楊 洋，張 聰，邱培媛，馬 驍

（四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院，四川 成都 610041）

● 衛(wèi)生服務(wù) ●

流動(dòng)人口社會(huì)經(jīng)濟(jì)差異對(duì)其預(yù)防保健行為的影響研究—基于“區(qū)隔融合”理論的視角

楊 洋，張 聰，邱培媛，馬 驍

（四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院，四川 成都 610041）

根據(jù)國(guó)外移民研究的“區(qū)隔融合”理論，假設(shè)我國(guó)流動(dòng)人口內(nèi)部的社會(huì)經(jīng)濟(jì)差異對(duì)其預(yù)防保健行為有影響。通過(guò)應(yīng)答推動(dòng)抽樣方法獲取1042名農(nóng)村流動(dòng)人口；使用主成分方法構(gòu)建有關(guān)社會(huì)經(jīng)濟(jì)指數(shù)與預(yù)防保健行為指數(shù)，使用等級(jí)資料的logistic回歸模型建模，發(fā)現(xiàn)筆者構(gòu)建的關(guān)鍵社會(huì)經(jīng)濟(jì)變量與預(yù)防保健行為是正相關(guān)的，提示目前要注意我國(guó)流動(dòng)人口內(nèi)部的差異以及這種差異對(duì)流動(dòng)人口衛(wèi)生服務(wù)均等化的影響。

流動(dòng)人口；區(qū)隔融合；主成分分析；預(yù)防保健行為

1 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與研究問(wèn)題的提出

在20世紀(jì)90年代中后期，隨著我國(guó)流動(dòng)人口的急劇增加，有關(guān)流動(dòng)人口社會(huì)保護(hù)越來(lái)越受到關(guān)注，流動(dòng)人口的社會(huì)保護(hù)涉及就業(yè)與勞動(dòng)保護(hù)、社會(huì)保障、社會(huì)福利權(quán)益等方面[1-3],而流動(dòng)人口的健康問(wèn)題無(wú)疑是其社會(huì)保護(hù)中的一個(gè)重要內(nèi)容[4]。根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)，通常認(rèn)為流動(dòng)人口面臨傳染性疾病、職業(yè)危害、性與生殖健康，心理健康等健康風(fēng)險(xiǎn)，但其獲得臨床醫(yī)療服務(wù)、預(yù)防保健、醫(yī)療保障等方面的衛(wèi)生服務(wù)比較欠缺。

到目前我國(guó)學(xué)術(shù)界對(duì)于流動(dòng)人口的健康與衛(wèi)生服務(wù)方面研究無(wú)疑已經(jīng)取得了大量的成果，但目前的研究總體來(lái)看還是將流動(dòng)人口看成一個(gè)同質(zhì)性的群體。相關(guān)的研究隱含的基本思路是將流動(dòng)人口與城市戶籍人口進(jìn)行比較，認(rèn)為流動(dòng)人口與城市戶籍人口相比處于弱勢(shì)地位，很難得到城市的衛(wèi)生服務(wù)，因此面臨高的健康風(fēng)險(xiǎn)。

這樣的二元視角是把流動(dòng)人口看成一個(gè)同質(zhì)的群體，但我國(guó)流動(dòng)人口從20世紀(jì)80年代初的657萬(wàn)到2010年已經(jīng)達(dá)到2.6億人，如此龐大的群體，必然會(huì)存在分化；因此引出了本文研究的問(wèn)題：流動(dòng)人口內(nèi)部是否存在社會(huì)經(jīng)濟(jì)的差異，而這種差異對(duì)其健康狀況是否會(huì)產(chǎn)生影響？

美國(guó)有關(guān)移民研究的理論發(fā)展，可以為我國(guó)的流動(dòng)人口內(nèi)部的社會(huì)經(jīng)濟(jì)分化研究提供一定的借鑒。美國(guó)研究者在20世紀(jì)90年代提出了移民的“區(qū)隔融合理論”[5]，根據(jù)這一理論，東道主社會(huì)對(duì)于不同的移民提供的機(jī)會(huì)是不一樣的，一些群體可以得到充足的機(jī)會(huì)，而另一些群體卻受到歧視，得到的社會(huì)經(jīng)濟(jì)資源非常稀少。由此，一些群體經(jīng)歷了傳統(tǒng)意義上的同化與向上的流動(dòng)，而另一些群體在經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)中失敗，導(dǎo)致向下的流動(dòng)。因此移民并不是一個(gè)同質(zhì)化的群體，而是有著復(fù)雜的社會(huì)群體分層。

