吳芳芳

【摘 要】 目的 探討經(jīng)眉弓鎖孔入路手術治療前循環(huán)動脈瘤的圍手術期護理方法。方法 回顧分析我院神經(jīng)外科41例經(jīng)眉弓鎖孔入路顯微外科治療顱內(nèi)動脈瘤患者的護理，分析術前準備，術后護理及并發(fā)癥的臨床護理觀察。 結果 經(jīng)過手術治療和精心護理，41例患者的動脈瘤全部夾閉成功，均未出現(xiàn)與手術入路相關的并發(fā)癥，無永久性肢體活動障礙；4例合并腦積水者行腦室-腹腔分流術；1例患者死于多器官功能衰竭，其余患者術后恢復良好。結論 有效的手術治療及精心的圍手術期護理觀察，是顱內(nèi)動脈瘤顯微手術取得成功的關鍵。

【關鍵詞】 顱內(nèi)動脈瘤 鎖孔入路 手術治療 圍手術期護理

【中圖分類號】 R472.3 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）09-0131-02

在微創(chuàng)神經(jīng)外科學領域，鎖孔入路顯微手術具有手術切口小、恢復快和外觀影響小等優(yōu)點，已廣泛應用于顱內(nèi)動脈瘤手術治療[1]。而精心的圍手術期護理，保證患者安全度過圍手術期，也是手術成功的關鍵?，F(xiàn)將我院神經(jīng)外科2010年5月～2013年12月采用眉弓鎖孔入路手術治療前循環(huán)動脈瘤病人41例（43個）的圍手術期護理報告如下。

1 臨床資料

本組41例前循環(huán)動脈瘤患者，男19例，女22例，年齡30～68歲，平均47歲。入院后均行CT檢查，經(jīng)DSA確診28例，經(jīng)CTA確診13例。36例患者以自發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）發(fā)病，5例以動眼神經(jīng)麻痹發(fā)病。其中單發(fā)性動脈瘤39例，多發(fā)性動脈瘤2例；其中頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤20個，前交通動脈瘤16個，大腦中動脈動脈瘤7個。術前Hunt-Hes分級Ⅰ級9例，Ⅱ級17例，Ⅲ級15例。

2 結果

41例患者顱內(nèi)動脈瘤經(jīng)眉弓鎖孔入路顯微手術夾閉成功，均未出現(xiàn)與手術入路相關的并發(fā)癥；術后配合醫(yī)生觀察發(fā)現(xiàn)4例合并腦積水者全部行腦室-腹腔分流術；1例患者死于多器官功能衰竭，其余患者術后恢復良好。

3 圍手術期護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理：aSAH發(fā)病后最初2～12 h內(nèi)的再出血風險最高，動脈瘤再出血患者病死率極高，存活者功能恢復亦預后不良，往往會使患者產(chǎn)生強烈的恐懼、擔心、緊張等負面情緒。護理人員應注意加強患者的心理護理，向病人介紹相關動脈瘤的?？浦R，以及眉弓鎖孔微侵襲手術治療方式，治療效果及預后，解除患者的心理負擔及疑慮，使其保持良好的心態(tài)配合醫(yī)生的治療，避免情緒波動導致動脈瘤再次破裂出血。

3.1.2 基礎護理：（1） 收入NICU病房，保持呼吸道通暢，必要時給予吸氧，嚴密監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)變化。（2）絕對臥床休息，床頭抬高30°，保持病房安靜，減少外界刺激，限制探視。（3）合理調(diào)整飲食，必要時給予大便軟化劑，保持排便通暢。（4）床上小便困難、血流動力學不穩(wěn)定和水電解質(zhì)平衡失調(diào)者給予留置導尿，嚴格記錄24小時出入量。（5）控制aSAH后早期高血壓直到動脈瘤夾閉，血壓控制的基礎水平尚無定論，必須考慮患者的基礎血壓水平，使收縮壓維持在120～150mmHg，注意血壓的波動比血壓的絕對值更重要，同時避免低血壓導致腦缺血。（6）aSAH病人入院后盡早開始給予尼莫地平治療可顯著減少腦血管痙攣引起的神經(jīng)損傷和死亡，遵醫(yī)囑給予靜脈或口服尼莫地平。（7）對于無法早期行動脈瘤夾閉、再出血風險很高的患者，給予短期（<72 h）抗纖溶藥物（氨基己酸或氨甲環(huán)酸）治療，注意預防下肢深靜脈血栓形成，給予高于膝部的彈力襪。（8）嚴格執(zhí)行其他醫(yī)囑用藥，給予質(zhì)子泵抑制劑減少應激性潰瘍危險，合理預防性應用抗癲癇藥物，維持水電解質(zhì)平衡，及適當?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛等對癥處理。

3.1.3 術前準備：患者術前無需剃除眉毛，遵醫(yī)囑完善相關術前檢查、抽血配血及藥物過敏試驗，術前禁食12小時，禁飲8小時，術前晚不能安靜入睡者給予必要的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，注意防止術前感冒。

