仇丹東

【摘要】隨著新醫(yī)改的不斷深入，為提高醫(yī)院管理水平、提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，建立健全良好的內(nèi)控體系成為醫(yī)療行業(yè)管理者關(guān)注的焦點(diǎn)。本文從內(nèi)部控制五要素入手，分析了醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問(wèn)題，并提出了相應(yīng)的對(duì)策。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；內(nèi)部控制；要素

一、引言

所謂內(nèi)部控制，是指一個(gè)單位為了實(shí)現(xiàn)其經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，保護(hù)資產(chǎn)的安全完整，保證會(huì)計(jì)信息資料的正確可靠，確保經(jīng)營(yíng)方針的貫徹執(zhí)行，保證經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)性、效率性和效果性而在單位內(nèi)部采取的自我調(diào)整、約束、規(guī)劃、評(píng)價(jià)和控制的一系列方法、手續(xù)與措施的總稱(chēng)。內(nèi)部控制包括控制環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通、監(jiān)控等五個(gè)相互聯(lián)系的要素。

醫(yī)院內(nèi)部控制，是指醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)其經(jīng)營(yíng)目標(biāo)（含社會(huì)效益目標(biāo)和經(jīng)濟(jì)效益目標(biāo)），保護(hù)醫(yī)院資產(chǎn)的安全完整，保證醫(yī)院會(huì)計(jì)信息資料的正確可靠，確保經(jīng)營(yíng)方針的貫徹執(zhí)行，保證醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)性、效率性和效果性而在醫(yī)院內(nèi)部采取的自我調(diào)整、約束、規(guī)劃、評(píng)價(jià)和控制的一系列方法、手續(xù)與措施的總稱(chēng)。

我國(guó)內(nèi)部控制起步較晚，除了一些上市公司或大型的較規(guī)范的部門(mén)或企業(yè)有專(zhuān)門(mén)的內(nèi)部控制體系外，大多數(shù)單位的內(nèi)部控制停留在初級(jí)階段或是形同虛設(shè)。而在醫(yī)院內(nèi)部，隨著新醫(yī)改的深入，醫(yī)患矛盾、信譽(yù)危機(jī)、腐敗、國(guó)有資產(chǎn)流失等問(wèn)題不斷涌現(xiàn)，如何設(shè)計(jì)和有效執(zhí)行醫(yī)院內(nèi)部控制顯得越來(lái)越重要。

本文將從內(nèi)部控制五要素出發(fā)來(lái)分析醫(yī)院內(nèi)部控制的存在問(wèn)題和對(duì)策。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問(wèn)題分析

1.內(nèi)部控制環(huán)境存在的問(wèn)題

內(nèi)部環(huán)境主要包括治理結(jié)構(gòu)、機(jī)構(gòu)設(shè)置及權(quán)責(zé)分配、內(nèi)部審計(jì)機(jī)制、人力資源政策、企業(yè)文化等。

醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境存在的問(wèn)題主要包括：

（1）醫(yī)院內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置與權(quán)責(zé)分配不明晰，不能有效保障機(jī)構(gòu)的運(yùn)行。主要表現(xiàn)在大部分醫(yī)院的管理人員都是從專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位上選拔，有很多都是“雙肩挑”，一邊從事管理工作，一邊從事專(zhuān)業(yè)工作，對(duì)管理崗位的工作不太專(zhuān)業(yè)或是業(yè)務(wù)繁忙力不從心。

（2）醫(yī)院醫(yī)職員工對(duì)內(nèi)部控制的重視程度不夠。主要表現(xiàn)在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)缺乏內(nèi)部控制的意識(shí)，大部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為只要負(fù)責(zé)看病、救人就行，內(nèi)部控制是財(cái)務(wù)部門(mén)或是內(nèi)審部門(mén)的事情。

