康哲峰，姚會(huì)艷，楊鳳明

（中國(guó)人民解放軍第252醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，河北 保定 071000）

早期康復(fù)介入對(duì)腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的影響

康哲峰，姚會(huì)艷，楊鳳明

（中國(guó)人民解放軍第252醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，河北 保定 071000）

目的 觀察康復(fù)早期介入對(duì)腦卒中偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位的影響。方法 采用隨機(jī)分組的方法，將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。兩組均接受早期神經(jīng)科常規(guī)藥物治療和針刺、功能電刺激，觀察組在此基礎(chǔ)上早期適時(shí)配合康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。結(jié)果 經(jīng)過(guò)1個(gè)月的肩關(guān)節(jié)保護(hù)治療后，觀察組顯效18例（60.0%），有效9例，無(wú)效3例，與對(duì)照組顯效10例（33.3%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 早期康復(fù)介入同時(shí)配合針刺、功能電刺激能從根本上降低腦卒中偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率。

早期康復(fù)；腦卒中；肩關(guān)節(jié)；半脫位

肩關(guān)節(jié)半脫位是腦卒中患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，常在病后3周內(nèi)特別是在上肢肌肉松馳的情況下發(fā)生，國(guó)外報(bào)道其發(fā)生率為50%～90%，國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)生率為40.9%～70.0%[1]。早期采取積極正規(guī)的康復(fù)措施可以有效降低腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生率，進(jìn)而提高患肢的功能恢復(fù)。筆者在臨床工作中選擇早期開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練來(lái)降低腦卒中偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生和發(fā)展，療效滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2013年6月至9月60例因腦卒中住院治療、認(rèn)知正常、能配合檢查和治療、急性期弛緩階段的偏癱患者，并經(jīng)臨床診斷和CT檢查符合1995年全國(guó)腦血管病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議制定的中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。根據(jù)患者住院先后順序?qū)⑵鏀?shù)設(shè)為觀察組，偶數(shù)設(shè)為對(duì)照組。觀察組30例中男性16例，女性14例，年齡35～71歲，平均年齡58.5歲。病程7～90 d,平均病程20 d；對(duì)照組30例中男性18例，女性12例，年齡38～68歲，平均年齡56歲。病程10～120 d,平均病程25 d； 2組患者在性別、平均年齡及平均病程方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 肩關(guān)節(jié)半脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

對(duì)患者采用視觸診，并通過(guò)X線(xiàn)片確診。肩關(guān)節(jié)半脫位診斷要點(diǎn)：（1）觸診?；颊呷∽?，雙上肢自然下垂體側(cè)，肩峰下可觸及凹陷；凹陷容納的橫指數(shù)表示脫位的程度：脫位間距離小于1/2橫指為1度；大于1/2橫指而小于1橫指為2度；大于1橫指為3度；正常為0度。（2）X線(xiàn)片示兩側(cè)肩關(guān)節(jié)正位片上患側(cè)肩峰與肱骨頭之間的間隙大于14 mm或患側(cè)與健側(cè)相比，患側(cè)的間隙比健側(cè)寬10 mm。

2 治療方法

2.1 常規(guī)方法

兩組患者均接受早期神經(jīng)科常規(guī)藥物治療配合針刺和功能電刺激治療。針刺取穴：肩三針（肩內(nèi)陵、肩髃、肩髎）、肩貞、臂臑、頸夾脊、曲垣、臑會(huì)、百會(huì)、風(fēng)池、曲池，留針25 min。功能電刺激方法：將電極片并置于患肩岡上肌和三角肌后部，強(qiáng)度以引起局部肌肉收縮為度，每次20 min。針刺與功能電刺激均每日1次，15 d為1個(gè)療程，根據(jù)病情間隔1周后重復(fù)2～3個(gè)療程。

