楊 帆，曾雪梅，劉治君，羅增永

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610071；2.四川省八一康復(fù)中心，四川 成都 611131）

腦卒中（又稱“中風(fēng)”）是一組突然起病，以局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病[1]。我國第三次居民死因調(diào)查結(jié)果表明：腦血管病目前已經(jīng)成為我國國民的第一位死因，其中腦卒中造成的損害最為嚴(yán)重。我國每年新發(fā)現(xiàn)約 200萬例腦卒中患者[2]。幸存者中有70%～80%致殘，及時(shí)進(jìn)行康復(fù)治療后有嚴(yán)重殘疾的患者僅為10%,中度殘疾的占20%,輕度功能障礙的占70%[3]。但是住院腦卒中患者在進(jìn)行長期康復(fù)治療的同時(shí)也必須承擔(dān)高額的康復(fù)治療費(fèi)用，給患者和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這導(dǎo)致許多住院腦卒中患者寧愿躺在病床上使用可報(bào)銷的藥物治療，也不愿意進(jìn)行康復(fù)治療?？祻?fù)治療在我國的利用現(xiàn)狀還不太理想，而在我國西部地區(qū)這種情況更嚴(yán)重。

本次研究以四川省某康復(fù)中心的住院腦卒中患者為例，通過分析該中心患者對(duì)康復(fù)治療的利用現(xiàn)狀，結(jié)合成都市具體實(shí)情，嘗試找出對(duì)策以提高患者對(duì)康復(fù)治療的利用率，一方面有利于提高患者康復(fù)治療的醫(yī)療保障水平，讓患者得到更好的康復(fù)治療，另一方面也可以為決策部門制定衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策提供參考依據(jù)，以提高衛(wèi)生投資的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

研究資料來源于三個(gè)方面：通過閱讀相關(guān)書籍、文獻(xiàn)、國家和地方文件了解成都市康復(fù)醫(yī)療保障相關(guān)信息；通過中心的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）導(dǎo)出2012年根據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)被診斷為腦卒中的178位患者的基本情況、住院費(fèi)用清單；通過國家衛(wèi)生部《2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》和國家統(tǒng)計(jì)局第二號(hào)調(diào)查公報(bào)了解相關(guān)數(shù)據(jù)信息。

1.2 分析方法

利用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)構(gòu)成比、頻數(shù)分布、均數(shù)進(jìn)行描述性分析。利用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)率的分析采用χ2檢驗(yàn)；兩個(gè)變量之間的關(guān)系分析采用雙變量相關(guān)分析；總體分布情況的分析采用非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果與分析

2.1 患者的基本情況

根據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)年齡的分段：60～74歲為年輕老年人，75～89歲為老年人，90歲及以上為長壽老人[4]。本文分析結(jié)果顯示，中心最小住院腦卒中患者23歲，最大95歲，60歲以上患者119人，占66.8%，詳情見表1。

2.2 患者是否接受康復(fù)治療對(duì)出院好轉(zhuǎn)率的影響分析

根據(jù)患者是否接受康復(fù)治療將患者分為兩組：第 1組，只接受藥物治療；第2組，既接受藥物也接受康復(fù)治療。經(jīng)比較，第2組的好轉(zhuǎn)率明顯高于第1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），提示，在藥物治療基礎(chǔ)上輔以康復(fù)治療有利于病人的康復(fù)，詳情見表2。

表1 住院腦卒中患者基本情況

表2 兩組治療病人出院好轉(zhuǎn)率比較

2.3 患者對(duì)康復(fù)治療的利用情況分析

對(duì)不同年齡患者康復(fù)治療利用率進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，不同年齡段患者康復(fù)治療利用率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.044），年齡小于44歲的患者接受康復(fù)治療的比例低（33.3%），45～59歲組較高（84.1%），45歲以上患者隨著年齡的增加接受康復(fù)治療的比例有逐漸下降的趨勢，詳情見表3。

表3 不同年齡患者對(duì)康復(fù)治療的利用情況

2.4 各康復(fù)治療項(xiàng)目收費(fèi)與累計(jì)使用次數(shù)和醫(yī)保情況

從分析結(jié)果可以看出，中心患者2012年對(duì)康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練和水療這兩項(xiàng)累計(jì)使用次數(shù)分別為 21次和 132次，詳情見表4。

