雷曉亭,問肅生,商 鴻,吳昱成
(天水市第一人民醫(yī)院,甘肅 天水 741000)
隨著人們生活水平的提高,冠心病高危因素的不斷增加,冠心病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。本研究對(duì)2008年1月至2009年12月天水市第一人民醫(yī)院以冠心病收住的993例患者的資料進(jìn)行回顧性分析,了解冠心病患者的構(gòu)成,以及接受冠狀動(dòng)脈造影、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的患者比例,并與同期全國平均水平進(jìn)行對(duì)比,掌握天水市冠心病的診治現(xiàn)狀。
2008年1月至2009年12月天水市第一人民醫(yī)院以冠心病收住的患者共1 023例,入選993例,平均年齡(59.68±10.30)歲,男性630例,女性363例;其中需要接受冠狀動(dòng)脈造影者505例,男性392例,女性113例;入院后對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問、體查,并做常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖。
入選標(biāo)準(zhǔn):(1)有明顯的胸悶、氣短及活動(dòng)后加重等癥狀;(2)靜息心電圖(ECG)兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段自J點(diǎn)后80 ms下移0.1 mm 以上或T波倒置深于2.0 mm;(3) 負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性者;(4)急性心肌梗死需進(jìn)行血運(yùn)重建者;(5)已接受過血運(yùn)重建者的造影復(fù)查。符合其中一項(xiàng)以上。
排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重腎功能不全者;(2)心功能嚴(yán)重低下,不能平臥者;(3)造影劑過敏,碘過敏試驗(yàn)陽性者;(4)感染性疾病尚未控制者;(5)甲狀腺疾病尚未控制者;(6)妊娠婦女需待產(chǎn)者;(7)精神障礙嚴(yán)重不能配合者。
全國中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病、心絞痛、心律失常研究座談會(huì)制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)有典型的心絞痛發(fā)作或心肌梗死但無重度主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全、主動(dòng)脈炎,也無冠狀動(dòng)脈栓塞或心肌病證據(jù)的可視為冠心病。(2)男性40歲、女性45歲以上,休息時(shí)心電圖有心肌缺血表現(xiàn),或心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽性,無其他原因(各種心臟病、自主神經(jīng)功能失調(diào)、嚴(yán)重貧血、阻塞性肺氣腫、電解質(zhì)紊亂等)可解釋,并有下列3項(xiàng)中的2項(xiàng)者:高血壓、高膽固醇血癥及糖尿病。其中如無臨床癥狀,可診斷為無癥狀性冠心病。
使用儀器為西門子通用型血管造影系統(tǒng)AXIOM Artis FA C型數(shù)字減影機(jī),經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺,進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影,多角度、多方位頭照觀察。結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):(1)采用Judkins法進(jìn)行CAG診斷及治療,微機(jī)參照測量和目測直徑法相結(jié)合作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],分為A組:正常;B組:輕度狹窄(≤50%);C組:中度狹窄(51%~74%);D 組:重度狹窄(75%~99%);完全閉塞:100%。以冠狀動(dòng)脈左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)和右冠狀動(dòng)脈(RCA)最大狹窄程度為標(biāo)準(zhǔn)。(2)病變累及LAD、LCX和RCA中的1支為單支病變,兩支者為雙支病變,3支者為三支病變;左主干(left main coronary artery,LM)病變者,無論 LAD或LCX有無病變,均判定為雙支病變。主要分支均歸屬相應(yīng)主支進(jìn)行統(tǒng)計(jì),冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%為陽性,<50%為陰性。依病變累及范圍分為:單支血管病變,雙支血管病變,三支血管病變。
植入支架者入選標(biāo)準(zhǔn)參考《2009年中國PCI指南》:(1)中等范圍以上心肌缺血或有存活心肌,伴前降支受累的單支或雙支病變;(2)能夠進(jìn)行完全血管重建的病變;(3)有外科手術(shù)禁忌證,要接受非心臟手術(shù)者;(4)急性冠脈綜合征,尤其是急性心肌梗死者。
心臟介入是用來診斷和治療心血管疾病的一種手段,冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是判斷冠狀動(dòng)脈病變范圍和嚴(yán)重程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。冠狀動(dòng)脈造影是目前能在活體顯示冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)的唯一方法,該方法可以從病理及病理生理角度評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變,是目前臨床用于診斷冠心病的最佳方法。