雷曉亭，問肅生，商 鴻，吳昱成

（天水市第一人民醫(yī)院，甘肅 天水 741000）

隨著人們生活水平的提高，冠心病高危因素的不斷增加，冠心病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。本研究對(duì)2008年1月至2009年12月天水市第一人民醫(yī)院以冠心病收住的993例患者的資料進(jìn)行回顧性分析，了解冠心病患者的構(gòu)成，以及接受冠狀動(dòng)脈造影、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的患者比例，并與同期全國平均水平進(jìn)行對(duì)比，掌握天水市冠心病的診治現(xiàn)狀。

1 資料與方法

1.1 資料

2008年1月至2009年12月天水市第一人民醫(yī)院以冠心病收住的患者共1 023例，入選993例，平均年齡（59．68±10．30）歲，男性630例，女性363例；其中需要接受冠狀動(dòng)脈造影者505例，男性392例，女性113例；入院后對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問、體查，并做常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明顯的胸悶、氣短及活動(dòng)后加重等癥狀；（2）靜息心電圖（ECG）兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段自J點(diǎn)后80 ms下移0．1 mm 以上或T波倒置深于2．0 mm；（3） 負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性者；（4）急性心肌梗死需進(jìn)行血運(yùn)重建者；（5）已接受過血運(yùn)重建者的造影復(fù)查。符合其中一項(xiàng)以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重腎功能不全者；（2）心功能嚴(yán)重低下，不能平臥者；（3）造影劑過敏，碘過敏試驗(yàn)陽性者；（4）感染性疾病尚未控制者；（5）甲狀腺疾病尚未控制者；（6）妊娠婦女需待產(chǎn)者；（7）精神障礙嚴(yán)重不能配合者。

全國中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病、心絞痛、心律失常研究座談會(huì)制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）有典型的心絞痛發(fā)作或心肌梗死但無重度主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全、主動(dòng)脈炎，也無冠狀動(dòng)脈栓塞或心肌病證據(jù)的可視為冠心病。（2）男性40歲、女性45歲以上，休息時(shí)心電圖有心肌缺血表現(xiàn)，或心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽性，無其他原因（各種心臟病、自主神經(jīng)功能失調(diào)、嚴(yán)重貧血、阻塞性肺氣腫、電解質(zhì)紊亂等）可解釋，并有下列3項(xiàng)中的2項(xiàng)者：高血壓、高膽固醇血癥及糖尿病。其中如無臨床癥狀，可診斷為無癥狀性冠心病。

1.2 方法

使用儀器為西門子通用型血管造影系統(tǒng)AXIOM Artis FA C型數(shù)字減影機(jī)，經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，多角度、多方位頭照觀察。結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：（1）采用Judkins法進(jìn)行CAG診斷及治療，微機(jī)參照測量和目測直徑法相結(jié)合作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，分為A組：正常；B組：輕度狹窄（≤50%）；C組：中度狹窄（51%～74%）；D 組：重度狹窄（75%～99%）；完全閉塞：100%。以冠狀動(dòng)脈左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠狀動(dòng)脈（RCA）最大狹窄程度為標(biāo)準(zhǔn)。（2）病變累及LAD、LCX和RCA中的1支為單支病變，兩支者為雙支病變，3支者為三支病變；左主干（left main coronary artery，LM）病變者，無論 LAD或LCX有無病變，均判定為雙支病變。主要分支均歸屬相應(yīng)主支進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%為陽性，＜50%為陰性。依病變累及范圍分為：單支血管病變，雙支血管病變，三支血管病變。

植入支架者入選標(biāo)準(zhǔn)參考《2009年中國PCI指南》：（1）中等范圍以上心肌缺血或有存活心肌，伴前降支受累的單支或雙支病變；（2）能夠進(jìn)行完全血管重建的病變；（3）有外科手術(shù)禁忌證，要接受非心臟手術(shù)者；（4）急性冠脈綜合征，尤其是急性心肌梗死者。

1.3 主要研究內(nèi)容

心臟介入是用來診斷和治療心血管疾病的一種手段，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是判斷冠狀動(dòng)脈病變范圍和嚴(yán)重程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。冠狀動(dòng)脈造影是目前能在活體顯示冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)的唯一方法，該方法可以從病理及病理生理角度評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變，是目前臨床用于診斷冠心病的最佳方法。冠狀動(dòng)脈造影的主要目的為評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血管的走行、數(shù)量和畸形；評(píng)價(jià)有無冠狀動(dòng)脈病變、病變嚴(yán)重程度和病變范圍；評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈的功能性改變，包括有無冠狀動(dòng)脈痙攣和側(cè)支循環(huán)；同時(shí)可兼顧評(píng)價(jià)左心功能，在此基礎(chǔ)上根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變程度和范圍進(jìn)行介入治療，評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和介入治療后的效果，并進(jìn)行長期隨訪和預(yù)后評(píng)價(jià)。本課題選擇觀察對(duì)象993例，不接受冠狀動(dòng)脈造影者488例，接受冠狀動(dòng)脈造影者505例，檢查結(jié)果中不需要接受PCI者共273例，其中完全正常者140例，25%＜狹窄＜50%者48例，50%≤狹窄＜75%者85例；需接受PCI者（狹窄≥75%）232例，其中單支病變99例，雙支病變75例，三支病變58例；接受冠脈支架植入治療者170例，占冠脈造影患者的33．66%；心肌梗死后接受冠脈支架植入治療者106例，占冠脈造影患者的20．99%。