表4 各康復(fù)治療項(xiàng)目收費(fèi)與累計(jì)使用次數(shù)和醫(yī)保情況

2.5 康復(fù)住院費(fèi)用構(gòu)成比分析

患者康復(fù)住院總費(fèi)用的構(gòu)成中，西藥費(fèi)和治療費(fèi)居前兩位，分別為46.75%和19.52%。與其他國家腦卒中康復(fù)治療藥品費(fèi)用所占比相比較，可以明顯看出中心腦卒中患者康復(fù)住院費(fèi)用構(gòu)成比尚不合理，藥品費(fèi)所占比重仍然很高。在加拿大，Smurawka報(bào)告指出了腦卒中患者藥品費(fèi)僅占到4%，在美國，據(jù)Diringer報(bào)道腦卒中患者藥品費(fèi)也僅占5%[5]，詳情見圖1。

圖1 患者康復(fù)住院費(fèi)用構(gòu)成比

3 討論

3.1 患者對(duì)康復(fù)治療的認(rèn)識(shí)不足

由于康復(fù)醫(yī)學(xué)引進(jìn)我國的時(shí)間較晚（20世紀(jì)80年代）[6]，再加上我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的限制，因此在我國人們對(duì)康復(fù)治療認(rèn)識(shí)還不足。通過對(duì)中心康復(fù)醫(yī)生的訪談發(fā)現(xiàn)，很多患者有一種錯(cuò)誤的理解，康復(fù)治療并沒有用藥，但還是會(huì)產(chǎn)生較高的費(fèi)用，而且2012年成都市康復(fù)治療項(xiàng)目幾乎患者自費(fèi)，所以大部分患者放棄康復(fù)治療而使用藥物治療。

3.2 醫(yī)保對(duì)康復(fù)項(xiàng)目的覆蓋面較窄

中心針對(duì)腦卒中患者的康復(fù)項(xiàng)目共計(jì)46項(xiàng)，到2013年初，中心康復(fù)項(xiàng)目的醫(yī)保覆蓋率為 45.65%，成都市2013年將“運(yùn)動(dòng)療法”等九項(xiàng)康復(fù)類項(xiàng)目納入到了醫(yī)保，但南京市2011年康復(fù)類已經(jīng)有18項(xiàng)納入了醫(yī)保，泰州市2012年已經(jīng)有26項(xiàng)康復(fù)類項(xiàng)目納入了醫(yī)保[7]，可以看出成都市醫(yī)保對(duì)康復(fù)項(xiàng)目的覆蓋面還是偏低。

3.3 醫(yī)生開展部分康復(fù)治療的積極性不高

認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練和吞咽功能障礙訓(xùn)練可以明顯改善腦卒中患者的相關(guān)功能狀況，但是中心患者對(duì)這兩項(xiàng)的利用情況很不好。通過對(duì)中心康復(fù)醫(yī)生的訪談知道了其中的原因，由于中心對(duì)這兩項(xiàng)收費(fèi)均為18元/次（40分鐘/次），康復(fù)醫(yī)生大多認(rèn)為這兩項(xiàng)不能體現(xiàn)自身勞動(dòng)價(jià)值，所以不愿意開展這兩項(xiàng)康復(fù)治療。因此，成都市應(yīng)該對(duì)認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練和吞咽功能障礙訓(xùn)練的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)引起高度重視。

3.4 老年患者的支付能力有待提高

腦卒中在我國已經(jīng)成為 60歲以上老年人的第一大死因[8]。本次分析結(jié)果顯示，中心住院腦卒中患者中老年患者占了很大的比例，但老年患者是康復(fù)治療中的經(jīng)濟(jì)弱勢群體。老年患者的年齡與康復(fù)治療利用率是呈負(fù)相關(guān)的，但是分析結(jié)果卻相反，這是很不正常的，分析其原因主要是由于老年患者經(jīng)濟(jì)收入低,導(dǎo)致支付能力弱，所以減少了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用[9]。