冠狀動(dòng)脈造影的主要目的為評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血管的走行、數(shù)量和畸形;評(píng)價(jià)有無冠狀動(dòng)脈病變、病變嚴(yán)重程度和病變范圍;評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈的功能性改變,包括有無冠狀動(dòng)脈痙攣和側(cè)支循環(huán);同時(shí)可兼顧評(píng)價(jià)左心功能,在此基礎(chǔ)上根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變程度和范圍進(jìn)行介入治療,評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和介入治療后的效果,并進(jìn)行長期隨訪和預(yù)后評(píng)價(jià)。本課題選擇觀察對(duì)象993例,不接受冠狀動(dòng)脈造影者488例,接受冠狀動(dòng)脈造影者505例,檢查結(jié)果中不需要接受PCI者共273例,其中完全正常者140例,25%<狹窄<50%者48例,50%≤狹窄<75%者85例;需接受PCI者(狹窄≥75%)232例,其中單支病變99例,雙支病變75例,三支病變58例;接受冠脈支架植入治療者170例,占冠脈造影患者的33.66%;心肌梗死后接受冠脈支架植入治療者106例,占冠脈造影患者的20.99%。
表1 993例冠心病患者年齡構(gòu)成[n(%)]
表2 505例接受冠狀動(dòng)脈造影患者的年齡構(gòu)成[n(%)]
選擇病例中不穩(wěn)定型心絞痛145例,急性心肌梗死200例;不穩(wěn)定型心絞痛行冠脈介入診治64例,占不穩(wěn)定型心絞痛患者的44.14%;急性心肌梗死行冠脈介入診治106例,占收住急性心肌梗死患者的53.00%,其中急診PCI 18例,占收住急性心肌梗死患者的9.00%,遠(yuǎn)低于衛(wèi)生部公布的同時(shí)期全國急診PCI平均水平(29.9%)。冠脈狹窄≥75%的病例中,病變血管支數(shù)及接受PCI例數(shù)見表3。
表3 冠脈狹窄≥75%患者病變血管支數(shù)及接受PCI情況[n(%)]
冠心病是老年人常見的心血管疾病。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,人們生活方式的改變及社會(huì)環(huán)境的影響,越來越多的中青年也患有冠心病,特別是近年來,中青年冠心病患者在冠心病人群中所占比例呈逐年上升趨勢,表明冠心病患者漸趨年輕化。天水市地處西部欠發(fā)達(dá)地區(qū),經(jīng)濟(jì)落后,醫(yī)療水平不高,群眾保健意識(shí)差,農(nóng)村及部分城市患者因經(jīng)濟(jì)困難不能及時(shí)就醫(yī)等原因致冠心病患者的就診率、診治率及治愈率遠(yuǎn)低于國內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)水平。天水市第一人民醫(yī)院自2004年以來在全市最早開展了冠狀動(dòng)脈造影及PCI,使市區(qū)及周邊地區(qū)患者及早得到血運(yùn)重建治療成為可能。冠狀動(dòng)脈造影也是冠心病重要的預(yù)后預(yù)測指標(biāo),冠狀動(dòng)脈手術(shù)研究(CASS)注冊(cè)登記資料顯示,冠狀動(dòng)脈正?;颊?2年存活率為91%,單支病變?yōu)?4%,雙支病變?yōu)?9%,三支病變?yōu)?0%,無保護(hù)左主干病變患者的預(yù)后最為險(xiǎn)惡,但血管重建可以降低死亡率。
從本研究結(jié)果可以看出,本地區(qū)冠心病患者就診時(shí)間均較遲,二支以上病變多,狹窄程度嚴(yán)重,心肌梗死后7~10天支架植入術(shù)患者比例高。目前多項(xiàng)隨機(jī)研究和分析表明,與院內(nèi)溶栓治療相比,對(duì)于發(fā)病后6~12小時(shí)的患者直接行PCI更有效,再阻塞少,殘余左心室功能改善和預(yù)后更好[3]。而急性心肌梗死6小時(shí)之內(nèi)行急診PCI及不穩(wěn)定型心絞痛(最佳植入支架期)患者行PCI的比例低,患者及其家屬往往因?yàn)檎J(rèn)識(shí)不夠、經(jīng)濟(jì)困難等因素使病情延誤,最終引起急性心肌梗死、心衰甚至猝死等嚴(yán)重后果,增加了社會(huì)、家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
自1977年Gruntzig首次開展經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)以來,經(jīng)過30多年的實(shí)踐,冠心病的介入診斷和治療已取得了巨大的進(jìn)展,被稱為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一次革命,冠心病介入治療已成為冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的一種有效方法[4,5],但是天水市為西部欠發(fā)達(dá)地區(qū),經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后,人口多,冠心病發(fā)病率較高,但在本地區(qū)能夠開展冠狀動(dòng)脈造影檢查及冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架治療的醫(yī)院僅有1家(2008—2009年間),每年進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查及治療的例數(shù)相對(duì)較少,除經(jīng)濟(jì)因素外,也與醫(yī)生的觀念及患者對(duì)此技術(shù)的了解不夠有關(guān)。因此,要進(jìn)一步加大投入,普及冠心病治療及預(yù)防知識(shí),展開宣傳,使更多的患者能盡早接受診斷及治療。
盡管介入治療患者平均住院費(fèi)用較貴(約5萬元),但其具有良好的治療效果,減少了患者的再診次數(shù),降低了患者心肌梗死、猝死、心衰的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),減輕了患者遠(yuǎn)期經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等優(yōu)勢。同時(shí),能使患者生活質(zhì)量得到提高,并使其心理障礙得以減輕。本課題為本地區(qū)今后冠心病的治療策略提供了可靠準(zhǔn)確的數(shù)據(jù),尤其為有適應(yīng)證的患者選擇冠脈介入治療提供了有力的證據(jù),方便醫(yī)生選擇最適合的治療方式。