何 朗，閆金鳳，翟偉平，涂華嬋

（湛江衛(wèi)生學(xué)校，廣東 湛江 524037）

中職衛(wèi)校的教育目標(biāo)是培養(yǎng)綜合素質(zhì)好、職業(yè)適應(yīng)能力強(qiáng) 的實用型、技能型醫(yī)藥衛(wèi)生人才。但由于傳統(tǒng)的臨床學(xué)科教學(xué)追求理論的系統(tǒng)性，學(xué)科痕跡明顯，教師普遍認(rèn)為課堂教學(xué)是“教師講學(xué)生聽”，因此教師在課堂上習(xí)慣于不自覺地展示自己的臨床學(xué)術(shù)水平，導(dǎo)致“先教后學(xué)”傳遞式教學(xué)觀念牢固。教學(xué)偏重于教師一方，過多強(qiáng)調(diào)教師主導(dǎo)作用的發(fā)揮，學(xué)生被動接受知識，按要求記錄、記憶、做題，然后接受考試，在學(xué)習(xí)過程中始終處于被動地位，學(xué)習(xí)氣氛沉悶，學(xué)習(xí)興趣得不到激發(fā)，自主學(xué)習(xí)能力也得不到很好的培養(yǎng)。久而久之，學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容產(chǎn)生畏難、倦怠心理，加上學(xué)生自身存在各種形式的學(xué)習(xí)障礙，因此教學(xué)的有效性大為降低。要提高學(xué)生的專業(yè)及職業(yè)素質(zhì)，使其更好更快適應(yīng)工作崗位，就必須構(gòu)建既有利于提高課堂教學(xué)質(zhì)量，又有利于促進(jìn)學(xué)生學(xué)會學(xué)習(xí)的教學(xué)模式。為實現(xiàn)這一目標(biāo)，我校于2011年6月確立研究課題，在臨床教學(xué)中采取以學(xué)生為主體的教學(xué)模式，并客觀評價其教學(xué)效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 研究對象

在我校2010級護(hù)理專業(yè)（三年制）和助產(chǎn)專業(yè)（三年制）各隨機(jī)選取兩個班（均為純女生班）作為實驗班和對照班。兩班學(xué)生的年齡、入學(xué)文化程度、所學(xué)基礎(chǔ)課成績無顯著性差異（P＞0．05）。

2 研究方法

主要采用行動研究法，輔以觀察與調(diào)查法、比較法、經(jīng)驗總結(jié)法、個案分析法。

3 研究過程

3.1 準(zhǔn)備階段

學(xué)習(xí)國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要、中等職業(yè)教育改革創(chuàng)新行動計劃；學(xué)習(xí)教學(xué)法等方面的教育教學(xué)理論，學(xué)習(xí)各地以學(xué)生為主體的職業(yè)教育教學(xué)模式改革經(jīng)驗，形成“以學(xué)生為主體”的基本思想。

3.2 實施階段

在一學(xué)年兩個學(xué)期婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)、內(nèi)科護(hù)理學(xué)等臨床課程教學(xué)中，對照班采用以教師講授為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式；實驗班采用以學(xué)生為主體教學(xué)模式，具體實施方法如下。

3.2.1 創(chuàng)設(shè)以學(xué)生為主體的教學(xué)模式（見表1～3）

表1 以學(xué)生為主體臨床理論課堂教學(xué)模式基本結(jié)構(gòu)

表2 以學(xué)生為主體臨床實訓(xùn)課堂教學(xué)模式基本結(jié)構(gòu)

