻的三體硅凝膠IOL發(fā)生IOL偏心的風險大，術(shù)后3個月行后囊膜切開可避免IOL脫位。Walkow等發(fā)現(xiàn)IOL襻的不對稱是造成IOL脫位發(fā)生率高的重要原因，考慮熟練且規(guī)范的眼內(nèi)操作是避免這種情況的有效方法。IOL囊袋內(nèi)植入和術(shù)后皮質(zhì)類固醇激素的使用可明顯降低這種并發(fā)癥的發(fā)生。對術(shù)后IOL嚴重偏中心或脫位的患兒需要手術(shù)調(diào)位或取出IOL，至于脫位的IOL是再固定術(shù)還是置換術(shù)有待進一步研究。大家公認的取出后脫位IOL最好方法是經(jīng)平坦部玻璃體切割術(shù)。

4 其他并發(fā)癥

包括散光、大泡性角膜炎、虹膜萎縮、斜視、眼內(nèi)炎等。其中，眼內(nèi)炎是對視力極具破壞性的白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥，通過臨床評估各種風險因素、手術(shù)步驟的正確性和手術(shù)前后抗生素的應(yīng)用來預(yù)防，需要及時診斷和有效治療才可能挽救患者的視力。Bar-Sela等發(fā)現(xiàn)Vicryl可吸收縫線在小切口先天性白內(nèi)障術(shù)中使用可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

5 結(jié)束語

總之，隨著現(xiàn)代顯微手術(shù)技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)操作技巧的經(jīng)驗積累和新型IOL材料的研發(fā)，患兒早期接受手術(shù)已經(jīng)成為可能，但嬰幼兒白內(nèi)障手術(shù)仍然是復(fù)雜和具有挑戰(zhàn)性的。就手術(shù)時機和手術(shù)方式、并發(fā)癥的處理等問題還需要我們做很多工作，還需要更多的病例和更長期的觀察。為了患兒能夠獲得更好的更滿意的術(shù)后視覺效果，還要強調(diào)的是術(shù)后隨訪、屈光矯正和弱視治療的依從性。

參考文獻

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