◆鄧 峰高建民呂菊紅

公共衛(wèi)生管理的新視角:協(xié)作性公共管理

◆鄧 峰1高建民2*呂菊紅3

目的 從理論層面分析協(xié)作性公共管理在衛(wèi)生管理中的重要作用，以期對目前正在深化的醫(yī)改工作提供借鑒。方法 通過查閱文獻(xiàn)、實際調(diào)查、個別訪談等方法進(jìn)行分析研究。結(jié)果 協(xié)作性公共管理已成為新時期地方政府管理公共事務(wù)新的戰(zhàn)略選擇，而我國公共衛(wèi)生管理協(xié)作不暢，效率不高，衛(wèi)生資源協(xié)作整體優(yōu)勢有待挖掘，需要加強相關(guān)方面協(xié)作。結(jié)論 在衛(wèi)生資源相對不足和城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)需求較快增長的形勢下，應(yīng)在政府間、相關(guān)部門間、衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部建立起協(xié)作性公共管理新機制，最大化發(fā)揮現(xiàn)有衛(wèi)生資源作用，以更好地保障城鄉(xiāng)居民健康。

協(xié)作性公共管理；公共衛(wèi)生管理；新視角

First-author′s addressCenter for Disease Control and Prevention,Baoji,Shaanxi,721006,China

關(guān)于公共衛(wèi)生（Public Health）的定義很多,一般以世界衛(wèi)生組織（WHO）采用的耶魯大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院Winslow教授1923年提出的定義為準(zhǔn),即公共衛(wèi)生是一門通過有組織的社區(qū)活動來改善環(huán)境、預(yù)防疾病、延長生命和促進(jìn)心理與軀體健康,并能發(fā)揮個人更大潛能的科學(xué)和藝術(shù)［1］。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,公共衛(wèi)生的范圍和職能也變得越來越廣泛。新公共衛(wèi)生（New Public Health）概念主要包括：公平地獲得有效的醫(yī)療保健,以社區(qū)參與為基礎(chǔ)的伙伴式健康公共政策以及部門間的合作［2］。新公共衛(wèi)生的概念顯然屬于大衛(wèi)生范疇,也是本文研究范圍。

隨著我國基本醫(yī)療保障的提標(biāo)擴面和居民生活水平的改善,以及近10年來居民醫(yī)療等需求快速增長,醫(yī)療衛(wèi)生資源相對不足越發(fā)顯現(xiàn)［3］。一方面由于衛(wèi)生資源的特殊性,特別是人力資源充實需要較長周期,短期內(nèi)增加有效供給困難重重；另一方面,現(xiàn)有的衛(wèi)生資源并未得到充分利用,其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就存在提供醫(yī)療服務(wù)積極性下降和數(shù)量不足等問題［4］。如何充分發(fā)揮現(xiàn)有衛(wèi)生資源作用,已成為現(xiàn)實而緊迫的課題。當(dāng)前,或許病有所醫(yī)比未病先防更為現(xiàn)實,組建醫(yī)療集團(tuán)或醫(yī)療聯(lián)合體是當(dāng)前熱門話題。有報道稱湖北已組建醫(yī)療聯(lián)合體87個［5］,以探索“病人不動、醫(yī)生移動”服務(wù)的新模式［6］等。十八大報告中將提高人民健康水平作為新時期衛(wèi)生工作的總目標(biāo),圍繞提高居民健康水平這個中心,至少應(yīng)做好防病和治病兩個方面工作。立足于我國衛(wèi)生資源的實際,各級政府間、政府相關(guān)部門間、衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部（包括專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)間、醫(yī)療機構(gòu)間、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間等）有必要進(jìn)行有效協(xié)作。但如何系統(tǒng)協(xié)作？值得深入研究和探討。

1 協(xié)作性公共管理

1.1 研究背景

1.1.1 社會變革 隨著社會的發(fā)展與變革,各種“跨界公共問題”不斷涌現(xiàn),有效應(yīng)對和解決這些跨邊界問題涉及多個轄區(qū)、多個部門,需要政府多個相關(guān)職能部門,甚至包括個人、非營利組織及公眾的協(xié)同配合。跨部門協(xié)作通常被認(rèn)為是有效解決復(fù)雜問題的一種新策略［7］。這是協(xié)作性公共管理興起和發(fā)展的重要因素［8］。而信息技術(shù)在政務(wù)管理中的廣泛運用,為跨部門協(xié)作與整合提供了技術(shù)支撐,使跨部門協(xié)作成為可能。

