段沁江，王 寧，徐 芬，錢東福

（1.江蘇建康職業(yè)學(xué)院，江蘇 南京 210036；2.南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇 南京 210029）

自2012年8月城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)指導(dǎo)意見頒布以來(lái)[1]，江蘇省部分新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)啟動(dòng)試點(diǎn)。本文對(duì)江蘇省 2011年新農(nóng)合大病患者醫(yī)藥費(fèi)用及補(bǔ)償情況進(jìn)行分析，為制定大病保險(xiǎn)政策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

2011年江蘇省新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)大病患者[2]（經(jīng)新農(nóng)合、醫(yī)療救助等補(bǔ)償后，實(shí)際自付費(fèi)用仍超過(guò)1萬(wàn)元的接受單次治療的參合者）就醫(yī)補(bǔ)償報(bào)表。報(bào)表內(nèi)容包括：患者所患疾病、就診醫(yī)院、醫(yī)藥費(fèi)用、報(bào)銷額和個(gè)人自付費(fèi)用等，并在每個(gè)省轄市選定 1個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)分析2009-2011年數(shù)據(jù)。

1.2 數(shù)據(jù)分析

對(duì)數(shù)據(jù)整理、核對(duì)，選取項(xiàng)目填報(bào)完整、準(zhǔn)確的統(tǒng)籌地區(qū)數(shù)據(jù)，誤填、漏填和填寫不規(guī)范的報(bào)表予以剔除。采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù), SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析 。

2 結(jié)果與分析

2.1 被調(diào)查對(duì)象基本情況

選取 12個(gè)省轄市，64個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，對(duì)應(yīng)參合人數(shù)3,733.14萬(wàn)人，分析2011年大額費(fèi)用數(shù)據(jù)；選取9個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，對(duì)應(yīng)參合人數(shù)440.87萬(wàn)人，分析2009-2011年數(shù)據(jù)，以測(cè)算費(fèi)用和補(bǔ)償增長(zhǎng)情況。

2.2 醫(yī)藥費(fèi)用、補(bǔ)償和大病測(cè)算

2011年全省大病患者 163,197人，占參合人數(shù)的0.44%，平均每個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)2500人；全省縣內(nèi)就診52,752人，占32.3%；縣外就診110,445人，占67.7%，縣外就診人數(shù)明顯高于縣內(nèi)。縣內(nèi)就診患者人均獲補(bǔ)基金11,867.1元，高于縣外的11,004.54元?？h內(nèi)實(shí)際補(bǔ)償比為39.27%，高于縣外的32.58%?？h內(nèi)實(shí)際補(bǔ)償比高于縣外的主要原因是縣外可報(bào)費(fèi)用較低。以50%報(bào)銷比例，1萬(wàn)元為起付線實(shí)施大病保險(xiǎn)后，縣內(nèi)外測(cè)算實(shí)際補(bǔ)償比將趨近，即縣外病人較縣內(nèi)病人受益更明顯，見表1。

2.3 各費(fèi)用段補(bǔ)償情況

大額費(fèi)用主要集中于在40,000元以下，占77.1%；40,001～70,000元的占17.1%；高于70,001的僅占5.8%。醫(yī)藥費(fèi)用越高，基金支付和患者自付額越高。2～10萬(wàn)元費(fèi)用段實(shí)際補(bǔ)償比接近，原因可能是此費(fèi)用段主要是病人轉(zhuǎn)診赴市和省級(jí)醫(yī)院就診，高費(fèi)用段規(guī)定的報(bào)銷比例高，但可報(bào)費(fèi)用降低，二者影響相互抵消。以 50%報(bào)銷比例，1萬(wàn)元為起付線實(shí)施大病保險(xiǎn)后，費(fèi)用越高，獲補(bǔ)額越高，測(cè)算實(shí)際補(bǔ)償比提高越明顯，7萬(wàn)元以上費(fèi)用段測(cè)算實(shí)際補(bǔ)償比可達(dá)到60%以上，費(fèi)用20萬(wàn)元時(shí)測(cè)算實(shí)際補(bǔ)償比可達(dá)70%以上，見表2。20萬(wàn)元以上費(fèi)用段，獲大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后受封頂線的限制（目前各地多以10萬(wàn)為補(bǔ)償封頂線），測(cè)算實(shí)際補(bǔ)償比將逐漸回落。