3.2.2 以學(xué)生為主體教學(xué)模式構(gòu)建方法（1）改變傳統(tǒng)的備課模式。①共同備課。師生共同參與備課才會有共同參與的課堂。對于學(xué)生而言，備課就是結(jié)構(gòu)性的預(yù)習(xí)，學(xué)生從自己的角度出發(fā)，對課程內(nèi)容進(jìn)行結(jié)構(gòu)化準(zhǔn)備，通過查閱資料、搜索網(wǎng)絡(luò)、小組內(nèi)相互交流等手段使自己理解、領(lǐng)會部分內(nèi)容，不能解決的疑難點可作為個性問題或組內(nèi)共性問題，留至課堂上師生重點攻克。教師根據(jù)學(xué)生的預(yù)習(xí)情況調(diào)整課前預(yù)設(shè)，依據(jù)學(xué)情編制學(xué)生學(xué)案。

表3 以學(xué)生為主體臨床見習(xí)課堂教學(xué)模式基本結(jié)構(gòu)

②病例搜集。為了激發(fā)學(xué)生興趣，在課堂上引用、穿插病例是必不可少的。一直以來我們習(xí)慣于只用文字平淡地向?qū)W生呈現(xiàn)病例。例如“病人××，男，××歲……”這樣呈現(xiàn)的病例即使很典型，往往也難以引起學(xué)生的注意，印象也不深刻。因此，在備課過程中教師應(yīng)用各種方法搜集與知識點相關(guān)的新聞報道、網(wǎng)絡(luò)資料或身邊真實的事例（以不侵犯當(dāng)事人隱私為前提），在引起學(xué)生注意、產(chǎn)生興趣后適時導(dǎo)入病例，使“平面”的病例形象化、立體化。

③教學(xué)資源運用。備課時充分利用視頻、圖片、教具模型等制作出高質(zhì)量的多媒體課件，使教學(xué)手段多樣化。教師定期參加本專業(yè)學(xué)科的集體備課，通過集體備課實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源共享。

④教案、學(xué)案編寫。教案的改變主要體現(xiàn)在課堂設(shè)計上，由原來的以教為主改變?yōu)橐詫W(xué)為主，體現(xiàn)自主學(xué)習(xí)、合作交流、展示探究等核心要素。除教案外，增加學(xué)生學(xué)案，設(shè)計每堂課的學(xué)習(xí)方案。根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、知識儲備、預(yù)習(xí)程度及效果預(yù)設(shè)問題，重視學(xué)生存在的共性問題和個性問題并對問題的提出、討論、解決、評價等進(jìn)行全面設(shè)計。開始接觸課程時，學(xué)生知識儲備少，教案可側(cè)重教的設(shè)計，隨著教學(xué)進(jìn)展，學(xué)生有了一定的知識鋪墊，可對知識點進(jìn)行融會貫通，教案就應(yīng)側(cè)重學(xué)的設(shè)計。

（2）課堂處處體現(xiàn)學(xué)生是主體的教學(xué)理念。讓學(xué)生最大程度地融入教學(xué)全過程，通過提出問題、情境模擬、角色扮演、課堂展講等方式讓學(xué)生充分參與教學(xué)活動，學(xué)會自主思考、小組討論、設(shè)計學(xué)習(xí)方案。

在理論課堂，由病例或案例引出與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的問題并分配到學(xué)習(xí)小組。學(xué)習(xí)小組應(yīng)由優(yōu)等生、中等生、學(xué)困生合理搭配。在解決問題過程中，通過小組成員之間的合作，每名學(xué)生都要獨立思考、參與學(xué)習(xí)，有機(jī)會發(fā)表自己的觀點與看法，也樂于傾聽他人的意見，突出主體地位?；蚩赏ㄟ^“展講”的方式學(xué)習(xí)，小組內(nèi)明確分工，中等生展講，學(xué)困生記錄、優(yōu)等生加以補(bǔ)充，教師和其他同學(xué)傾聽、補(bǔ)充、質(zhì)疑，每個人都置身其中。如在婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)“產(chǎn)褥期的護(hù)理”一課中，讓一個學(xué)習(xí)小組擔(dān)當(dāng)“小老師”，“小老師們”通過事先準(zhǔn)備好的圖片、實例將產(chǎn)褥期護(hù)理措施及注意事項簡明扼要地講述出來，并且向大家展示從網(wǎng)絡(luò)搜集到的古今中外、民間和科學(xué)產(chǎn)褥期護(hù)理的共同點與不同之處，令其他學(xué)生產(chǎn)生興趣。而“小老師們”的表現(xiàn)也從開始的緊張、羞澀到后來的自然、自信。