1.1.2 部門失靈 當(dāng)前所面臨的許多問題不可能通過傳統(tǒng)體制和以邊界為基礎(chǔ)的科層制解決［9］。凱特爾認(rèn)為,基于邊界的公共管理方法在21世紀(jì)已經(jīng)過時,取而代之的是一種協(xié)作網(wǎng)絡(luò)途徑［10］。博寧等指出,協(xié)作被認(rèn)為是解決有關(guān)組織碎片化和專業(yè)任務(wù)分配（部門職能分化）的普遍方法［11］。正如科層制出現(xiàn)于農(nóng)業(yè)社會和官僚制被證明是與現(xiàn)代工業(yè)社會相適應(yīng)的一種組織形式一樣,信息網(wǎng)絡(luò)社會時代需要的是可以跨組織職能和邊界聯(lián)系的組織結(jié)構(gòu)［12］。特別是成功解決諸如醫(yī)療健康、環(huán)境污染、公共安全和災(zāi)難等復(fù)雜問題,跨部門協(xié)作越來越被認(rèn)為是一種必須和必要的戰(zhàn)略［13］。從某種意義上說,協(xié)作性公共管理是當(dāng)前公共管理的發(fā)展新趨向。或者說未來的公共管理將是一種“協(xié)作性公共管理”模式［14］（圖1）。

圖1 社會變革、部門失靈與協(xié)作需求之間的關(guān)系

1.2 理論基礎(chǔ)

作為公共管理的一種新途徑,協(xié)作性公共管理主要建立在3個相關(guān)理論基礎(chǔ)之上：資源依賴?yán)碚?、交易成本理論和網(wǎng)絡(luò)治理理論［15］（見表1）。

1.2.1 資源依賴?yán)碚?它是解釋組織間協(xié)作關(guān)系的一種較成熟的理論。因為沒有任何一個政府組織擁有絕對的權(quán)威、資源和知識去影響政策意圖和實現(xiàn)。相反,政策制定和執(zhí)行需要所有擁有重要能

量并且彼此相互依賴的多個行動者的協(xié)同工作。資源相互依賴和共同利益目標(biāo)是協(xié)作性公共管理發(fā)生的前提條件。

1.2.2 交易成本理論 在現(xiàn)代公共管理過程中,以政府為核心的公共組織與其它社會組織組成了一個動態(tài)、復(fù)雜、整體的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。這種網(wǎng)絡(luò)公共管理世界中正變得越來越普遍、復(fù)雜和重要,并且已不容易通過市場機制和科層機制得到協(xié)調(diào),而跨部門協(xié)作有助于發(fā)揮各自優(yōu)勢,降低相關(guān)交易成本。1.2.3 網(wǎng)絡(luò)治理理論 公共管理者通常以協(xié)作作為改善組織間網(wǎng)絡(luò)治理的戰(zhàn)略。協(xié)作被認(rèn)為是一種特殊的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系,而網(wǎng)絡(luò)是多個組織間相互依存的結(jié)構(gòu)。組織間網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)造特性為協(xié)作能力的發(fā)展創(chuàng)造了機會。在公共管理領(lǐng)域,協(xié)作既是公共管理者個體的理性戰(zhàn)略,又是公共部門集體改進(jìn)網(wǎng)絡(luò)治理的手段。

