李貴陽，牟方波，張法偉，郭 鵬

同型半胱氨酸（Hcy）是甲硫氨酸代謝過程中產(chǎn)生的一種含硫氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸的重要中間代謝產(chǎn)物。近幾年研究顯示，Hcy水平升高被認(rèn)為是心腦血管疾病的一個新的獨(dú)立危險因素。高Hcy血癥（HHcy）患者可較早出現(xiàn)動脈粥樣硬化病變。探討血Hcy水平與頸動脈斑塊及急性腦梗死的關(guān)系，為缺血性腦卒中預(yù)防和治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2012年8月—2013年7月住院的100例急性腦梗死患者作為研究對象（急性腦梗死組），男60例，女40例；年齡50歲～84歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆全國腦血管疾病診斷要點(diǎn)關(guān)于腦梗死的診斷，并出現(xiàn)頸內(nèi)動脈供血區(qū)局灶性神經(jīng)功能缺失體征：且持續(xù)時間＞24h；所有患者均經(jīng)顱腦CT 及顱腦MRI檢查明確診斷為急性腦梗死，于發(fā)病后48h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腦梗死病史；腔隙性腦梗死、出血性腦梗死、心源性腦梗死、瘤卒中等；惡性腫瘤及嚴(yán)重感染合并者；肝腎功能不全、慢性胃腸疾病、甲狀腺疾病患者；發(fā)病前3個月使用維生素B和葉酸的患者。對照組選取同期本院健康體檢者70名，男性46名，女性24名；年齡51歲～83歲。入選患者均詢問既往健康情況，并行心電圖、超聲心動圖、胸片、生化指標(biāo)等檢查，排除腦血管病、冠心病、急慢性感染、免疫系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全及惡性腫瘤合并者。

1.2 研究方法

1.2.1 血Hcy測定 清晨空腹采取靜脈血3mL，EDTA 抗凝30min內(nèi)3 000r／min，離心10min，抽取血漿并于－20 ℃冰箱保存。采用日立7600全自動生化分析儀。試劑：血清同型半胱氨酸試劑盒（北京九強(qiáng)公司產(chǎn)品）。采用化學(xué)發(fā)光法測定血Hcy，血Hcy 正常值范圍＜16μmol／L，當(dāng)血Hcy 濃度≥16 μmol／L時定義為高同型半胱氨酸血癥。

1.2.2 頸動脈彩超檢查 采用美國GE vivid7多維星彩色多普勒診斷儀，由專人測定，探頭頻率為7 MHz～10 MHz?；颊呷⊙雠P位，頸部墊低枕、頭后仰，頭偏向檢查者的對側(cè)，充分暴露頸前部。探頭檢查從頸動脈起始部開始，自上而下作連續(xù)縱、橫切面掃描雙側(cè)頸總、頸內(nèi)、頸外動脈，分別于雙側(cè)頸總動脈遠(yuǎn)端分叉處1cm，頸動脈竇及頸內(nèi)動脈起始段1cm 處測定，以管腔內(nèi)膜交界面到中膜與外膜交界面之間的垂直距離為內(nèi)膜－中層厚度。檢查頸動脈內(nèi)膜－中層厚度（IMT），觀察有無頸動脈斑塊，并記錄總斑塊數(shù)目、厚度及長度。斑塊評價標(biāo)準(zhǔn)：頸動脈內(nèi)膜光滑、IMT＜1.0mm 為正常；頸動脈內(nèi)膜粗糙、IMT＞1 mm為頸動脈硬化；IMT＞1.2mm 并有局限性隆起者為頸動脈斑塊形成。據(jù)此將入選的急性腦梗死組患者分為兩組：頸動脈斑塊組和無頸動脈斑塊組。

1.2.3 顱腦磁共振檢查 采用美國GE公司生產(chǎn)的1.5T 高檔超導(dǎo)磁共振機(jī)對顱腦進(jìn)行檢查。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較（見表1）

表1 兩組一般資料比較 例

2.2 兩組血Hcy比較 急性腦梗死組患者血Hcy濃度為（21.59±4.72）μmol／L，而對照組血Hcy濃度為（10.01±3.69）μmol／L，急性腦梗死組血Hcy水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。急性腦梗死組HHcy 86例，對照組8例兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 急性腦梗死組中伴有頸動脈斑塊者與無頸動脈斑塊者血Hcy比較 頸動脈斑塊組（84例）血Hcy濃度為（22.35±4.67）μmol／l，而無頸動脈斑塊組（16例）血Hcy濃度為（17.64±2.53）μmol／L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

腦梗死具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，是危害人類健康的最嚴(yán)重疾病之一。腦梗死最重要的病因和病理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化。隨著動脈粥樣硬化程度的不斷加重，腦動脈血管逐漸由光滑、中膜增厚、內(nèi)膜粗糙，直至斑塊形成，繼而導(dǎo)致管腔逐漸變小、變窄，血流量減少，容易形成渦流或因血流速度減慢，易形成血栓堵塞血管，嚴(yán)重者頸動脈斑塊破碎脫落導(dǎo)致血管完全閉塞，造成腦組織神經(jīng)細(xì)胞缺血、變性、壞死、軟化，產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損癥狀。頸動脈斑塊的形成是腦卒中的獨(dú)立危險因素，IMT 的改變早于斑塊形成，是用于評價動脈粥樣硬化的前哨。超聲測量的IMT 厚度是反映早期全身動脈粥樣硬化的無創(chuàng)性可靠指標(biāo)［1］，可作為急性腦梗死危險的重要預(yù)測指標(biāo)。輕度血Hcy 增高是頸動脈內(nèi)中膜增厚和頸動脈斑塊形成的一個獨(dú)立危險因素［2］，中度血Hcy增高可預(yù)測急性腦梗死患者腦動脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度［3］。