2.2 康復(fù)方法

觀察組在常規(guī)方法上早期適時(shí)配合康復(fù)療法。（1）良肢位：仰臥位時(shí)患肩墊起以防止肩后縮，肩關(guān)節(jié)外展、外旋，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕背伸，手指伸展，掌心向上，整個(gè)上肢置于枕頭上。健側(cè)臥位時(shí)患肩充分前伸，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋前，肘關(guān)節(jié)背伸，手指伸展，整個(gè)患肢放在胸前枕頭上?；紓?cè)臥位時(shí)軀干稍后仰，后放枕頭支撐，患肩充分前伸，避免患肩受壓和后縮，患肘伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展，掌心向上。早期坐位時(shí)肩關(guān)節(jié)采用肩吊帶保護(hù)，用枕頭使腰背部墊高伸直，逐漸不用靠背坐直，面前放置床頭桌，雙手對(duì)稱(chēng)置于桌面上，雙上肢肩胛骨充分前伸，雙手交叉，患側(cè)拇指在上。避免胸椎屈曲半臥位。（2）肩胛骨運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：患者健側(cè)臥位或坐位，治療者一手扶持患側(cè)上肢近端，另一手拇指與四指分開(kāi)，托住患側(cè)肩胛骨下角，雙手配合肩肱節(jié)律充分完成肩胛骨的上舉、外展、下降、內(nèi)收活動(dòng)。（3）肩關(guān)節(jié)無(wú)痛性被動(dòng)活動(dòng)：患者取仰臥位，輔助者一手放在患肢上臂，注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)，另一手握其腕部，緩慢地將患肩從體側(cè)來(lái)回向上前屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動(dòng)，注意將患肩向內(nèi)擠壓，軟癱期維持正常肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的一半即可，適當(dāng)輕叩三角肌前部纖維，不要用力牽拉或過(guò)多活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，每日2次，每次5～10遍即可，以防肩關(guān)節(jié)軟組織損傷疼痛。待肌張力增高，再擴(kuò)大至肩關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍，并注意肩肱節(jié)律。（4）關(guān)節(jié)擠壓：健側(cè)臥位或仰臥位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，治療師一手放在肘關(guān)節(jié)處，另一手握患手，沿上肢縱軸，向肩關(guān)節(jié)處施加壓力。（5）患肢負(fù)重：坐位將患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)背曲，偏癱手放在臀位水平略外側(cè)并外旋向兩側(cè)轉(zhuǎn)移重心，治療師用中、食指指腹快速叩打刺激岡上肌，三角肌中、后部纖維。（6）上肢扶球、操球的作業(yè)活動(dòng)：扶球時(shí)患者在治療臺(tái)前取坐位，患手放在球上控制不動(dòng)，可用健手輔助，使肩胛骨盡量外展，上肢前伸；操球訓(xùn)練時(shí)患者取坐位，雙足分開(kāi)，大塑料球放在前面，將患手壓在球上，健手手指交叉握住患手，雙手向前推球，軀體向前屈曲，雙手向左右轉(zhuǎn)動(dòng)，至遠(yuǎn)端后雙手將球帶回。（7）日常生活指導(dǎo)：向患者及家屬說(shuō)明腦卒中偏癱后會(huì)發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位的可能及注意事項(xiàng)，做好心理護(hù)理，生活護(hù)理，取得配合，生活中避免牽拉患側(cè)上肢，正確指導(dǎo)家屬移動(dòng)患者。

3 療效觀察

3.1 療效評(píng)定

兩組患者均于康復(fù)治療1個(gè)月后通過(guò)手指觸診及肩關(guān)節(jié)X線(xiàn)檢查進(jìn)行療效評(píng)定，參照中國(guó)康復(fù)中心制定的肩關(guān)節(jié)半脫位療效判定標(biāo)準(zhǔn)制定[4]，顯效：肩關(guān)節(jié)正常為0度，無(wú)癥狀體征出現(xiàn)，肩峰下未觸及凹陷，患側(cè)肩關(guān)節(jié)X線(xiàn)片顯示肩關(guān)節(jié)與肱骨頭之間的間隙值小于14 mm。有效：肩關(guān)節(jié)半脫位為1度，肩峰下可觸及凹陷小于1/2橫指，患側(cè)肩關(guān)節(jié)X線(xiàn)片顯示肩關(guān)節(jié)與肱骨頭之間的間隙值大于14 mm而小于20 mm。無(wú)效：肩關(guān)節(jié)半脫位為2度，肩峰下觸及凹陷大于1/2橫指，患側(cè)肩關(guān)節(jié)X線(xiàn)片顯示肩關(guān)節(jié)與肱骨頭之間的間隙值大于20 mm。