2 結(jié)果（見表 1、2）

表1 993例冠心病患者年齡構(gòu)成[n（%）]

表2 505例接受冠狀動(dòng)脈造影患者的年齡構(gòu)成[n（%）]

選擇病例中不穩(wěn)定型心絞痛145例，急性心肌梗死200例；不穩(wěn)定型心絞痛行冠脈介入診治64例，占不穩(wěn)定型心絞痛患者的44．14%；急性心肌梗死行冠脈介入診治106例，占收住急性心肌梗死患者的53．00%，其中急診PCI 18例，占收住急性心肌梗死患者的9．00%，遠(yuǎn)低于衛(wèi)生部公布的同時(shí)期全國急診PCI平均水平（29．9%）。冠脈狹窄≥75%的病例中，病變血管支數(shù)及接受PCI例數(shù)見表3。

表3 冠脈狹窄≥75%患者病變血管支數(shù)及接受PCI情況[n（%）]

3 討論

冠心病是老年人常見的心血管疾病。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活方式的改變及社會(huì)環(huán)境的影響，越來越多的中青年也患有冠心病，特別是近年來，中青年冠心病患者在冠心病人群中所占比例呈逐年上升趨勢，表明冠心病患者漸趨年輕化。天水市地處西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，經(jīng)濟(jì)落后，醫(yī)療水平不高，群眾保健意識(shí)差，農(nóng)村及部分城市患者因經(jīng)濟(jì)困難不能及時(shí)就醫(yī)等原因致冠心病患者的就診率、診治率及治愈率遠(yuǎn)低于國內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)水平。天水市第一人民醫(yī)院自2004年以來在全市最早開展了冠狀動(dòng)脈造影及PCI，使市區(qū)及周邊地區(qū)患者及早得到血運(yùn)重建治療成為可能。冠狀動(dòng)脈造影也是冠心病重要的預(yù)后預(yù)測指標(biāo)，冠狀動(dòng)脈手術(shù)研究（CASS）注冊(cè)登記資料顯示，冠狀動(dòng)脈正?；颊?2年存活率為91%，單支病變?yōu)?4%，雙支病變?yōu)?9%，三支病變?yōu)?0%，無保護(hù)左主干病變患者的預(yù)后最為險(xiǎn)惡，但血管重建可以降低死亡率。

從本研究結(jié)果可以看出，本地區(qū)冠心病患者就診時(shí)間均較遲，二支以上病變多，狹窄程度嚴(yán)重，心肌梗死后7～10天支架植入術(shù)患者比例高。目前多項(xiàng)隨機(jī)研究和分析表明，與院內(nèi)溶栓治療相比，對(duì)于發(fā)病后6～12小時(shí)的患者直接行PCI更有效，再阻塞少，殘余左心室功能改善和預(yù)后更好[3]。而急性心肌梗死6小時(shí)之內(nèi)行急診PCI及不穩(wěn)定型心絞痛（最佳植入支架期）患者行PCI的比例低，患者及其家屬往往因?yàn)檎J(rèn)識(shí)不夠、經(jīng)濟(jì)困難等因素使病情延誤，最終引起急性心肌梗死、心衰甚至猝死等嚴(yán)重后果，增加了社會(huì)、家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

自1977年Gruntzig首次開展經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）以來，經(jīng)過30多年的實(shí)踐，冠心病的介入診斷和治療已取得了巨大的進(jìn)展，被稱為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一次革命，冠心病介入治療已成為冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的一種有效方法[4，5]，但是天水市為西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后，人口多，冠心病發(fā)病率較高，但在本地區(qū)能夠開展冠狀動(dòng)脈造影檢查及冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架治療的醫(yī)院僅有1家（2008—2009年間），每年進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查及治療的例數(shù)相對(duì)較少，除經(jīng)濟(jì)因素外，也與醫(yī)生的觀念及患者對(duì)此技術(shù)的了解不夠有關(guān)。因此，要進(jìn)一步加大投入，普及冠心病治療及預(yù)防知識(shí)，展開宣傳，使更多的患者能盡早接受診斷及治療。

盡管介入治療患者平均住院費(fèi)用較貴（約5萬元），但其具有良好的治療效果，減少了患者的再診次數(shù)，降低了患者心肌梗死、猝死、心衰的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕了患者遠(yuǎn)期經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等優(yōu)勢。同時(shí)，能使患者生活質(zhì)量得到提高，并使其心理障礙得以減輕。本課題為本地區(qū)今后冠心病的治療策略提供了可靠準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，尤其為有適應(yīng)證的患者選擇冠脈介入治療提供了有力的證據(jù)，方便醫(yī)生選擇最適合的治療方式。