段沁江，王 寧，徐 芬，錢東福

（1.江蘇建康職業(yè)學院，江蘇 南京 210036；2.南京醫(yī)科大學，江蘇 南京 210029）

自2012年8月城鄉(xiāng)居民大病保險指導意見頒布以來[1]，江蘇省部分新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)啟動試點。本文對江蘇省 2011年新農(nóng)合大病患者醫(yī)藥費用及補償情況進行分析，為制定大病保險政策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2011年江蘇省新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)大病患者[2]（經(jīng)新農(nóng)合、醫(yī)療救助等補償后，實際自付費用仍超過1萬元的接受單次治療的參合者）就醫(yī)補償報表。報表內(nèi)容包括：患者所患疾病、就診醫(yī)院、醫(yī)藥費用、報銷額和個人自付費用等，并在每個省轄市選定 1個統(tǒng)籌地區(qū)分析2009-2011年數(shù)據(jù)。

1.2 數(shù)據(jù)分析

對數(shù)據(jù)整理、核對，選取項目填報完整、準確的統(tǒng)籌地區(qū)數(shù)據(jù)，誤填、漏填和填寫不規(guī)范的報表予以剔除。采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫, SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析 。

2 結(jié)果與分析

2.1 被調(diào)查對象基本情況

選取 12個省轄市，64個統(tǒng)籌地區(qū)，對應參合人數(shù)3,733.14萬人，分析2011年大額費用數(shù)據(jù)；選取9個統(tǒng)籌地區(qū)，對應參合人數(shù)440.87萬人，分析2009-2011年數(shù)據(jù)，以測算費用和補償增長情況。

2.2 醫(yī)藥費用、補償和大病測算

2011年全省大病患者 163,197人，占參合人數(shù)的0.44%，平均每個統(tǒng)籌地區(qū)2500人；全省縣內(nèi)就診52,752人，占32.3%；縣外就診110,445人，占67.7%，縣外就診人數(shù)明顯高于縣內(nèi)?？h內(nèi)就診患者人均獲補基金11,867.1元，高于縣外的11,004.54元?？h內(nèi)實際補償比為39.27%，高于縣外的32.58%。縣內(nèi)實際補償比高于縣外的主要原因是縣外可報費用較低。以50%報銷比例，1萬元為起付線實施大病保險后，縣內(nèi)外測算實際補償比將趨近，即縣外病人較縣內(nèi)病人受益更明顯，見表1。

2.3 各費用段補償情況

大額費用主要集中于在40,000元以下，占77.1%；40,001～70,000元的占17.1%；高于70,001的僅占5.8%。醫(yī)藥費用越高，基金支付和患者自付額越高。2～10萬元費用段實際補償比接近，原因可能是此費用段主要是病人轉(zhuǎn)診赴市和省級醫(yī)院就診，高費用段規(guī)定的報銷比例高，但可報費用降低，二者影響相互抵消。以 50%報銷比例，1萬元為起付線實施大病保險后，費用越高，獲補額越高，測算實際補償比提高越明顯，7萬元以上費用段測算實際補償比可達到60%以上，費用20萬元時測算實際補償比可達70%以上，見表2。20萬元以上費用段，獲大病保險補償后受封頂線的限制（目前各地多以10萬為補償封頂線），測算實際補償比將逐漸回落。

表1 醫(yī)藥費用、補償和大病測算

表2 各費用段補償情況

2.4 不同等級醫(yī)院費用、補償和測算

醫(yī)院級別越高，產(chǎn)生的大病患者越多，70.42%的大病患者產(chǎn)生于市和市外醫(yī)院，分別為37.16%和32.26%，縣級醫(yī)院貢獻26.31%的患者。以50%報銷比例，1萬元為起付線實施大病保險補償后，醫(yī)院級別越高，患者獲補額越高，實際補償比增幅越大，見表3。

表3 不同等級醫(yī)院費用、補償和測算

2.5 醫(yī)藥費用和補償趨勢

從2009-2011年，大病患者人數(shù)年均增長約17%，醫(yī)療費用增長約3%，基金人均支付年增長約7%，個人自付基本持平。大病患者逐年增加明顯，主要原因是醫(yī)療需求釋放，同時醫(yī)藥費用持續(xù)增長也有促進作用。三年來個人自付費用增幅不多，基金支付增長明顯，顯示基金對參合農(nóng)民就醫(yī)報銷支撐力度逐年增強。預計實施大病保險后，大病患者增多趨勢將更顯著，基金需求量也進一步提高，見表4。

2.6 前15種個人自付費用最高的病種

個人自付額與醫(yī)療費用呈正相關(guān)關(guān)系，疾病費用越高，自付額越高，患者負擔越大。2011年，個人自付費用較高的疾病以心腦系統(tǒng)疾病為主，如風濕性心臟病、冠心病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、心絞痛、心肌梗塞等，還有一些惡性腫瘤如白血病、骨惡性腫瘤、腦惡性腫瘤、胰惡性腫瘤等。2012年江蘇將慢性粒細胞白血病、肺癌、食道癌、胃癌、急性心肌梗死等納入大病保障，按照70%比例報銷，預計這些病種自付費用將明顯降低，見表5。