以往實訓(xùn)課教學(xué)模式基本是“照葫蘆畫瓢”，即學(xué)生單純模仿教師的操作，掌握操作步驟靠死記硬背。實驗班采用理論與實訓(xùn)相結(jié)合的方法，在學(xué)校仿真實訓(xùn)基地進(jìn)行開放式實訓(xùn)。如眼科護(hù)理學(xué)“結(jié)膜囊沖洗護(hù)理”實訓(xùn)課，利用多媒體播放一段“2010年8月我國多個省市暴發(fā)的較大規(guī)?！t潮’”的視頻，將紅眼病引入實訓(xùn)課堂。教師在實訓(xùn)基地仿真環(huán)境中演示對該病的護(hù)理操作，啟發(fā)引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)紅眼病的病因、身體狀況、治療原則總結(jié)出護(hù)理要點。接著教師提供其他如化學(xué)燒傷、內(nèi)眼術(shù)前等不同的臨床病例，讓學(xué)生以實訓(xùn)小組為單位，根據(jù)病情自行設(shè)計護(hù)理方案，在仿真實訓(xùn)基地進(jìn)行訓(xùn)練。教師在一旁指導(dǎo)、糾錯。最后師生共同總結(jié)“結(jié)膜囊沖洗術(shù)”的適應(yīng)證以及操作中應(yīng)注意的事項。

見習(xí)課堂不再是教師帶領(lǐng)學(xué)生圍著病人問病史，而是讓學(xué)生自己詢問病史，做體查。例如在內(nèi)科見習(xí)課，教師課前在見習(xí)醫(yī)院查找預(yù)備病例“高血壓”，并將此病名告知學(xué)生，學(xué)生通過復(fù)習(xí)所學(xué)知識、查閱課外資料，自行設(shè)計臨床護(hù)理方案（包括詢問病史的側(cè)重點、體查的陽性體征、治療原則、護(hù)理措施、注意事項、心理護(hù)理、健康教育等）。見習(xí)時在病人同意并合作的情況下，可讓學(xué)生自選代表詢問病史、做體查，然后拿出各自設(shè)計的護(hù)理方案進(jìn)行討論，集思廣益、查缺補(bǔ)漏，總結(jié)出最終的護(hù)理方案。全過程教師在一旁適時給予提醒、指導(dǎo)。課堂最后20分鐘，教師帶領(lǐng)學(xué)生查閱該病人的護(hù)理病歷，讓學(xué)生將討論得出的最終護(hù)理方案與醫(yī)院實際護(hù)理工作作比較，尋找差異，并說出自己的收獲與困惑。若病人不合作，可讓學(xué)生分組跟隨醫(yī)院護(hù)理人員見習(xí)護(hù)理工作，課堂的最后同樣要進(jìn)行總結(jié)，說出自己的見聞和感受。此外，當(dāng)見習(xí)醫(yī)院不能滿足學(xué)生見習(xí)要求時，可以采取角色扮演、自創(chuàng)情境等方法，或是鼓勵學(xué)生到周圍社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站，了解和觀摩治療護(hù)理工作，寫出心得感受，相互交流。

3.2.3 運用有效的指導(dǎo)方式（1）吸引注意，激發(fā)興趣。激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，是培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)能力的切入點。教師可通過各種有效手段，如導(dǎo)入學(xué)生感興趣的病例、創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境、創(chuàng)建問題、運用幽默的語言等，營造輕松、活潑的課堂氣氛以吸引學(xué)生，使學(xué)生有學(xué)習(xí)的欲望，有探究的想法。