4 對(duì)策與建議

4.1 加強(qiáng)康復(fù)治療作用的宣傳力度

有力的宣傳可以提高社會(huì)大眾對(duì)康復(fù)治療的認(rèn)識(shí)，促使患者積極進(jìn)行康復(fù)治療。成都市各大醫(yī)院應(yīng)該積極采取多種形式加強(qiáng)患者對(duì)康復(fù)治療重要性的認(rèn)知，增強(qiáng)康復(fù)治療意識(shí)，正確區(qū)分藥物治療和康復(fù)治療。醫(yī)院可以通過發(fā)放康復(fù)知識(shí)小手冊(cè)、醫(yī)院的宣傳欄、展板等做宣傳。相關(guān)媒體也應(yīng)該承擔(dān)起社會(huì)宣傳責(zé)任，加大對(duì)康復(fù)治療的宣傳力度，讓腦卒中患者及時(shí)進(jìn)行康復(fù)治療，不要錯(cuò)過最佳康復(fù)時(shí)機(jī)。

4.2 拓寬醫(yī)保對(duì)康復(fù)治療項(xiàng)目的覆蓋面

我國康復(fù)醫(yī)療目前發(fā)展的最大瓶頸就是醫(yī)保覆蓋面窄。中心康復(fù)機(jī)器人和水療設(shè)備是國外進(jìn)口的先進(jìn)設(shè)備，對(duì)患者的功能恢復(fù)作用很大，可以提高康復(fù)治療的水平，成都市應(yīng)結(jié)合本市衛(wèi)生資源現(xiàn)狀，充分利用好這兩項(xiàng)設(shè)備，在條件允許的情況下，逐步將康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練和水療納入醫(yī)保，以減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，并提高患者對(duì)這兩項(xiàng)康復(fù)治療的利用率。

4.3 合理調(diào)整康復(fù)項(xiàng)目的價(jià)格

成都市物價(jià)部門和醫(yī)保部門應(yīng)該結(jié)合本市現(xiàn)狀，共同完成康復(fù)項(xiàng)目價(jià)格的調(diào)整，適當(dāng)提高認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練和吞咽功能障礙訓(xùn)練這兩項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從而更合理地體現(xiàn)醫(yī)療成本和醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值。從長遠(yuǎn)來看，提高這兩項(xiàng)的收費(fèi)對(duì)促進(jìn)成都市康復(fù)治療的發(fā)展和留住康復(fù)專業(yè)人才都具有積極作用。

4.4 建立針對(duì)住院腦卒中患者的多層次救助體系

醫(yī)療救助對(duì)提高貧困患者的醫(yī)療支付能力具有重要作用，但是醫(yī)療救助僅僅依靠政府是行不通的，因此成都市有必要建立針對(duì)住院腦卒中患者康復(fù)治療的多層次救助體系。在政府的帶頭下，相關(guān)機(jī)構(gòu)、企業(yè)單位、社會(huì)廣大團(tuán)體以及慈善組織，都應(yīng)該加入到貧困患者的救助工作中來，使更多住院腦卒中患者早日回歸社會(huì)。政府醫(yī)療救助應(yīng)該拓寬對(duì)住院腦卒中患者的救助范圍，減少對(duì)患者實(shí)行救助的限制條件，提高救助比例。

[1]王利燕.山東省農(nóng)村腦卒中患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及影響因素的研究[D].山東:山東大學(xué),2007.

[2]王隴德.行動(dòng)起來，防控腦卒中[J].家庭醫(yī)藥,2013,(1):32-33.

[3]繆 隼.淺談腦卒中康復(fù)及其影響因素[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2009,21（7），327-329.

[4]世衛(wèi)組織.44歲以下為青年[J].健康博覽,2013,(6):13-14.

[5]孫 燕.腦卒中康復(fù)住院醫(yī)療費(fèi)用支付方式的研究[D].南京：東南大學(xué),2009.

[6]朱曉委,曹永攀.國內(nèi)外康復(fù)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀比較[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2013,11(14):66-67.

[7]韓春鳳.江蘇泰州市:二十六個(gè)康復(fù)項(xiàng)目將納入醫(yī)保[J].教育與社會(huì)科學(xué)綜合,2013,(9):54-55.

[8]高 穎.醫(yī)學(xué)博士漫話腦中風(fēng)[M].北京:科技出版社,2005.

[9]王蘇中.安貞小區(qū)腦卒中病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)調(diào)查分析[J].心肺血管病雜志,1994,13(2):65-68.