◆汪志明 章祖成 董 安 夏晨立 浦麗敏 邱智淵

大型公立醫(yī)院運營模式的改革與探索

◆汪志明 章祖成 董 安 夏晨立 浦麗敏 邱智淵

復旦大學附屬華山醫(yī)院北院在創(chuàng)新體制，建設符合醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方向的醫(yī)院運營模式方面進行了初步的探索，文章從績效管理、財務管理、后勤管理、藥品管理、“點數(shù)平衡法”收付費模式、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、人才和學科建設等方面對醫(yī)院運營改革情況進行了闡述。

公立醫(yī)院改革；理論和實踐；探索

First-author′s addressHuashan Hospital,Fudan University,Shanghai,200040,China

如何有效解決“看病貴、看病難”問題是擺在大型公立醫(yī)院面前的一道難題。目前,公立醫(yī)院運行的機制存在一些弊端,如在政府投入相對不足的情況下,公立醫(yī)院在經(jīng)營上不可避免的有趨利行為；分配制度不合理,醫(yī)務人員勞動價值得不到應有體現(xiàn)；藥品流通不規(guī)范,醫(yī)院往往通過藥品加成來補貼醫(yī)院日常開支等。公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改的重中之重,精髓就是要讓醫(yī)院回歸公益性,突出以人為本,全心全意為病人服務。既要解決“看病難、看病貴”,又要保護醫(yī)務人員的積極性,除了積極的政策引導外,醫(yī)院運行機制的改革非常重要。如何在新建三級醫(yī)院的體制和機制方面有所創(chuàng)新？對此,復旦大學附屬華山醫(yī)院北院在上級部門支持指導下,進行了理論和實踐的探索,試圖找到適合大型公立醫(yī)院的改革模式。

在上海市“5+3+1”項目中,“5”指在寶山、浦東、等5個郊區(qū)引入華山、中山、瑞金等三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)一臉資源,新建5家三級綜合性醫(yī)院；“3”指對崇明、青浦等3個區(qū)（縣）的中心醫(yī)院提升為三級醫(yī)院；“1”指遷建金山區(qū)1所三級醫(yī)院。

1 醫(yī)院管理框架

1.1 理事會領導下的院長負責制

理事會領導下的院長負責制明確了醫(yī)院的國資性質(zhì),體現(xiàn)管辦分離原則。兩權分離后,政府對醫(yī)院行使所有權職能,監(jiān)督醫(yī)院的國有資產(chǎn),保證其保值、增值、不流失,并對公立醫(yī)院的債務承擔有限責任［2］。醫(yī)院由醫(yī)院管理局或醫(yī)院管理中心（上海市申康醫(yī)院管理中心）代表國資擔任董事長,并派遣財務總監(jiān),對財務運營狀況進行監(jiān)督。

理事會職責包括：公開選拔和任命院長、定目標、定計劃,并進行考核。理事會由“出資方”（地方政府、醫(yī)管局或醫(yī)院管理中心）、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)院院長、職工代表等組成形成理事會領導下的院長（法人）治理結構。院長對理事會負責,完成醫(yī)院的醫(yī)教研和日常運行管理。院長組建領導班子。醫(yī)院管理局或醫(yī)院管理中心對醫(yī)院進行投資、補貼、考評等。

1.2 理事會領導下的財務總監(jiān)

設立財務總監(jiān),建議由“出資方”派駐,并向“出資方”負責。對醫(yī)院運營過程中的財務狀況進行指導和監(jiān)督,給予一定職權,其收入實行“有考核的年薪制”,由“出資方”支付,完全切斷其與派駐醫(yī)院的利益關系。

