尹 芹，趙昌會(huì)，俞群俊，楊國(guó)華，和 晶，李雅琳，何 梅

(昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用拒付原因及對(duì)策—以昆明市某三甲醫(yī)院為例

尹 芹，趙昌會(huì)，俞群俊，楊國(guó)華，和 晶，李雅琳，何 梅

(昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500)

隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的不斷擴(kuò)大，醫(yī)保病人數(shù)量呈逐年上升趨勢(shì)，醫(yī)保拒付問(wèn)題已成為困擾醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的一大難題。筆者以昆明市某三甲醫(yī)院為例，分析了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用拒付原因并給出相應(yīng)對(duì)策。

城鎮(zhèn)醫(yī)保；住院費(fèi)用；醫(yī)保拒付費(fèi)用；原因；對(duì)策

昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用 “總量控制、質(zhì)信雙評(píng)、考核付費(fèi)”的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)起到了較好的遏制作用,然而,住院費(fèi)用拒付問(wèn)題也成為困擾醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的一大難題。本文通過(guò)昆明市某三甲醫(yī)院2012年醫(yī)保拒付情況進(jìn)行分析，為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理提供參考。

1 醫(yī)保拒付情況

本文所指的住院醫(yī)保拒付費(fèi)用是指常規(guī)病歷審核中由于醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)保政策或醫(yī)保協(xié)議而被醫(yī)保拒付的費(fèi)用，不包括冒充住院、掛床住院、分解住院、降低住院標(biāo)準(zhǔn)等被醫(yī)保拒付的費(fèi)用。

1.1 醫(yī)保拒付金額情況

該院2012年職工醫(yī)保共出院27,920人次，抽取病歷1396份，拒付病例數(shù)589份，拒付病歷占比為42.19%，拒付金額269,990.20元。在該三甲醫(yī)院2012年所抽取的病歷中，拒付發(fā)生率維持在一個(gè)較高水平，見(jiàn)表1。

表1 2012年1-12月某院醫(yī)保拒付金額情況

表2 2012年某院醫(yī)保拒付項(xiàng)目情況

1.2 醫(yī)保拒付項(xiàng)目情況

從表2可以看出，“檢查無(wú)單或少單” 、“多收費(fèi)用”、“無(wú)醫(yī)囑或少醫(yī)囑” 、“超范圍用藥” 、“套高收費(fèi)”是該院醫(yī)保拒付的主要項(xiàng)目，占醫(yī)保拒付評(píng)審病歷總數(shù)金額的82.88%。

2 醫(yī)保拒付原因分析

2.1 醫(yī)保政策缺乏靈活性、設(shè)計(jì)不合理

該三甲醫(yī)院大部分醫(yī)保拒付屬于醫(yī)保制度規(guī)定和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的范圍之內(nèi)的合理拒付，但部分醫(yī)保政策過(guò)于嚴(yán)格，拒付不合理。例如：醫(yī)保規(guī)定骨瓜多肽限重度骨質(zhì)疏松癥病人使用，很多醫(yī)生表示，對(duì)于“重度”一詞，醫(yī)生很難把握，面對(duì)骨質(zhì)疏松癥的病人，醫(yī)生往往直接下骨質(zhì)疏松癥的診斷，而很少?gòu)?qiáng)調(diào)為重度，對(duì)于這種情況，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)以達(dá)不到重度為理由拒付骨瓜多肽費(fèi)用顯然不合理。

一些醫(yī)保條款設(shè)計(jì)不合理, 導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院出現(xiàn)不合理檢查、不合理收費(fèi)[1]。例如：門(mén)靜脈系多普勒超聲檢查，醫(yī)保規(guī)定只有肝、膽出現(xiàn)陽(yáng)性體征時(shí)才給予支付，如果檢查做了，而報(bào)告單肝、膽未顯示出現(xiàn)陽(yáng)性體征，則不給予支付。這一規(guī)定顯然是不合理的，如果不做檢查，誰(shuí)能知道該檢查是否會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性體征呢。