（2）學(xué)習(xí)小組，合作交流。在小組式合作學(xué)習(xí)過程中，教師先要安排好學(xué)習(xí)小組，并選出一名小組長，小組成員交流、討論時，教師觀察、了解每個小組的學(xué)習(xí)狀態(tài)；指導(dǎo)學(xué)生針對課堂重點內(nèi)容或預(yù)習(xí)時沒弄懂的問題進(jìn)行討論，不能流于形式，要有一定的時間限制。這樣既能滿足學(xué)生交流，又能完成既定的教學(xué)任務(wù)。在小組成員意見相左時，教師還可充當(dāng)“挑撥離間”“煽風(fēng)點火”的角色使學(xué)生就問題展開爭論、思考。

（3）平等民主，鼓勵質(zhì)疑。改變以往教師高高在上的教學(xué)作風(fēng)，走下講臺，進(jìn)到學(xué)習(xí)小組中，傾聽學(xué)生的討論，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予解答。鼓勵學(xué)生根據(jù)自己的見解提出疑問，并和其他學(xué)生一起討論，尋找答案。在此過程中教師要耐心啟發(fā)和等待學(xué)生講出自己的見解，不要急于搶過學(xué)生的“話筒”做講解，把解決問題的權(quán)利還給學(xué)生。

（4）關(guān)注幫扶，增強(qiáng)自信。后進(jìn)生、學(xué)困生缺乏的不是能力，而是開發(fā)潛能的方法。這一群體，隱藏的或顯現(xiàn)的自卑往往嚴(yán)重。自卑導(dǎo)致的惡性循環(huán)：認(rèn)為自己差，不敢參與小組交流學(xué)習(xí)，有意見不好意思發(fā)表，以致對知識的困惑等不到解析，學(xué)習(xí)落后，學(xué)不會就更不敢參與交流討論。既然要讓每名學(xué)生都成為學(xué)習(xí)的主人、課堂的主體，那么如何改變后進(jìn)生、學(xué)困生的學(xué)習(xí)狀態(tài)就是教師必須面對和解決的問題。在研究過程中，我們通過班主任、班干部了解到后進(jìn)生、學(xué)困生及其學(xué)習(xí)特點，在課堂上特意將其分配到學(xué)習(xí)思維活躍、樂于助學(xué)的小組中。在提問、搶答、展講、總結(jié)時將更多機(jī)會留給這些學(xué)生，并在其發(fā)言后適時給予適當(dāng)鼓勵、提出期望，使其感受到成功的快樂，逐漸消除自卑，學(xué)習(xí)狀態(tài)變得積極、活躍。

（5）見習(xí)課堂，放手不放眼。研究發(fā)現(xiàn)，在見習(xí)課堂，學(xué)生很容易進(jìn)入主體狀態(tài)，興奮、主動、好奇。教師在這樣的課堂中要做到放手不放眼，既要讓學(xué)生在醫(yī)療護(hù)理允許的范圍內(nèi)“放開手腳”，又要警惕出現(xiàn)意外甚至醫(yī)療事故。

3.2.4 建立適當(dāng)?shù)恼n堂教學(xué)評價機(jī)制 適當(dāng)、有效的課堂教學(xué)評價機(jī)制是使課堂教學(xué)長期充滿活力的關(guān)鍵，對此我們采用了自我評價、組內(nèi)成員評價、小組長評價、教師評價等方式。其中教師評價一項在實訓(xùn)課和見習(xí)課中分別增加實驗員教師和協(xié)助帶教教師的評價意見。評價既面對小組，又落實到個人。比如評價某個小組活動進(jìn)行得好，首先明確是由于組內(nèi)哪些學(xué)生表現(xiàn)突出，給個人和小組都加分，這樣既鼓勵了具體學(xué)生，又激勵了小組集體。另外，評價要針對學(xué)生的知識和能力兩方面，在展示自我過程中盡管出現(xiàn)了知識性的錯誤，沒有達(dá)到要求，但學(xué)生在這一過程中積極主動，表現(xiàn)大方，表達(dá)清晰，也要給予能力方面的肯定。針對不同層次的學(xué)生我們設(shè)計出適當(dāng)?shù)馁澷p和鼓勵語言。在每一堂課后評出最佳小組，采用公開表揚、合影留念、頒發(fā)小獎品等方式讓學(xué)生感受到成功的喜悅，受到鼓舞從而再接再厲。