表1 醫(yī)藥費(fèi)用、補(bǔ)償和大病測(cè)算

表2 各費(fèi)用段補(bǔ)償情況

2.4 不同等級(jí)醫(yī)院費(fèi)用、補(bǔ)償和測(cè)算

醫(yī)院級(jí)別越高，產(chǎn)生的大病患者越多，70.42%的大病患者產(chǎn)生于市和市外醫(yī)院，分別為37.16%和32.26%，縣級(jí)醫(yī)院貢獻(xiàn)26.31%的患者。以50%報(bào)銷比例，1萬(wàn)元為起付線實(shí)施大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后，醫(yī)院級(jí)別越高，患者獲補(bǔ)額越高，實(shí)際補(bǔ)償比增幅越大，見表3。

表3 不同等級(jí)醫(yī)院費(fèi)用、補(bǔ)償和測(cè)算

2.5 醫(yī)藥費(fèi)用和補(bǔ)償趨勢(shì)

從2009-2011年，大病患者人數(shù)年均增長(zhǎng)約17%，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)約3%，基金人均支付年增長(zhǎng)約7%，個(gè)人自付基本持平。大病患者逐年增加明顯，主要原因是醫(yī)療需求釋放，同時(shí)醫(yī)藥費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)也有促進(jìn)作用。三年來(lái)個(gè)人自付費(fèi)用增幅不多，基金支付增長(zhǎng)明顯，顯示基金對(duì)參合農(nóng)民就醫(yī)報(bào)銷支撐力度逐年增強(qiáng)。預(yù)計(jì)實(shí)施大病保險(xiǎn)后，大病患者增多趨勢(shì)將更顯著，基金需求量也進(jìn)一步提高，見表4。

2.6 前15種個(gè)人自付費(fèi)用最高的病種

個(gè)人自付額與醫(yī)療費(fèi)用呈正相關(guān)關(guān)系，疾病費(fèi)用越高，自付額越高，患者負(fù)擔(dān)越大。2011年，個(gè)人自付費(fèi)用較高的疾病以心腦系統(tǒng)疾病為主，如風(fēng)濕性心臟病、冠心病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、心絞痛、心肌梗塞等，還有一些惡性腫瘤如白血病、骨惡性腫瘤、腦惡性腫瘤、胰惡性腫瘤等。2012年江蘇將慢性粒細(xì)胞白血病、肺癌、食道癌、胃癌、急性心肌梗死等納入大病保障，按照70%比例報(bào)銷，預(yù)計(jì)這些病種自付費(fèi)用將明顯降低，見表5。

表4 醫(yī)藥費(fèi)用和補(bǔ)償趨勢(shì)

表5 前15位個(gè)人自付費(fèi)用最高病種的費(fèi)用情況 （元/人均）

2.7 前15位患病人數(shù)最多的病種

前15種疾病人數(shù)為43,393人，占大病患者的26.6%。引起大額費(fèi)用的原因中，突發(fā)性醫(yī)療事件的比例較高，如車禍、意外損傷所致的骨折、腦出血等，消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率也較高，如食道癌、胃癌、肺癌和肝癌等，部分慢性病如冠心病、椎間盤突出和肝硬變發(fā)病率也較高。2011年，江蘇省才將終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、耐多藥肺結(jié)核、重性精神病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染納入大病保障范圍，可能是這幾種疾病的患病人數(shù)不多的原因，見表6。

3 討論與建議

國(guó)家大病保險(xiǎn)政策要求，以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上，再次給予報(bào)銷，實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%[1]。研究表明，農(nóng)民年人均純收入可作為當(dāng)?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)[2]。2011年江蘇省農(nóng)民年人均純收入為10,805元[3]。本研究以1萬(wàn)元作為大病保險(xiǎn)起付線，按50%報(bào)銷比例進(jìn)行測(cè)算分析。

3.1 大病保險(xiǎn)籌資測(cè)算

2011年，全省大病患者 163,197人，人均自付21,768.01元，以50%報(bào)銷比例，1萬(wàn)元為起付線測(cè)算，大病保險(xiǎn)人均補(bǔ)償5884元，需要資金60,251,148元，以3733萬(wàn)人計(jì)算，2011年大病保險(xiǎn)人均需籌資26元。按照近年來(lái)個(gè)人支付費(fèi)用平均 0.8%的增幅，測(cè)算 2014年大病保險(xiǎn)人均籌資應(yīng)為30.33元。