2.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策重視不夠

該院許多醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策不夠重視，他們認(rèn)為，自己認(rèn)真為患者看病,付出了勞動(dòng)，即使沒(méi)有醫(yī)囑、沒(méi)有檢查報(bào)告單、沒(méi)有各種治療和護(hù)理記錄，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)也沒(méi)理由拒付。如果檢查報(bào)告單未歸檔，只要核對(duì)過(guò)程中他們能提供檢查報(bào)告單，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)就更不應(yīng)該拒付費(fèi)用。但事實(shí)上,《2012年昆明市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第十一條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做到票據(jù)、費(fèi)用清單、醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”。第三十條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握診療指征，并認(rèn)真填寫(xiě)甲方規(guī)定的吸氧、心電監(jiān)護(hù)、理療等相關(guān)記錄表，由服務(wù)對(duì)象或家屬簽字認(rèn)可，以備醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)核查。因此，只要違反了醫(yī)保政策和醫(yī)保協(xié)議, 醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)就有權(quán)拒付。由于該三甲醫(yī)院許多醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的重視不夠，造成因醫(yī)囑、檢查報(bào)告、護(hù)理記錄問(wèn)題引起的醫(yī)保拒付金額高達(dá)146,436.90元，占該三甲醫(yī)院2012年住院醫(yī)保拒付費(fèi)用總額的54.24%。因此，醫(yī)務(wù)人員必須改變觀念，引起足夠的重視，才能有效減少醫(yī)保拒付。

2.3 對(duì)“三個(gè)目錄”掌握不夠

基本醫(yī)療保險(xiǎn)在具體操作上，表現(xiàn)為“三個(gè)目錄”。即《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》。這3個(gè)目錄內(nèi)容把參保人在患病治療時(shí)所需藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍等都做出了界定，同時(shí)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院等級(jí)對(duì)具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也做了明確規(guī)定，對(duì)于超出這些范圍和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)保拒付[2]。該三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)“三個(gè)目錄”掌握不夠，造成違規(guī)多收費(fèi)，例如，某些手術(shù)收費(fèi)已含材料費(fèi)，如腹腔穿刺置管術(shù)不得另收引流裝置材料費(fèi)，而該院普外科在做該手術(shù)時(shí)仍然收取中心靜脈導(dǎo)管費(fèi)用，按照醫(yī)保規(guī)定，對(duì)于該中心靜脈導(dǎo)管費(fèi)用醫(yī)保不予支付。該三甲醫(yī)院2012年由于重復(fù)收費(fèi)，套收費(fèi)用造成評(píng)審病歷總數(shù)中醫(yī)保拒付費(fèi)用為86,515.55元，占評(píng)審病歷總數(shù)醫(yī)保拒付總額的32.04%，其中，普外科為10,585.00元，占違規(guī)多收費(fèi)用拒付總額的12.23%。

2.4 醫(yī)保政策宣傳不夠

醫(yī)療保險(xiǎn)政策性強(qiáng)，涉及面廣，且變化快，這需要醫(yī)院醫(yī)保辦及時(shí)的宣傳到位，但該醫(yī)院許多醫(yī)務(wù)人員到拒付時(shí)還不知道醫(yī)保為什么拒付。例如：醫(yī)保管理部門(mén)2012年5月規(guī)范該三甲醫(yī)院，做四肢血管彩色多普勒超聲檢查時(shí)做能量血流圖立體成像，則醫(yī)保對(duì)能量血流圖立體成像費(fèi)用拒付。然而，該院對(duì)于該項(xiàng)規(guī)定宣傳不夠，直到2012年9月，該院很多科室做四肢血管彩色多普勒超聲檢查時(shí)仍然做能量血流圖立體成像，拒付發(fā)生時(shí)，很多科室表示對(duì)此規(guī)定不了解，說(shuō)明醫(yī)院的宣傳工作沒(méi)到位。