3.3 總結(jié)分析階段

（1）學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)體協(xié)作精神、自信心得到提高和增強(qiáng)。對實驗班共105名學(xué)生進(jìn)行了問卷調(diào)查，結(jié)果見表4～6。

表4 實驗班學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力調(diào)查結(jié)果[n（%）]

表5 實驗班學(xué)生團(tuán)體協(xié)作精神調(diào)查結(jié)果[n（%）]

表6 實驗班學(xué)生自信心調(diào)查結(jié)果[n（%）]

由表4可知，研究前遇到問題經(jīng)常主動查閱資料的學(xué)生只有7．62%，在研究后有88．57%的學(xué)生可以做到這點；研究前喜歡通過自己思考得到答案的學(xué)生只占16．19%，而研究后有超過75．00%的學(xué)生喜歡這種方式；研究前對于課堂是否以教師講授為主，更多的學(xué)生持無所謂的態(tài)度，而在經(jīng)過以學(xué)生為主體的課堂教學(xué)后，喜歡課堂以教師講授為主的學(xué)生人數(shù)為0；研究前有近45．00%的學(xué)生學(xué)習(xí)提不起興趣，而研究后，超過85．00%的學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)挺有趣。這些數(shù)據(jù)表明學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力得到有效提高，愿意學(xué)，會學(xué)。由表5可以看出小組式課堂頗受歡迎，研究前學(xué)生不了解這種教學(xué)方式，73．33%的學(xué)生表示無所謂，研究后，喜歡的學(xué)生占92．38%；研究后喜歡在解決問題時分工合作的學(xué)生和喜歡將自己的心得、體會與他人分享的學(xué)生比例分別比研究前提高了80．00%和83．81%。由此可見，實施新的課堂教學(xué)模式后，學(xué)生強(qiáng)化了集體觀念，懂得取長補(bǔ)短、合作取勝的道理，團(tuán)體協(xié)作的情感體驗得到加強(qiáng)。表6數(shù)據(jù)顯示，研究后喜歡參與課堂討論的學(xué)生比例提高了52．38%，喜歡當(dāng)“小老師”的學(xué)生比例提高了42．86%，從不主動發(fā)言的學(xué)生比例減少了74．29%，從不敢向老師、同學(xué)提出不同看法的學(xué)生比例也下降了71．43%。表明學(xué)生學(xué)習(xí)狀態(tài)積極，增強(qiáng)了自信心，敢說、敢做、敢質(zhì)疑。

以上數(shù)據(jù)表明，以學(xué)生為主體教學(xué)模式得到學(xué)生的歡迎和充分肯定，它能調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、提高學(xué)習(xí)興趣，很好地培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，對于培養(yǎng)合作精神和增強(qiáng)自信心也起到明顯的促進(jìn)作用。

（2）學(xué)習(xí)成績得到有效提高。課程結(jié)束后，我們進(jìn)行實訓(xùn)考核和期末理論考試，將實驗班與對照班的成績進(jìn)行比較。實訓(xùn)考核采用根據(jù)病例進(jìn)行護(hù)理操作的考核方法，即讓學(xué)生根據(jù)抽簽所得病例設(shè)計護(hù)理操作，除展示操作步驟外，還要求學(xué)生說出護(hù)理特點及注意事項；各科期末理論考試實驗班和對照班采用同一套試卷，共100道題，A1型題60道，A2、A3型題各20道，每題1分，試題按護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試大綱要求制訂。