（3）人力資源政策不合理。醫(yī)院特別公立醫(yī)院作為差額撥款事業(yè)單位，是政府的有效組成部分，人事政策的制定、招聘錄用人才的權(quán)限、考核方案的確定是由政府人事部門(mén)來(lái)決定，醫(yī)院沒(méi)有自主權(quán)。而人事部門(mén)的方案是針對(duì)面上大多數(shù)事業(yè)單位制定，不適用于醫(yī)院，過(guò)多關(guān)注人才的畢業(yè)院校、學(xué)歷，不考慮醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際工作能力和醫(yī)患溝通能力。而績(jī)效考核辦法很大程度上也限制了醫(yī)務(wù)人員工作積極性的發(fā)揮。

2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面存在的問(wèn)題

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是指醫(yī)院及時(shí)識(shí)別、科學(xué)分析經(jīng)營(yíng)活動(dòng)與實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，合理確定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，實(shí)施內(nèi)部控制的主要環(huán)節(jié)。

醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面存在的問(wèn)題：

（1）財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)方面。現(xiàn)階段，一些醫(yī)院盲目擴(kuò)張醫(yī)院規(guī)模，大建門(mén)診樓，醫(yī)技樓、住院樓等，大量借入銀行貸款或其它資金，增加了醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（2）經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)方面。大量借入銀行貸款或其它資金，把資金成本轉(zhuǎn)嫁于病人頭上，增加病人醫(yī)療成本，造成社會(huì)信任危機(jī)。一些醫(yī)院沒(méi)有可行性研究的情況，盲目投資大型設(shè)備，動(dòng)則上千萬(wàn)，在后期使用中發(fā)現(xiàn)并不適用于當(dāng)?shù)貙?shí)情，變成一堆廢鐵。

（3）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制缺乏。醫(yī)院內(nèi)部重醫(yī)療，輕管理。更不要說(shuō)有專(zhuān)門(mén)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)與機(jī)制。

3.控制活動(dòng)方面存在的問(wèn)題

控制活動(dòng)是指醫(yī)院根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，采用相應(yīng)的措施，將風(fēng)險(xiǎn)控制在可承受范圍內(nèi)。它包括授權(quán)、業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)、對(duì)資產(chǎn)和記錄采取安全控制及不相容職務(wù)相分離等。

醫(yī)院內(nèi)部控制活動(dòng)方面存在的問(wèn)題：

（1）資產(chǎn)的安全控制不力。大多數(shù)醫(yī)院的資產(chǎn)屬于國(guó)有資產(chǎn)，單位或主管部門(mén)對(duì)購(gòu)入時(shí)控制得比較嚴(yán)格，而購(gòu)入后管理人員對(duì)資產(chǎn)的維護(hù)和管理就比較松

（2）授權(quán)或崗位輪換制度不能有效執(zhí)行。醫(yī)院以醫(yī)療業(yè)務(wù)為主，大多數(shù)管理崗位沒(méi)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，而是由醫(yī)務(wù)人員兼職工作，醫(yī)院管理層認(rèn)為能夠應(yīng)付基本工作就可以了，談不上不相容職務(wù)分離或互相監(jiān)督了。

4.內(nèi)部信息與溝通存在的問(wèn)題

信息與溝通是醫(yī)院及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、傳遞與內(nèi)部控制相關(guān)的信息，確保信息在醫(yī)院內(nèi)部、醫(yī)院與外部之間進(jìn)行有效溝通。

醫(yī)院內(nèi)部信息與溝通方面存在的問(wèn)題：

（1）信息質(zhì)量不高。醫(yī)院內(nèi)部的信息來(lái)自于各個(gè)獨(dú)立的終端，只負(fù)責(zé)采集，而沒(méi)有人對(duì)信息的質(zhì)量進(jìn)行核對(duì)，真實(shí)與否，是否存在偏差都無(wú)從知曉。而對(duì)于醫(yī)院外部的信息由于信息來(lái)源渠道比較單一，也直接導(dǎo)致了信息的潰乏。