2 我國公共衛(wèi)生管理現(xiàn)狀分析

2.1 行政部門間現(xiàn)狀分析

在我國公共衛(wèi)生管理系統(tǒng)中,政府相關(guān)部門主要負(fù)責(zé)規(guī)劃、準(zhǔn)入、監(jiān)管及投入等。就政府層面而言主要是分級負(fù)責(zé),同級政府間基本沒有什么協(xié)作可言。政府相關(guān)部門之間,表面看是衛(wèi)生行政部門在管理衛(wèi)生事業(yè),其實是“多龍治水”,包括：發(fā)改管規(guī)劃、財政管投入、編制管人員、組織管干部、人社管職稱與醫(yī)保、民政管救助、物價管價格等。在這種分權(quán)治理的過程中,導(dǎo)致各部門多站在自己的行業(yè)角度考慮問題,完全背離了保障居民健康這一公共衛(wèi)生管理的核心目標(biāo),出現(xiàn)了分權(quán)效率低、分權(quán)邊際成本高、分權(quán)難以形成共識與合力等問題。同時,由于社會變革和衛(wèi)生相關(guān)科學(xué)的發(fā)展,要管理好公共衛(wèi)生需要相關(guān)領(lǐng)域系統(tǒng)的知識貯備,而傳統(tǒng)的經(jīng)驗式?jīng)Q策常常失靈,需要在管理等方面積極創(chuàng)新。

表1 協(xié)作性公共管理研究的理論視角

2.2 衛(wèi)生機構(gòu)間現(xiàn)狀分析

在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部,各級醫(yī)療機構(gòu)各自為陣,相互間協(xié)作少、競爭多,少有的協(xié)作多以經(jīng)濟(jì)利益為紐帶。同類專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)上下間以科研項目為橋梁協(xié)作較好,不同類型專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)間協(xié)作較少。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間也基本各自為陣。衛(wèi)生管理和疾病預(yù)防控制專家王隴德院士指出,臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生同屬于醫(yī)學(xué)學(xué)科,其共同使命是保護(hù)人類健康,但由于歷史的和人類主觀認(rèn)識等因素的影響,造成了臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生的割裂。而且,隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,學(xué)科分工越來越細(xì),致使這種割裂愈加明顯［16］。

2.3 社會組織和個人現(xiàn)狀分析

在我國,社會組織參與公共衛(wèi)生管理的情況較少,少數(shù)的社會力量多參與改制或舉辦醫(yī)療機構(gòu),第一目標(biāo)不是居民健康而是謀取經(jīng)濟(jì)利益。居民作為衛(wèi)生服務(wù)的享有者,理應(yīng)積極參與公共衛(wèi)生管理,但現(xiàn)實情況并非如此。實際調(diào)查發(fā)現(xiàn),基層衛(wèi)生工作者進(jìn)村入戶開展健康教育宣傳或調(diào)查時,常常得不到積極配合。

3 借鑒與啟示

3.1 協(xié)作性公共管理對衛(wèi)生管理的借鑒意義

當(dāng)前,相互依賴和信息突起形成了這樣一個環(huán)境：組織和部門的界線更多是概念而非事實上的區(qū)別［17］,在公共衛(wèi)生領(lǐng)域更是如此。比如,按照國家有關(guān)規(guī)定,新醫(yī)改基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費的撥付,應(yīng)由衛(wèi)生和財政部門考核后按基層醫(yī)療機構(gòu)完成醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量撥付,但面對復(fù)雜的服務(wù)項目,單靠行政部門無法完成,實際的考核依據(jù)多來自公共衛(wèi)生機構(gòu)。協(xié)作性公共管理（Collaborative Pub lic Management,CPM）已成為國外公共管理研究領(lǐng)域中的一個重要話題。正如奧利瑞所言,“在過去10余年間,公共行政中的一個新進(jìn)展就是協(xié)作性公共管理領(lǐng)域的開拓”［18］。協(xié)作性公共管理就是把不同部門的權(quán)力、職能和優(yōu)勢聯(lián)結(jié)成一個共同的資源,其初衷是使公共管理更有效率,提高公共管理運作的整體績效［19］。衛(wèi)生管理既要解決居民病有所醫(yī)的問題,又要預(yù)防和控制居民各種疾病的發(fā)生,更要應(yīng)對各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件。在解決居民病有所醫(yī)問題的過程中,醫(yī)療機構(gòu)只是提供醫(yī)療服務(wù),居民能否高效、便捷、優(yōu)質(zhì)的獲得這些服務(wù),顯然不是醫(yī)療機構(gòu)或者衛(wèi)生行政部門能解決的問題。還涉及到基本醫(yī)療保障、居民個人支付能力等問題。同樣,疾病預(yù)防控制工作更是一項復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程,需要政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、社會參與。而各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件的有效應(yīng)對體現(xiàn)了協(xié)作性公共管理的優(yōu)勢。因此,圍繞提高人民健康水平這一目標(biāo),應(yīng)在現(xiàn)有基礎(chǔ)上加強公共衛(wèi)生領(lǐng)域的協(xié)作性管理,通過管理理念的創(chuàng)新、管理模式的轉(zhuǎn)變、管理機制的構(gòu)建、管理體制的完善等,提高整體管理效能,提升衛(wèi)生資源的綜合利益效率。這應(yīng)該是新醫(yī)改深化階段考慮的主要問題之一。