因此，借鑒“區(qū)隔融合”理論，本研究提出：經(jīng)過(guò)30年的時(shí)間我國(guó)流動(dòng)人口數(shù)急劇增長(zhǎng)，數(shù)量龐大的流動(dòng)人口已經(jīng)存在社會(huì)經(jīng)濟(jì)差異。由于更好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況通常對(duì)應(yīng)著更好的健康狀況與衛(wèi)生服務(wù)利用狀況。在衛(wèi)生服務(wù)利用中可以分為臨床衛(wèi)生服務(wù)與預(yù)防保健服務(wù)，臨床衛(wèi)生服務(wù)又只有在患病后才需要利用，目前在研究中通常是調(diào)查2周患病與一年內(nèi)住院情況，分析應(yīng)就診未就診，應(yīng)住院未住院等方面的影響因素。但除了臨床衛(wèi)生服務(wù)外，預(yù)防保健服務(wù)同樣具有重要意義，因此本研究選擇以流動(dòng)人口預(yù)防保健行為為分析的切入點(diǎn)。

2 數(shù)據(jù)來(lái)源與樣本基本情況

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于2008年至2009年使用應(yīng)答推動(dòng)抽樣（Respondent-Driven Sampling，RDS）方法在成都市抽樣到的1042名農(nóng)村流動(dòng)人口，RDS是Douglas D. Heckathorn[6]提出的一種基于馬爾可夫鏈數(shù)學(xué)模型的新抽樣方法。該方法主要是為了解決難以接近、邊界不清的人群的抽樣問(wèn)題。在我國(guó)目前的流動(dòng)人口研究中，研究者很難在此人群中預(yù)先構(gòu)建一個(gè)抽樣框架。大部分研究都通過(guò)方便抽樣，定額抽樣等非概率抽樣。本研究通過(guò)引入應(yīng)答推動(dòng)抽樣主要是為了提高樣本的代表性問(wèn)題，有關(guān)本次研究的具體操作與方法論評(píng)價(jià)已經(jīng)發(fā)表[7]。

本次調(diào)查共獲得1266名流動(dòng)人口，抽樣中也獲取到城市戶口的流動(dòng)人口，由于本文只研究農(nóng)村戶籍的流動(dòng)人口，因此只分析其中1042名農(nóng)村戶籍流動(dòng)人口的狀況。本次樣本的基本情況如下：以青壯年為主，88.2%的被調(diào)查者都在46歲以下；女性稍多，占52.3%；66.7%的被調(diào)查者只受過(guò)初中以下的教育；60.3%目前處于在婚狀態(tài)，見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象社會(huì)人口學(xué)特征

3 主要變量的構(gòu)建

本文中最關(guān)鍵的變量為兩類，一類是有關(guān)流動(dòng)人口社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的變量；另一類是預(yù)防保健行為的變量。

3.1 社會(huì)經(jīng)濟(jì)變量

在描述經(jīng)濟(jì)狀況的時(shí)候一般是用收入，但在通常的問(wèn)卷調(diào)查中，使用收入有一些缺陷。首先，被調(diào)查者有掩飾自己收入的傾向，因此收入的數(shù)據(jù)很難準(zhǔn)確；另外，目前越來(lái)越多的人的生活狀況與其資產(chǎn)情況有關(guān)。如果在農(nóng)村調(diào)查，與領(lǐng)取工資收入者不同，其收入還需要經(jīng)過(guò)比較復(fù)雜的計(jì)算才能得到，通常結(jié)果也很難準(zhǔn)確。因此目前國(guó)外學(xué)術(shù)界在進(jìn)行有關(guān)農(nóng)村研究中，通常會(huì)采用資產(chǎn)評(píng)估的方式。這主要是因?yàn)榧彝ス潭ㄙY產(chǎn)相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)調(diào)查對(duì)象的家庭資產(chǎn)情況進(jìn)行調(diào)查，應(yīng)用主成分的方法構(gòu)造資產(chǎn)指數(shù)以對(duì)調(diào)查對(duì)象的資產(chǎn)情況進(jìn)行綜合評(píng)估來(lái)反映調(diào)查對(duì)象的經(jīng)濟(jì)狀況[8-9]。本次研究也采用了資產(chǎn)評(píng)估的方法來(lái)研究流動(dòng)人口的經(jīng)濟(jì)狀況。