（2）信息傳遞不夠。信息的價(jià)值必須通過(guò)傳遞和使用才能體現(xiàn)。醫(yī)院內(nèi)部對(duì)其他部門(mén)產(chǎn)生的信息不感興趣，談不上使用和對(duì)比分析。管理層更加注重的是業(yè)務(wù)收入信息的收集，而對(duì)于其他環(huán)節(jié)的信息重視不夠。

（3）信息系統(tǒng)不健全。一個(gè)良好的信息系統(tǒng)應(yīng)該是醫(yī)院管理層能夠及時(shí)準(zhǔn)確掌握本單位所有近況和存在問(wèn)題。目前，部分醫(yī)院規(guī)章制度傳達(dá)不及時(shí)，溝通不充分，導(dǎo)致日常事務(wù)處理出現(xiàn)推托現(xiàn)象。

5.醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督存在的問(wèn)題

內(nèi)部監(jiān)督是醫(yī)院對(duì)內(nèi)部控制建立與實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，評(píng)價(jià)內(nèi)部控制的有效性，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部控制缺陷及時(shí)加以改進(jìn)。

醫(yī)院內(nèi)部控制監(jiān)督方面存在的問(wèn)題：

（1）醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)不健全

雖然等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，二級(jí)以上醫(yī)院必須設(shè)立獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)部門(mén)。但在實(shí)際工作中，許多中、小醫(yī)院根本沒(méi)有內(nèi)部審計(jì)部門(mén)，或是僅僅因?yàn)獒t(yī)院評(píng)審要求，設(shè)立了所謂的內(nèi)審機(jī)構(gòu)，由財(cái)務(wù)部門(mén)或是年齡較長(zhǎng)退出一線崗位的老同志擔(dān)任，審計(jì)部門(mén)地位較低，缺乏應(yīng)有的獨(dú)立性，話語(yǔ)權(quán)較少或是監(jiān)督力度不夠。

（2）僅滿足事后監(jiān)督

對(duì)控制的監(jiān)督是一個(gè)過(guò)程，不僅要采取事后監(jiān)督，還要在事前和事中進(jìn)行監(jiān)督，通過(guò)持續(xù)的監(jiān)督活動(dòng)，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制的缺陷，盡可能減少損失。

（3）內(nèi)部控制范圍較窄

目前絕大部分醫(yī)院只審計(jì)財(cái)務(wù)領(lǐng)域，而對(duì)于經(jīng)營(yíng)領(lǐng)域和管理領(lǐng)域卻很少涉及，更不要說(shuō)大型基本建設(shè)和設(shè)備投資的績(jī)效審計(jì)了。

三、解決醫(yī)院內(nèi)部控制問(wèn)題的對(duì)策

1.營(yíng)造良好的醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境

首先要探索構(gòu)建法人治理結(jié)構(gòu)體制下的醫(yī)院組織構(gòu)架。通過(guò)建立“法人治理結(jié)構(gòu)體制下的醫(yī)院組織架構(gòu)”，改變醫(yī)院管理的“行政化與官員化”，實(shí)現(xiàn)管理的“職業(yè)化與專(zhuān)業(yè)化”，提升醫(yī)院管理的水平。其次要加強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)內(nèi)部控制的重視，通過(guò)轉(zhuǎn)變觀念，在加強(qiáng)醫(yī)技專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平提高的同時(shí)，認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制的重要性，向管理要效益。再次要積極參與內(nèi)部控制，把內(nèi)部控制貫穿于整個(gè)醫(yī)院日常工作的始終，全程控制、全員控制。其次，明確各部門(mén)的內(nèi)部職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行問(wèn)責(zé)制與獎(jiǎng)懲機(jī)制，真正把內(nèi)控落到實(shí)處。