3.2 衛(wèi)生管理中協(xié)作性公共管理的可能性模式分析

3.2.1 圍繞一個目標(biāo) 提高居民健康水平應(yīng)是各級政府、政府相關(guān)部門、各類衛(wèi)生機構(gòu)、相關(guān)社會組織及居民個人等的共同核心目標(biāo)（見圖2）,認(rèn)同這一目標(biāo)是協(xié)作性衛(wèi)生管理的重要基礎(chǔ)。

圖2 衛(wèi)生管理的核心目標(biāo)圖

3.2.2 沿著兩個方向 即橫向和縱向。由于我國政治體制原因,上下級政府之間（縱向）協(xié)作比較順暢,需要打通的是同級政府間（橫向）協(xié)作。比如現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障政策區(qū)域之間銜接問題、跨地區(qū)重大疫情防控問題等,都需要各級政府圍繞居民健康目標(biāo),開展橫向協(xié)作。政府相關(guān)部門間需要解決的也是橫向協(xié)作問題。這需要有關(guān)部門圍繞居民健康的共同目標(biāo),加強彼此間協(xié)作。各類衛(wèi)生機構(gòu)之間,包括專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間也要積極主動開展協(xié)作。同時,企業(yè)、社會團(tuán)體等相關(guān)單位也應(yīng)積極參與到網(wǎng)絡(luò)協(xié)作管理中來,而居民個人更應(yīng)參與協(xié)作性衛(wèi)生管理?；谡畬用?、衛(wèi)生行政部門層面之間協(xié)作見圖3。

3.2.3 挖掘三類資源 專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是實現(xiàn)居民健康目標(biāo)的載體,是保障居民健康的技術(shù)平臺。協(xié)作性衛(wèi)生管理應(yīng)充分挖掘這些資源潛力,最大限度發(fā)揮衛(wèi)生資源的整體作用。衛(wèi)生資源間協(xié)作模式見圖4。

圖3 基于健康目標(biāo)的衛(wèi)生資源協(xié)作層級圖

圖4 衛(wèi)生資源間協(xié)作模式圖

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責(zé)任編輯:姚 濤

A New Framework for Public Health M anagement:Collaborative Public Management

DENG Feng,GAO Jianm in, LV Juhong.

Objective To analyze the importance of collaborative publicmanagement in healthmanagement from theoretical level,to provide useful reference for the deepening medical reform.Method Literature study,investigation,individual interview,and data analysiswere used.Result Collaborative publicmanagementhas become a new strategy of localgovernment in the management of public affairs in the new period.Ⅰn contrast,China′smanagementof public health cooperation is notsmooth,efficiency is not high,the overall advantages of cooperative health resources is to be excavated,and the relevant aspects of cooperation needs to be strengthened.Conclusion Under the condition of the relative shortage of health resources in our country and the health service demand of urban and rural residents increasing rapidly,a new mechanism for networked collaborative publicmanagement should be established in the relevantdepartmentswithin the governments,departments and health systems,tomaximize the existing health resources,and to better protect the health of urban and rural residents.

Collaborative Public Management；Public Health Management；New Framework

2013-06-27

鄧 峰1高建民2*呂菊紅3

通信作者:高建民

1 寶雞市疾病預(yù)防控制中心 陜西 寶雞 721006

2 西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院 陜西 西安 710049

3 寶雞市中心醫(yī)院 陜西 寶雞 721008

Chinese Health Quality M anagement,2O14,21(1):115-118

高建民:西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院教授

E-mail:bjsdf@126.com