2.5 住院超范圍用藥過(guò)多

《2012年昆明市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第三十七條規(guī)定，對(duì)于超限用藥、用藥與診斷不符等違反用藥原則的費(fèi)用，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不予支付。該三甲醫(yī)院2012年醫(yī)保住院費(fèi)用拒付中，超范圍用藥引起的拒付費(fèi)用占評(píng)審病歷總數(shù)拒付總額的10.7%。超范圍用藥主要有三個(gè)原因，一是醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保限制性用藥的掌握度的不夠，不了解限制性用藥所限定的病種、險(xiǎn)種，僅根據(jù)日常用藥習(xí)慣開(kāi)藥。二是醫(yī)務(wù)人員的做好人心態(tài), 對(duì)一些醫(yī)保患者不能用的藥物, 由于面子關(guān)系給與開(kāi)藥, 使醫(yī)?；鹗軗p。三是避免患者及其家屬糾纏。

2.6 醫(yī)務(wù)人員對(duì)檢查設(shè)備的依賴過(guò)度

隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，先進(jìn)的檢查設(shè)備不斷應(yīng)用于醫(yī)療中，許多醫(yī)務(wù)人員由于怕出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，過(guò)度依賴于檢查設(shè)備。“檢查一下再開(kāi)藥”成了一成不變的醫(yī)療模式，“檢查一下放心”成了醫(yī)務(wù)人員的共識(shí)。對(duì)檢查設(shè)備的過(guò)度依賴一方面使患者負(fù)擔(dān)加重、醫(yī)?；鹗軗p，另一方面還有醫(yī)院醫(yī)保拒付的風(fēng)險(xiǎn)。該三甲醫(yī)院存在過(guò)度檢查、重復(fù)檢查現(xiàn)象。例如，該三甲醫(yī)院在做乙肝五項(xiàng)檢查時(shí)，把定量檢查做為普查項(xiàng)目，而醫(yī)保規(guī)定，乙肝檢查只有在輸血、透析、手術(shù)前檢查或者定性檢查具有陽(yáng)性體征是才需要定量，其余情況只需做定性檢查。因此，乙肝五項(xiàng)定量檢查成為該院醫(yī)保拒付的一個(gè)重要檢查項(xiàng)目。

3 減少醫(yī)保拒付的對(duì)策

3.1 醫(yī)院與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)聯(lián)系

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一個(gè)不斷進(jìn)步和發(fā)展的事業(yè)，醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，檢查設(shè)備越來(lái)越先進(jìn)。因此，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)積極在醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)爭(zhēng)取話語(yǔ)權(quán)，對(duì)于新技術(shù)、新項(xiàng)目積極向醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)獻(xiàn)言，積極爭(zhēng)取醫(yī)保項(xiàng)目。醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)院溝通, 了解最新的醫(yī)療動(dòng)態(tài)和需求, 組織各定點(diǎn)醫(yī)院人員積極參與有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定，聽(tīng)取醫(yī)院方面的建議、經(jīng)雙方商議、由雙方共同發(fā)文，在尊重醫(yī)療規(guī)律的基礎(chǔ)上，制定出各方均認(rèn)為合理、可行的政策。

3.2 提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策重視程度

醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)是醫(yī)保工作順利展開(kāi)的“先頭兵”，醫(yī)院必須提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的重視程度，才能有效減少醫(yī)保拒付。例如，開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)工作，對(duì)各科室的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，包括醫(yī)保知識(shí)講座、課程培訓(xùn)等[3]，讓醫(yī)務(wù)人員及時(shí)、準(zhǔn)確掌握相關(guān)醫(yī)保政策，并嚴(yán)格按照醫(yī)保政策、協(xié)議行醫(yī)，有效避免或減少醫(yī)保拒付。醫(yī)保辦公室人員應(yīng)及時(shí)把最新醫(yī)保政策傳達(dá)給個(gè)科室并及時(shí)聯(lián)系信息部，把最新醫(yī)保政策及時(shí)發(fā)布在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上，方便各部門(mén)、科室、醫(yī)務(wù)人員及時(shí)掌握最新醫(yī)保政策；把醫(yī)保相關(guān)政策、醫(yī)保協(xié)議、實(shí)施方案、限制性用藥等制成小冊(cè)子，發(fā)放到各科室方便醫(yī)務(wù)人員利用業(yè)余時(shí)間學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。醫(yī)院應(yīng)制定科學(xué)、規(guī)范的考核機(jī)制，定期對(duì)考核情況進(jìn)行通報(bào)、分析，對(duì)個(gè)人和科室違反醫(yī)保政策規(guī)定被拒付的住院費(fèi)用，扣減相關(guān)醫(yī)務(wù)人員和科室的獎(jiǎng)金，對(duì)于沒(méi)有產(chǎn)生醫(yī)保拒付的個(gè)人或科室給與一定的經(jīng)濟(jì)或精神獎(jiǎng)勵(lì)[4]。