2.建立適當(dāng)?shù)尼t(yī)院內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制

醫(yī)院要結(jié)合實(shí)際的運(yùn)營(yíng)目標(biāo)，敏銳地識(shí)別出存在的風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行分析、評(píng)估。在了解了相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和影響程度后，建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)承受能力，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益。例如，對(duì)于確需投資的基本建設(shè)項(xiàng)目，醫(yī)院管理層要正確評(píng)估醫(yī)院面臨的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，不僅要考慮還貸壓力，還要考慮流動(dòng)資金的影響同時(shí)要建立相應(yīng)的應(yīng)急機(jī)制。在經(jīng)營(yíng)中，對(duì)于開(kāi)設(shè)新的專(zhuān)科、項(xiàng)目或是投入新的醫(yī)療儀器，要經(jīng)過(guò)充分的考察論證、可行性研究，切忌盲目投資，規(guī)避經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。要盡量提高醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)技能方面進(jìn)行適度培訓(xùn)；全面提高醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

3.加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)活動(dòng)的控制

要在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)，采取行之有效的控制措施：如不相容職務(wù)相分離、各項(xiàng)采購(gòu)管理的授權(quán)審批、財(cái)產(chǎn)保護(hù)控制、預(yù)算控制、運(yùn)行分析和績(jī)效考評(píng)等。限制無(wú)關(guān)人員接觸相關(guān)資產(chǎn)、定期盤(pán)點(diǎn)實(shí)物資產(chǎn)，尤其是價(jià)值大的資產(chǎn)，保證實(shí)物與賬面價(jià)值相符。對(duì)有賬實(shí)不符的情況，及時(shí)查明原因，按規(guī)定程序報(bào)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)。定期進(jìn)行崗位輪換，做到不相容職務(wù)相分離，相互鉗制，減少風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的環(huán)節(jié)等。

4.建立健全內(nèi)部信息系統(tǒng)

現(xiàn)代化的醫(yī)院需要引進(jìn)高效的HIS系統(tǒng)作為醫(yī)院基本的信息平臺(tái)。醫(yī)院要充分運(yùn)用HIS系統(tǒng)，構(gòu)筑良好的內(nèi)控信息平臺(tái)。在此基礎(chǔ)上通過(guò)信息化手段整合醫(yī)院資源，及時(shí)提供各方面所需的會(huì)計(jì)、管理信息，尤其使管理者及時(shí)了解醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況，提供全面、準(zhǔn)確的信息。另外，內(nèi)控是全體醫(yī)職員工的事情，要鼓勵(lì)職工參與醫(yī)院的管理，加強(qiáng)管理部門(mén)與職能科室、各職能科室之間的溝通與聯(lián)系，醫(yī)院團(tuán)結(jié)發(fā)展。

信息不僅應(yīng)包括計(jì)算機(jī)信息化的自動(dòng)化的控制，還應(yīng)包括人工控制，比如建立起應(yīng)急機(jī)制、預(yù)警機(jī)制等。

5.提升內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性，拓寬監(jiān)督范圍

提升內(nèi)部審計(jì)部門(mén)的權(quán)威性和獨(dú)立性。內(nèi)部審計(jì)應(yīng)獨(dú)立于其他部門(mén)，不得在財(cái)務(wù)科或是監(jiān)察室等相關(guān)部門(mén)兼職，直接向醫(yī)院院長(zhǎng)匯報(bào)工作。審計(jì)人員要不斷更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)水平；有較強(qiáng)的責(zé)任心和工作敏感，能夠發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。拓寬業(yè)務(wù)范圍，變事后監(jiān)督為事前、事中監(jiān)督，指導(dǎo)審計(jì)監(jiān)督貫徹到醫(yī)院整個(gè)業(yè)務(wù)過(guò)程的始終。同時(shí)，要發(fā)揮群眾監(jiān)督的力量，把所有的醫(yī)護(hù)人員納入到內(nèi)部監(jiān)督的隊(duì)伍中來(lái)，全員參與更利于實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的預(yù)期目標(biāo)。

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