3.2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)1個(gè)月的治療，觀察組顯效18例，占60.0%，有效9例，無(wú)效3例，與對(duì)照組比較，采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，經(jīng)Ridit分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組腦卒中偏癱康復(fù)治療后肩關(guān)節(jié)有無(wú)半脫位情況比較

4 討 論

對(duì)于腦卒中偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位，預(yù)防重于治療，腦卒中偏癱后一旦發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位多難以完全恢復(fù)，雖然采用針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位報(bào)道很多，有效率也較高，但肩關(guān)節(jié)完全復(fù)位的概率卻很低。腦卒中早期對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行正確保護(hù)干預(yù)，避免半脫位的發(fā)生才是根本方法。在出現(xiàn)偏癱癥狀后即采取良肢位擺放，有效預(yù)防痙攣模式，保護(hù)肩關(guān)節(jié)，并誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)；同時(shí)保持肩胛骨的正確活動(dòng)姿勢(shì)，保護(hù)肩關(guān)節(jié)的自然絞鎖機(jī)制；在不損傷關(guān)節(jié)及其周?chē)Y(jié)構(gòu)的前提下保持肩關(guān)節(jié)無(wú)痛性被動(dòng)活動(dòng)；早期肩關(guān)節(jié)負(fù)重訓(xùn)練，并通過(guò)采用向兩側(cè)轉(zhuǎn)移重心，可引起關(guān)節(jié)周?chē)∪馐湛s，有利于肌力和肌張力恢復(fù)[5]，同時(shí)配合叩打局部肌肉可使骨胳肌的緊張度增強(qiáng)；關(guān)節(jié)擠壓是治療師對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行重壓迫，刺激關(guān)節(jié)本體感受器，促進(jìn)肌肉收縮的同時(shí)促進(jìn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定。上肢扶球、操球訓(xùn)練對(duì)預(yù)防治療肩關(guān)節(jié)半脫位有較好效果。功能性電刺激可以預(yù)防肌肉萎縮，改善松弛的肩部肌張力，促進(jìn)患肩功能恢復(fù)[6]。同時(shí)配合應(yīng)用傳統(tǒng)針刺治療促進(jìn)神經(jīng)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度，增強(qiáng)肌力。通過(guò)以上綜合干預(yù)方法，康復(fù)早期介入，大大縮短腦卒中弛緩階段的時(shí)間，預(yù)防并治療肩關(guān)節(jié)半脫位，促進(jìn)肩部功能恢復(fù)，使患者及早進(jìn)入Brunnstrom第Ⅳ階段或第Ⅴ階段，從根本上解決肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生發(fā)展，進(jìn)而對(duì)上肢功能的恢復(fù)也達(dá)到事半功倍的效果，降低致殘率，提高患者的生存質(zhì)量。

[1] 蔡成歡, 馮尚武. 綜合康復(fù)治療對(duì)腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的療效觀察[J]. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 24(11): 1041.

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（責(zé)任編輯：劉俊華）

Impact of early rehabilitation in treating shoulder subluxation after stroke

KANG Zhefeng, YAO Huiyan, YANG Fengming
(Department of Rehabilitation Medicine, No. 252 Hospital of PLA, Baoding 071000, China)

Objective To observe the rehabilitation of early intervention impact on the shoulder subluxation after stroke hemiplegic. Methods Using the method of randomization, patients were divided into observation group and control group, 30 cases in each. Both groups received early neurological conventional drug therapy and acupuncture, functional electrical stimulation, observation group basing on this were also given early rehabilitation guidance timely. Results After a month of shoulder protection of treatment, 18 cases were effective (60.0%), 9 cases of observation group were improved, 3 cases were failed, and that of the control group was 33.3% (10/30). There was a significant difference between the 2 groups(P ＜0.05). Conclusion Early rehabilitation in conjunction with acupuncture, functional electrical stimulation fundamentally can reduce the incidence of shoulder subluxation after stroke.

early rehabilitation; stroke; shoulder; subluxation

R684.7

A

1674-490X(2014)03-0033-03

2014-03-19

康哲峰（1978—），女，河北滿(mǎn)城人，主治醫(yī)師，主要從事臨床康復(fù)。E-mail: 602755635@qq.com