應(yīng)用SPSS11．5軟件對實驗班和對照班成績進(jìn)行統(tǒng)計描述和t檢驗，結(jié)果見表7、8。

表7 護(hù)理專業(yè)實驗班和對照班成績比較（分）

表8 助產(chǎn)專業(yè)實驗班和對照班成績比較（分）

通過統(tǒng)計分析以上各科成績可以看出，實驗班和對照班考核成績有顯著性差異（P＜0．01），實驗班的實訓(xùn)考核、期末理論考試平均成績明顯高于對照班；單獨統(tǒng)計實驗班和對照班A2、A3型題的平均成績二者也具有顯著性差異（P＜0．01），A2、A3 型題是與病例相關(guān)的臨床應(yīng)用題，考查的是學(xué)生將理論知識應(yīng)用于臨床實踐的能力，這證明實驗班學(xué)生的臨床思維能力有了明顯提高。

（3）學(xué)生職業(yè)素質(zhì)和臨床實踐能力得到加強(qiáng)。隨著研究的結(jié)束，實驗班和對照班210名學(xué)生結(jié)束在校學(xué)習(xí)進(jìn)入第三學(xué)年臨床實習(xí)。我們分別走訪實驗班和對照班學(xué)生實習(xí)的醫(yī)院，通過對86名實習(xí)帶教教師進(jìn)行訪談、不記名問卷調(diào)查等方式，了解學(xué)生進(jìn)入臨床實習(xí)后的情況，結(jié)果見表9。

表9 實驗班和對照班職業(yè)素質(zhì)與臨床實踐能力比較[n（%）]

結(jié)果表明，實驗班學(xué)生的職業(yè)素質(zhì)和臨床實踐能力明顯好于對照班；絕大部分帶教教師反映實驗班學(xué)生在合作交流、討論釋疑方面表現(xiàn)突出，總結(jié)、匯報病情及對病人進(jìn)行健康教育時表述清楚。但是只有34．0%的學(xué)生敢于向帶教教師提出不同意見。我們經(jīng)過仔細(xì)分析并與部分學(xué)生交談，認(rèn)為主要原因是學(xué)生實習(xí)時間較短，在醫(yī)院這個陌生、權(quán)威性較強(qiáng)的環(huán)境里，學(xué)生這方面的能力受到限制。此外，也與實習(xí)醫(yī)院帶教教師的帶教方法、態(tài)度有較大關(guān)系。

4 討論

在探索中職衛(wèi)校臨床學(xué)科實施以學(xué)生為主體教學(xué)模式的過程中，出現(xiàn)的以下問題，值得我們思考。

（1）以學(xué)生為主體是一種教育理念。教師要創(chuàng)新教學(xué)模式，首先是思想觀念的轉(zhuǎn)變。以學(xué)生為主體教學(xué)模式是今后課堂教學(xué)改革的方向，是一個長期的過程，應(yīng)體現(xiàn)在教育的各個方面。

（2）“主導(dǎo)”比“主講”要求更高。要成為合格的課堂主導(dǎo)者，教師必須首先提高自身的專業(yè)水平、教學(xué)技巧與能力。

（3）教學(xué)環(huán)境要同步發(fā)展、相互協(xié)調(diào)。網(wǎng)絡(luò)資源配備、校內(nèi)圖書館資源充足、專業(yè)教具和設(shè)備器材齊全是必須的。此外，師生比例應(yīng)恰當(dāng)，這樣才能真正做到以學(xué)生為主體。

（4）學(xué)生轉(zhuǎn)換學(xué)習(xí)方法需要適應(yīng)的過程。畢竟學(xué)生在以往的學(xué)習(xí)中大都接受“傳遞式”教學(xué)方法，剛開始改變，會有不知所措的情況出現(xiàn)?？赏ㄟ^講座、班會討論、課堂交流等形式，從更新學(xué)生學(xué)習(xí)觀念入手，讓學(xué)生明白培養(yǎng)學(xué)習(xí)能力才是學(xué)習(xí)的最終目的。■