另一個(gè)重要的維度是住房情況，無(wú)論市場(chǎng)體制還是再分配體制,住房都是社會(huì)經(jīng)濟(jì)分層的重要指標(biāo)[10]?？傮w來(lái)說(shuō)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況好者其居住條件會(huì)好，而社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況差者其居住條件也會(huì)差。本研究借鑒了有關(guān)資產(chǎn)評(píng)估的思想，也構(gòu)建了相關(guān)的居住指數(shù)用來(lái)反映研究群體的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況。

3.2 預(yù)防保健行為的指標(biāo)

本研究假設(shè)流動(dòng)人口采用的預(yù)防保健行為越多，其社會(huì)保護(hù)狀況會(huì)越好。本研究構(gòu)建預(yù)防保健行為指數(shù)，選擇在過(guò)去兩年中是否做過(guò)健康體檢、是否做了X光檢查、是否測(cè)量過(guò)血壓、是否注射過(guò)乙肝疫苗等變量。當(dāng)然，其中會(huì)有一些混雜因素，如在過(guò)去一年中如果有生病，則是非常有可能檢查過(guò)身體的；如果有慢病疾病等，也有可能會(huì)更多地檢查身體；因此本文將通過(guò)構(gòu)建模型，檢驗(yàn)在排除了這些混雜因素后預(yù)防保健行為指數(shù)是否與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況相關(guān)。

3.3 資產(chǎn)指數(shù)的構(gòu)建

本次研究共設(shè)置17個(gè)變量對(duì)研究對(duì)象的資產(chǎn)狀況進(jìn)行調(diào)查，將“沒(méi)有”賦值為0，“有”賦值為1。因手機(jī)、空調(diào)、汽車、熱水器、組合式家具、沙發(fā)6個(gè)變量呈現(xiàn)明顯的聚集，不能很好地用于區(qū)分對(duì)象人群的資產(chǎn)狀況，因此未將這6個(gè)變量納入主成分分析，將是否擁有電視、冰箱、洗衣機(jī)、電腦、微波爐、煤氣灶、VCD、自行車、摩托車、電風(fēng)扇、3千元以上的存款這11個(gè)變量納入。

主成分分析結(jié)果顯示，第一主成分的特征根為3.720，貢獻(xiàn)為33.817%。根據(jù)第一主成分中各變量的權(quán)重，為研究對(duì)象構(gòu)建資產(chǎn)指數(shù)。構(gòu)建第一主成分模型如下：F1=0.208ZX1+0.173ZX2+0.191ZX3+0.079ZX4+0.143ZX5+0.1 26ZX6+0.196ZX7+0.111ZX8+0.140ZX9+0.183ZX10+0.112ZX11

根據(jù)資產(chǎn)指數(shù)將研究對(duì)象平均劃分為三個(gè)等級(jí)。本研究中的賦值為：1=資產(chǎn)狀況差，2=資產(chǎn)狀況一般，3=資產(chǎn)狀況好。

3.4 居住指數(shù)的構(gòu)建

本次研究對(duì)農(nóng)村流動(dòng)人口居住房屋的性質(zhì)、臥室的面積、臥室同住的人數(shù)以及生活設(shè)施進(jìn)行調(diào)查。由于大多數(shù)研究對(duì)象都擁有自來(lái)水、電這兩樣基本生活設(shè)施，較少的研究對(duì)象擁有座機(jī)，因此是否擁有自來(lái)水、電以及座機(jī)對(duì)研究對(duì)象居住環(huán)境的區(qū)分度不夠，未將其納入主成分分析。最終，8個(gè)變量被用于進(jìn)行居住環(huán)境評(píng)估。將“沒(méi)有”賦值為0，“有”賦值為1；將住房性質(zhì)中的棚戶房/板房、磚瓦平房以及其他合并，定義為住房性質(zhì)較差，賦值為0，將樓房和小區(qū)樓房合并，定義為住房性質(zhì)較好，賦值為1；居住面積和臥室同住人數(shù)作為計(jì)量資料處理。