表6 前15位患病人數(shù)最多病種的費(fèi)用情況

3.2 醫(yī)院監(jiān)管

新農(nóng)合基本醫(yī)療通過(guò)差異化報(bào)銷比例和用藥目錄等政策措施，使大多數(shù)病人在基層醫(yī)院就診，少數(shù)大病患者，轉(zhuǎn)診到縣外的市和省級(jí)醫(yī)院就診[4]。2011年，70%以上的大病患者來(lái)源于省、市級(jí)醫(yī)院，高額費(fèi)用多發(fā)生在省、市級(jí)醫(yī)院，這些病人構(gòu)成大病保險(xiǎn)的主要保障對(duì)象。病人結(jié)構(gòu)的差異是新農(nóng)合大病保險(xiǎn)和基本保險(xiǎn)的明顯區(qū)別。然而，縣級(jí)醫(yī)院由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管，但縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)省、市醫(yī)院無(wú)直接監(jiān)管權(quán)，省、市醫(yī)院也往往不受縣支付方式改革等措施限制[5]，同時(shí)單個(gè)縣也不構(gòu)成對(duì)省、市醫(yī)院病源供應(yīng)上的優(yōu)勢(shì)，監(jiān)管難度較大。隨著大病保險(xiǎn)的建立，將有更多的病人流向省、市醫(yī)院診治。因此，省、市衛(wèi)生行政部門應(yīng)協(xié)助縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加大對(duì)縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，以有效控制費(fèi)用增長(zhǎng)，避免基金過(guò)多消耗甚至透支，影響制度的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.3 分?jǐn)傋再M(fèi)和補(bǔ)償

大病保險(xiǎn)對(duì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用予以補(bǔ)償，其報(bào)銷范圍較新農(nóng)合基本醫(yī)療廣泛。為提高基金使用效率，可探索對(duì)疾病治療費(fèi)用合理分?jǐn)傋再M(fèi)和補(bǔ)償，減少基金對(duì)癌癥晚期、植物人等無(wú)效治療費(fèi)用的補(bǔ)償水平。即在大病報(bào)銷的基礎(chǔ)上，設(shè)定疾病的治愈率。自費(fèi)部分依治愈率而定，治愈率越低，自費(fèi)部分越高；治愈率越高，則自費(fèi)部分越低。大病補(bǔ)償人員自費(fèi)總和應(yīng)與無(wú)效的醫(yī)治費(fèi)用持平。

3.4 健康教育

大病患者中，意外損傷與惡性腫瘤病人較多。意外損傷外部原因主要是運(yùn)輸事故和跌傷病人，其中以骨折、腦損傷為主。惡性腫瘤發(fā)生的重要因素是不良心理壓力、不合理飲食結(jié)構(gòu)和吸煙等。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好宣傳教育工作，提高參合人員交通安全意識(shí)，保持樂(lè)觀、健康的心態(tài)，合理飲食，擁有良好生活方式，以降低交通事故和腫瘤發(fā)生頻率，節(jié)約大病保險(xiǎn)基金。

3.5 保障適度

大病保險(xiǎn)補(bǔ)償應(yīng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、財(cái)政承受能力和人民群眾的承受能力相適應(yīng)，保障適度。新農(nóng)合基本醫(yī)療、大病保障、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等保障之和應(yīng)控制在醫(yī)藥費(fèi)的70%，個(gè)人自付不應(yīng)低于30%。個(gè)人還有困難的，可通過(guò)申請(qǐng)最低生活保障等途徑解決[6]，以推進(jìn)新農(nóng)合各項(xiàng)保障制度持續(xù)發(fā)展。

[1]孫志剛.實(shí)施大病保險(xiǎn)是減輕人民就醫(yī)負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵[J].行政管理改革,2012,(12):54-57.

[2]朱銘來(lái),宋占軍.大病保險(xiǎn)對(duì)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制分析[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2012,(12)：4-7.

[3]徐 劼,樊燕超.江蘇統(tǒng)計(jì)年鑒—2012[M].北京:中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社,2012.

[4]朱慶生.新農(nóng)合制度建立和發(fā)展的歷史回顧[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生,2012,(6):42-48.

[5]謝春艷.胡善聯(lián).孫國(guó)楨,等.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革的探索與經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2010,(5):27-29.

[6]譚國(guó)明,王 原.醫(yī)療救助與基本醫(yī)保一體化運(yùn)作模式及實(shí)效[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2012,(4):30-32.