Hcy是一種含硫氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸的中間代謝產(chǎn)物，由甲硫氨基酸在人體內(nèi)轉(zhuǎn)甲基生成。高水平Hcy可引起頸動脈斑塊形成和急性腦梗死，確切機(jī)制尚不清楚，可能有以下幾種［4，5］：通過產(chǎn)生過氧化物及氧自由基等毒性物質(zhì)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，加速動脈粥樣硬化的進(jìn)程。可導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，形成同型半胱氨酸巰基內(nèi)酯，與低密度脂蛋白形成復(fù)合物，削弱高密度脂蛋白的保護(hù)作用，復(fù)合物被單核巨噬細(xì)胞吞噬后形成泡沫細(xì)胞，加速動脈粥樣硬化斑塊的形成。產(chǎn)生過氧化氫和超氧自由基，增強(qiáng)過氧化反應(yīng)，影響凝血因子及其酶活性變化，同時干擾內(nèi)皮纖溶活性，使凝血抗凝系統(tǒng)失衡［6］，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)。通過誘導(dǎo)細(xì)胞黏附因子和趨化因子的表達(dá)促進(jìn)動脈粥樣硬化形成。還可以導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞迅速增殖，導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊形成。

Hcy在人體內(nèi)不能合成，主要來源于蛋氨酸脫甲基后的產(chǎn)物，本身并不參與蛋白質(zhì)的合成，其生成代謝與蛋氨酸密切相關(guān)。血Hcy水平主要受遺傳與營養(yǎng)因素影響，而后者由于具有調(diào)控性顯得尤為重要。Hcy經(jīng)甲基化轉(zhuǎn)變?yōu)榈鞍彼嵝枰o助因子維生素B12和葉酸的參與，因此維生素B12和葉酸的缺乏均可以導(dǎo)致Hcy在體內(nèi)蓄積形成半胱氨酸血癥。增加葉酸、維生素B12、維生素B6，特別是葉酸的攝入可降低Hcy水平［7］，達(dá)到預(yù)防和治療急性腦梗死的目的。但是頸動脈斑塊形成及急性腦梗死的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，除與血Hcy水平有關(guān)外，尚與其他因素如年齡、糖尿病、高血壓病、肥胖、吸煙、酗酒、高血脂、遺傳等有關(guān)［8，9］，對這些因素的干預(yù)和控制也是至關(guān)重要的。

本研究顯示，急性腦梗死組血Hcy水平明顯高于健康對照組，急性腦梗死組伴有斑塊者血Hcy水平明顯高于無斑塊組。高Hcy血癥與頸動脈粥樣斑塊的形成及急性腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)。因此控制和降低Hcy水平可達(dá)到一定的預(yù)防及治療急性腦梗死的目的。合理補(bǔ)充葉酸、維生素B12可有效降低血液中Hcy水平。動態(tài)觀察腦梗死患者血Hcy水平變化對腦梗死的預(yù)防和治療具有重要的指導(dǎo)意義。早期發(fā)現(xiàn)并及早干預(yù)高Hcy血癥，可減少動脈粥樣硬化的發(fā)生率，延緩動脈粥樣硬化進(jìn)展［10，11］，對預(yù)防急性腦梗死的發(fā)生有一定作用。

［1］ 許先進(jìn)，董旭.頸動脈內(nèi)膜中膜厚度的臨床研究進(jìn)展［J］.中國動脈硬化雜志，2008，16（8）：665－668.

［2］ MC Quilian BM，Beilby JP，Nidorf M，et al.Hyperhomocysteinmia but not the C677T mutation of methylenetetro hydrofolate reductase is an independent risk determinant of carotid wall thickening［J］.Circulation，1999，99：2383－2388.

［3］ 王鴻雁，潘旭東，韓仲巖.同型半胱氨酸與腦血管病的臨床研究［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2002，15：358－360.

［4］ 王國珍，梁海燕，王傳跟.血漿同型半胱氨酸水平與腦梗死的關(guān)系［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2006，23（3）：338－339.

［5］ 劉梅，劉洪濤，李小剛.高同型半胱氨酸血癥與缺血性腦血管的研究進(jìn)展［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2005，22（4）：379－381.

［6］ 李保華，毛利忠，王克義，等.腦梗死與高同型半胱氨酸血癥的相關(guān)性研究［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2006，9（1）：8－10.

［7］ 趙玉芳，江曉津，韓仲巖.急性腦梗死患者血漿同型半胱氨酸、葉酸、維生素B12水平的測定及其臨床意義［J］.卒中與神經(jīng)疾病雜志，2003，10：259－262.

［8］ Towfighi A，Markovic D，Ovbiagele B.Pronounced association of elevated serum homocysteine with stroke in subgroups of individuals：A nation wide study［J］.J Neurol Sci，2010，298（1－2）：153－157.

［9］ Kalita J，Kumar G，Bansal V，et al.Relationship of homocysteine with other risk factors and outcome of ischemic stroke［J］.Clin Neurol Neurosurg，2009，111（4）：364－367.

［10］ Clarke R，Halsey J，Lewington S，et al.Effects of lowering homocysteine levels with B vitamins on cardiovascular disease，cancer，and cause－specific mortality，Meta－analysis of 8randomized trials involving 37485individuals［J］.Arch Intern Med，2010，170（18）：1622－1631.

［11］ Wang X，Qin X，Demirtas H，et al.Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention：A meta－analysis［J］.Lancet，2007，369（9576）：1876－1882.