主成分分析的結(jié)果顯示，第一主成分的特征根為3.420，貢獻(xiàn)為42.745%。根據(jù)第一主成分中各變量的權(quán)重，構(gòu)建第一主成分模型如下：

將第一主成分得分命名為居住指數(shù)。根據(jù)此模型為研究對(duì)象構(gòu)建居住指數(shù)。根據(jù)居住環(huán)境指數(shù)將研究對(duì)象平均劃分到三個(gè)等級(jí)。本研究中的賦值為：1=居住環(huán)境差，2=居住環(huán)境一般，3=居住環(huán)境好。

3.5 預(yù)防保健行為指數(shù)

本文中將在過(guò)去兩年內(nèi)是否接受過(guò)體檢，在過(guò)去兩年中是否做了X光檢查，在過(guò)去兩年中是否測(cè)量過(guò)血壓、是否注射過(guò)乙肝疫苗4個(gè)變量用于構(gòu)建指數(shù)。主成分分析結(jié)果顯示，第一主成分的特征根為2.064，貢獻(xiàn)為51.61%。

根據(jù)第一主成分中各變量的權(quán)重，構(gòu)建第一主成分模型如下：

F1=0.406ZX1+0.382ZX2+0.377ZX3+0.176ZX4

將第一主成分得分命名為衛(wèi)生服務(wù)指數(shù)。根據(jù)此模型為每個(gè)研究對(duì)象構(gòu)建衛(wèi)生服務(wù)指數(shù)。并根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)指數(shù)將研究對(duì)象平均劃分到三個(gè)等級(jí)。本研究中的賦值為：1=健康狀況差，2=健康狀況一般，3=健康狀況好。

4 模型的構(gòu)建

4.1 模型構(gòu)建的框架

構(gòu)建模型的目的主要是探討流動(dòng)人口的預(yù)防保健行為與其社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況是否相關(guān)；根據(jù)現(xiàn)有的有關(guān)社會(huì)保護(hù)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等方面的研究，假設(shè)流動(dòng)人口預(yù)防保健行為與其社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況是正相關(guān)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況越好，預(yù)防保健的狀況也更好。

模型中的因變量為預(yù)防保健情況，通過(guò)主成分構(gòu)建后已經(jīng)劃分為三個(gè)等級(jí)。

模型中最關(guān)鍵的自變量為：資產(chǎn)狀況與居住狀況，其他的包括：年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、收入、醫(yī)療保障情況（三類：1.無(wú)任何醫(yī)保；2.只有新農(nóng)合；3.具有城市醫(yī)保）、過(guò)去一年是否看過(guò)醫(yī)生、是否有醫(yī)生診斷的慢性病、自評(píng)健康狀況等。

建模的目的是為了檢驗(yàn)在控制了其他因素后，本文所構(gòu)建的衡量流動(dòng)人口社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的兩個(gè)指標(biāo)是否與其預(yù)防保健行為相關(guān)。

4.2 建模過(guò)程

采用單變量的分析方法，以P值0.3為標(biāo)準(zhǔn)，篩選掉P值大于0.3的變量，在此過(guò)程中變量“每月現(xiàn)金收入”被篩除。 剩余變量同時(shí)放入等級(jí)資料的logistic回歸模型，在此過(guò)程中發(fā)現(xiàn)“婚姻狀況”和“醫(yī)療保障情況”兩個(gè)變量檢驗(yàn)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將“去掉這兩個(gè)變量的模型”和“包含這兩個(gè)變量的模型”進(jìn)行似然比檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)去掉這兩個(gè)變量的似然比檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以我們更加傾向于相對(duì)簡(jiǎn)約（即不包含這兩個(gè)變量）的模型。

在最終納入模型的9個(gè)變量中，“性別”（X1）、“教育程度”（X2）、“過(guò)去一年是否住院”（X3）、“過(guò)去一年是否看過(guò)醫(yī)生”（X4）和“是否患有慢病”（X5）五個(gè)變量在建模過(guò)程中均以啞變量的形式進(jìn)入模型，變量的賦值情況如表2所示。而“年齡”（X6）、“資產(chǎn)狀況”（X7）、“居住狀況”（X8）和“自覺(jué)健康狀況”（X9）四個(gè)變量則以協(xié)變量的形式納入模型。模型的參數(shù)估計(jì)值見(jiàn)表3。