表4 醫(yī)藥費用和補償趨勢

表5 前15位個人自付費用最高病種的費用情況 （元/人均）

2.7 前15位患病人數(shù)最多的病種

前15種疾病人數(shù)為43,393人，占大病患者的26.6%。引起大額費用的原因中，突發(fā)性醫(yī)療事件的比例較高，如車禍、意外損傷所致的骨折、腦出血等，消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率也較高，如食道癌、胃癌、肺癌和肝癌等，部分慢性病如冠心病、椎間盤突出和肝硬變發(fā)病率也較高。2011年，江蘇省才將終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、耐多藥肺結(jié)核、重性精神病、艾滋病機會性感染納入大病保障范圍，可能是這幾種疾病的患病人數(shù)不多的原因，見表6。

3 討論與建議

國家大病保險政策要求，以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標，在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上，再次給予報銷，實際報銷比例不低于50%[1]。研究表明，農(nóng)民年人均純收入可作為當?shù)丶彝碾y性醫(yī)療支出的標準[2]。2011年江蘇省農(nóng)民年人均純收入為10,805元[3]。本研究以1萬元作為大病保險起付線，按50%報銷比例進行測算分析。

3.1 大病保險籌資測算

2011年，全省大病患者 163,197人，人均自付21,768.01元，以50%報銷比例，1萬元為起付線測算，大病保險人均補償5884元，需要資金60,251,148元，以3733萬人計算，2011年大病保險人均需籌資26元。按照近年來個人支付費用平均 0.8%的增幅，測算 2014年大病保險人均籌資應為30.33元。

表6 前15位患病人數(shù)最多病種的費用情況

3.2 醫(yī)院監(jiān)管

新農(nóng)合基本醫(yī)療通過差異化報銷比例和用藥目錄等政策措施，使大多數(shù)病人在基層醫(yī)院就診，少數(shù)大病患者，轉(zhuǎn)診到縣外的市和省級醫(yī)院就診[4]。2011年，70%以上的大病患者來源于省、市級醫(yī)院，高額費用多發(fā)生在省、市級醫(yī)院，這些病人構(gòu)成大病保險的主要保障對象。病人結(jié)構(gòu)的差異是新農(nóng)合大病保險和基本保險的明顯區(qū)別。然而，縣級醫(yī)院由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管，但縣級經(jīng)辦機構(gòu)對省、市醫(yī)院無直接監(jiān)管權(quán)，省、市醫(yī)院也往往不受縣支付方式改革等措施限制[5]，同時單個縣也不構(gòu)成對省、市醫(yī)院病源供應上的優(yōu)勢，監(jiān)管難度較大。隨著大病保險的建立，將有更多的病人流向省、市醫(yī)院診治。因此，省、市衛(wèi)生行政部門應協(xié)助縣經(jīng)辦機構(gòu)加大對縣外醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，以有效控制費用增長，避免基金過多消耗甚至透支，影響制度的正常運轉(zhuǎn)。

3.3 分攤自費和補償

大病保險對合規(guī)醫(yī)療費用予以補償，其報銷范圍較新農(nóng)合基本醫(yī)療廣泛。為提高基金使用效率，可探索對疾病治療費用合理分攤自費和補償，減少基金對癌癥晚期、植物人等無效治療費用的補償水平。即在大病報銷的基礎(chǔ)上，設(shè)定疾病的治愈率。自費部分依治愈率而定，治愈率越低，自費部分越高；治愈率越高，則自費部分越低。大病補償人員自費總和應與無效的醫(yī)治費用持平。

3.4 健康教育

大病患者中，意外損傷與惡性腫瘤病人較多。意外損傷外部原因主要是運輸事故和跌傷病人，其中以骨折、腦損傷為主。惡性腫瘤發(fā)生的重要因素是不良心理壓力、不合理飲食結(jié)構(gòu)和吸煙等。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應做好宣傳教育工作，提高參合人員交通安全意識，保持樂觀、健康的心態(tài)，合理飲食，擁有良好生活方式，以降低交通事故和腫瘤發(fā)生頻率，節(jié)約大病保險基金。

3.5 保障適度

大病保險補償應與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、財政承受能力和人民群眾的承受能力相適應，保障適度。新農(nóng)合基本醫(yī)療、大病保障、大病保險和醫(yī)療救助等保障之和應控制在醫(yī)藥費的70%，個人自付不應低于30%。個人還有困難的，可通過申請最低生活保障等途徑解決[6]，以推進新農(nóng)合各項保障制度持續(xù)發(fā)展。

[1]孫志剛.實施大病保險是減輕人民就醫(yī)負擔的關(guān)鍵[J].行政管理改革,2012,(12):54-57.

[2]朱銘來,宋占軍.大病保險對家庭災難性醫(yī)療支出的風險分散機制分析[J].中國衛(wèi)生政策研究,2012,(12)：4-7.

[3]徐 劼,樊燕超.江蘇統(tǒng)計年鑒—2012[M].北京:中國統(tǒng)計出版社,2012.

[4]朱慶生.新農(nóng)合制度建立和發(fā)展的歷史回顧[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生,2012,(6):42-48.

[5]謝春艷.胡善聯(lián).孫國楨,等.我國醫(yī)療保險費用支付方式改革的探索與經(jīng)驗[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2010,(5):27-29.

[6]譚國明,王 原.醫(yī)療救助與基本醫(yī)保一體化運作模式及實效[J].中國醫(yī)療保險,2012,(4):30-32.