3.2 術后護理

3.2.1 術后監(jiān)測和護理：術后嚴密監(jiān)測患者生命體征，記錄24小時出入量，觀察意識及瞳孔變化，對于術后病情迅速惡化者，考慮顱內(nèi)出血或腦積水，應及時通知醫(yī)生，進行頭部CT掃描，并配合醫(yī)生采取相應的處理。

3.2.2 顱內(nèi)高壓的護理：保持頭部抬高30°具有降低顱內(nèi)壓效果而又不致影響腦供血；術后清醒患者擺正頭部，避免扭曲頸靜脈，保持靜脈回流通暢；行腦室外引流減壓者，保持引流管滴液口位于外耳孔上10～20 cm；控制高血壓，避免低血壓（收縮壓<90mmHg）和低氧血癥（pO2< 60mmHg）引起的腦缺血性損害；遵醫(yī)囑常規(guī)給予甘露醇脫水治療，注意監(jiān)測電解質(zhì)、腎功能變化。

3.2.3 腦血管痙攣的護理：aSAH后腦血管痙攣形成原因可能與腦水腫形成、顱內(nèi)壓增高及全腦缺血等一系列病理過程有關[2]。最新版動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南認為過早使用3H療法（高血壓、高容量、高稀釋）不僅無助于改善臨床預后，反而增加患者發(fā)生心功能不全風險。提出對于大部分患者維持體液平衡和正常循環(huán)血容量預防遲發(fā)性腦缺血，尤其是避免高血流量可能更為有益，而僅對癥狀性血管痙攣患者排除心功能不全或血壓極高的情況后行3H治療[3]。

3.2.4 發(fā)熱的護理：發(fā)熱是aSAH患者最常見的并發(fā)癥，包括感染性因素和非感染性因素（腦室積血和腦血管痙攣等），有效控制發(fā)熱可改善功能轉(zhuǎn)歸[4]。對于發(fā)熱病人，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫，并積極查找和處理導致發(fā)熱的原發(fā)病。

3.2.5 深靜脈血栓形成的護理：深靜脈血栓形成是aSAH患者的一種相對常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生肺栓塞后致死率高達50%，使用彈力襪和氣壓裝置可以降低患者深靜脈血栓形成率，建議用于所有aSAH病人。對于動脈瘤已夾閉患者，排除出血風險或侵襲性操作，可以考慮給予普通肝素5000U每12小時皮下注射。存在抗凝禁忌者注意定期行靜脈超聲檢查。

3.2.6 特殊并發(fā)癥的護理：（1）aSAH后低鈉血癥：aSAH后低鈉血癥患者遲發(fā)性腦梗死的發(fā)生率約是正常患者的3倍。 SIADH（抗利尿激素分泌不當）和CSW（腦性耗鹽）都可以引起尿鈉增加和低鈉血癥，二者常規(guī)實驗室檢查結果相同，但SIADH細胞外液容量是正?；蛏?，而CSW是降低。應注意為治療SIADH而限制液體入量對CSW患者則是危險的；補液治療CSW時，注意可能并發(fā)肺水腫、低鉀血癥和高血壓，需加強電解質(zhì)監(jiān)測和臨床觀察。（2）aSAH后心臟問題：aSAH后出現(xiàn)的高兒茶酚胺狀態(tài)可誘發(fā)心肌頓抑和急性心力衰竭，可合并心律失常和心電圖異常，偶爾aSAH導致的心電圖異常難與急性心梗相鑒別，注意監(jiān)測心功能和血流動力學變化。（3）腦積水的護理：對aSAH后出現(xiàn)急性腦室擴大并伴有意識障礙的患者，需行腦室穿刺術腦脊液分流，注意保持術后腦室外引流管的通暢；而對aSAH后合并慢性癥狀性腦積水的患者，則需行永久性腦室分流術，應定期按壓閥門檢查分流管是否通暢。如有異常應及時通知醫(yī)生處理。（4）癲癇的護理：aSAH患者預防性使用抗癲癇藥物的臨床證據(jù)有限[5]，但在aSAH急性期可能有所幫助，長時間使用抗癲癇藥物可能造成嚴重的藥物不良反應，甚至有加重血管痙攣及遲發(fā)性腦缺血的風險。

4 討論

經(jīng)眉弓鎖孔入路手術治療前循環(huán)動脈瘤較之傳統(tǒng)開顱手術，具有手術切口小、術后恢復快、術后感染發(fā)生率低等優(yōu)點，且術后外觀滿意，更容易被患者接受。正確的圍手術期護理觀察和控制，亦是手術療效的重要保障。做好充分的術前準備及術后嚴密的病情觀察，才能減少并發(fā)癥的發(fā)生，確保手術治療的良好效果。

參考文獻

[1]Park HS， Park SK， Han YM. Microsurgical experience with supraorbital keyhole operations on anterior circulation aneurysms [J]. J Korean Neurosurg Soc， 2009， 46（2）： 103-108.

[2]Pluta RM， Hansen-Schwartz J， Dreier J， et a1. Cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage：time for a new world of thought [J]. Neurol Res， 2009， 31： 151-158.