最終構(gòu)造的模型見(jiàn)下式（1），（2）：

模型的結(jié)果表明，在控制了被調(diào)查者的慢性病情況，過(guò)去一年的住院情況等混雜因素后，本文構(gòu)建的關(guān)鍵社會(huì)經(jīng)濟(jì)變量與預(yù)防保健行為之間是正相關(guān)的；本模型中的教育程度也是一個(gè)非常重要的社會(huì)人口的分層指標(biāo)，本研究中顯示教育程度與預(yù)防保健狀況是也正相關(guān)關(guān)系。

表2 變量賦值情況

表3 模型變量系數(shù)估計(jì)結(jié)果

5 討論

由于流動(dòng)人口的產(chǎn)生與發(fā)展與我國(guó)的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)有關(guān)，因此在流動(dòng)人口研究中，有關(guān)城鄉(xiāng)分割的二元理論視角長(zhǎng)期是學(xué)術(shù)界解釋流動(dòng)人口多方面問(wèn)題的基礎(chǔ)。基于此視角的研究通常都會(huì)將解決流動(dòng)人口面臨問(wèn)題的相關(guān)政策與戶籍制度的改革聯(lián)系起來(lái)，在一些有關(guān)流動(dòng)人口衛(wèi)生政策的研究中，研究者也是基于此提出需要對(duì)戶籍制度進(jìn)行改革[11]。經(jīng)過(guò)30年的時(shí)間，我國(guó)流動(dòng)人口已經(jīng)達(dá)到2.6億，流動(dòng)人口內(nèi)部必然已經(jīng)出現(xiàn)了群體分化，單純的城鄉(xiāng)二元分割的視角已經(jīng)很難解釋目前我國(guó)流動(dòng)人口所面臨的諸多問(wèn)題。

本文通過(guò)資產(chǎn)與居住的狀況來(lái)衡量流動(dòng)人口的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況，通過(guò)建模探索同一城市內(nèi)流動(dòng)人口的社會(huì)經(jīng)濟(jì)差異與其預(yù)防保健行為的關(guān)系，結(jié)果表明流動(dòng)人口中社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況更好的群體其預(yù)防保健狀況更好?；诖耍岢鰩c(diǎn)相關(guān)的政策建議：

第一，在今后有關(guān)流動(dòng)人口相關(guān)的衛(wèi)生政策的研究中，研究者應(yīng)該更進(jìn)一步探究不同亞群體流動(dòng)人口在健康狀況與衛(wèi)生服務(wù)方面的差異。目前，流動(dòng)人口基本公共服務(wù)均等化受到了政府與學(xué)界的關(guān)注[12]。本研究表明，實(shí)現(xiàn)流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)方面的均等化除了要考慮流動(dòng)人口與城市戶籍人口的差異外，還需要考慮流動(dòng)人口內(nèi)部亞群體的差異。只有充分的考慮到流動(dòng)人口不同群體的特點(diǎn)與需求，才有可能真正實(shí)現(xiàn)流動(dòng)人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化。

第二，一些國(guó)內(nèi)的研究者已經(jīng)提出，基于地方政府財(cái)政和經(jīng)濟(jì)自主權(quán)的“區(qū)域分割”[13]成為影響現(xiàn)在流動(dòng)人口社會(huì)保護(hù)的重要因素。因此，應(yīng)該明確不同層級(jí)政府對(duì)于流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)與經(jīng)費(fèi)投入。

第三，在健全經(jīng)費(fèi)投入與管理體制的基礎(chǔ)上，建立科學(xué)合理的流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)管理考核標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系。

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（本文編輯：何慶節(jié)）

R1；R174+.6；R181.3+7

A

1003-2800（2014）10-0640-04

2014-04-21

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2007-2010年）“基于RDS方法的城市外來(lái)農(nóng)村流動(dòng)人口社會(huì)網(wǎng)絡(luò)及衛(wèi)生服務(wù)需求研究”（70673067）

楊 洋（1977-），男，貴州貴陽(yáng)人，講師，主要從事流動(dòng)人口、衛(wèi)生政策與管理方面的研究。