3.3 實(shí)行單病種模式

通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類(lèi)，制定定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，具體的用藥、檢查、治療等項(xiàng)目由醫(yī)院內(nèi)部調(diào)控，超出定額部分的費(fèi)用由醫(yī)院負(fù)擔(dān)，促使醫(yī)院努力降低醫(yī)療成本，采用醫(yī)保范圍之內(nèi)的藥品和檢查項(xiàng)目，自覺(jué)地減少了醫(yī)保拒付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，減少重復(fù)檢查、過(guò)度檢查，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支出，單病種模式既能控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，又能減少醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院拒付風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 成立第三方機(jī)構(gòu)

我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用審核是醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)單方面的審核，從體制上已經(jīng)決定了審核的不公平性。在醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)之間的審核、拒付中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)始終處于被動(dòng)的局面。在審核過(guò)程中，由醫(yī)保審核人員就不合理費(fèi)用與醫(yī)院核對(duì)，一旦對(duì)某個(gè)問(wèn)題存在爭(zhēng)議，現(xiàn)場(chǎng)不能解決，最后的決定往往聽(tīng)從醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，這對(duì)醫(yī)院不公平。這種體制既不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)發(fā)展，也影響患者接受合理醫(yī)療服務(wù)的利益。因此，成立第三方機(jī)構(gòu)有利于解決醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和患者間醫(yī)療保險(xiǎn)的糾紛[5]。

[1] 王松祥,賴瑞南.醫(yī)保拒付醫(yī)療費(fèi)用的原因及對(duì)策[J].醫(yī)保天地,2011,(3)：35-37.

[2] 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)保管理分會(huì)課題組.醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用拒付問(wèn)題的調(diào)查分析[J].中國(guó)醫(yī)院,2010,14(2)：1-5.

[3] 李 靜.病案質(zhì)量與醫(yī)保拒付問(wèn)題的分析及對(duì)策[J].中國(guó)病案,2012,13(9)：15-16.

[4] 胡慶華,胡 罡.醫(yī)?；鹁芨讹L(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理實(shí)踐[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2012,19(6)：536-538.

[5] 阮圣陶.如何減小醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)[J].醫(yī)院管理論壇,2010,27(4)：30-31.

（本文編輯：謝碧鈺）

Discussion on hospitalization expenses refuse payment cause and countermeasure of basic medical insurance for urban employees ----Taking a tertiary hospital as an example in Kunming

YIN Qin, ZHAO Chang-hui, YU Qun-jun, YANG Guo-hua, HE Jing, LI Ya-lin, HE Mei
(Kunming Medical Univeisity ,Kunming Yunnan 650500, China)

With the expanding coverage area of basic medical insurance for urban employees, the number of medical insurance patients are going up year by year. The problem of medical insurance refuse payment is becoming a puzzle. This paper takes a tertiary hospital as an example in kunming, analyzes hospitalization expenses refuse payment cause puts forward countermeasure of basic medical insurance for urban employees.

urban medical insurance, hospitalization expenses, refusing the fee by medical insurance, cause, countermeasure

R197.7；F840.684

A

1003-2800（2014）07-0450-03

2013-12-23

云南省教育廳科學(xué)研究基金項(xiàng)目（2012Y036）；昆明醫(yī)科大學(xué)“十二五”重點(diǎn)培育扶持學(xué)科建設(shè)階段性成果。

尹 芹（1973-），女，云南昭通人，碩士，講師，主要從事勞動(dòng)與社會(huì)保障方面的研究。

何 梅（1970-），女，云南昆明人，碩士，副教授，主要從事醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)保障方面的研究。