1.3 人力資源管理改革

醫(yī)院采取全院員工聘用制,人員定編定崗,全面推行崗位管理,在編、非在編員工同工同酬。另外,改革一些臨床部門的運行模式。目前已探索進行急診人力資源模式的改革,如改變原來急診由各科派駐醫(yī)生為主的模式?，F(xiàn)改為急診和危重醫(yī)學科一體化模式,急診僅設大內(nèi)科、大外科,醫(yī)生均由危重醫(yī)學科派出,醫(yī)生在急診和危重醫(yī)學科之間輪轉,4個月在急診工作,8個月在危重醫(yī)學科（ⅠCU）工作。這對留住急診人才,促進急診學科建設非常有益。目前已運轉正常,并取得了良好效果,正在進一步探索改進。

1.4 設備采購與基礎建設

由政府進行大型設備、基礎建設等的投入和補貼,建立合理的投入補償機制,改變公益性醫(yī)院的“類商業(yè)化運作”,更好地體現(xiàn)公益性。目前新建的三級醫(yī)院的設備、基礎建設等均由政府投入并給醫(yī)院合理的補償。

2 醫(yī)院日常管理

2.1 績效管理

逐步完善成本核算,確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。在公立醫(yī)院改革中,成本控制既是醫(yī)院財會制度要求的內(nèi)容,也是外部激勵約束機制帶來的必然結果。醫(yī)院從運行角度出發(fā),強化成本控制,減少浪費,提高運行效率。全面推行成本核算和預算管理,初步實現(xiàn)了成本核算工作的信息化,核算資源的共享,實現(xiàn)了成本核算與財務核算“并軌”。

同時,績效分配由收入減支出提取獎金的方法,改由醫(yī)療服務量、醫(yī)療服務質(zhì)量與醫(yī)療服務滿意度3大部分組成。杜絕分配與醫(yī)療收入、藥品、耗材、檢驗等掛鉤。醫(yī)院對醫(yī)務人員工作量、崗位性質(zhì)進行分析評價,以綜合目標管理進行考核,較好地反映了多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的分配理念。其中更加強調(diào)了醫(yī)療服務質(zhì)量,職能部門定期收集病人滿意度,計入科室及醫(yī)務人員績效考核,促使醫(yī)務人員,更好地為病人服務。

2.2 財務管理

醫(yī)院實行全預算決算、財務監(jiān)理。醫(yī)院財務通過上海市醫(yī)院管理中心財務支付平臺支付,實現(xiàn)全程監(jiān)管。統(tǒng)一采購,集中支付,嚴格做到內(nèi)部控制。

設立總會計師制度,由出資方委派,以提高醫(yī)院資金使用效率、醫(yī)院營運效率,加強風險控制、成本控制。同時可監(jiān)管醫(yī)院財務漏洞,加強對應收賬款管理體系的建設,對醫(yī)院壞賬進行事先管理。對醫(yī)療耗材、器械等供貨公司進行風險信用進行評級,規(guī)避資金風險。

2.3 后勤管理

醫(yī)院后勤管理實行社會化,采取招投標外包勞務公司的運作模式,進行目標考核加強督查和管理。

2.4 藥品管理

醫(yī)院實行醫(yī)藥分開并積極探索醫(yī)藥分開的運行模式,對藥品實行“零差率”試點,即取消醫(yī)院對藥品15%的加成,同時進行成本分析和運營效率分析。但是目前藥品管理改革尚不能完全脫離市場經(jīng)濟規(guī)律,否則難以持續(xù),抗風險能力差。醫(yī)院如果完全實行藥品“零差率”,便忽視了藥品在市場流通中的“價值規(guī)律”。另外,藥品的儲存、備貨、損耗、抽檢、藥事等環(huán)節(jié)也存在的成本。在探索“醫(yī)藥分家”的過程中我們建議醫(yī)院適當加成,應控制在5%～7%,以確保運營成本,讓“零”差率變成“零”利潤?？v觀這些年的實踐,醫(yī)院“天天在控”,包括有處方點評、藥占比指標考核、抗菌藥物管理和各種監(jiān)控、反饋、干預等措施。但實際效果并不理想,關鍵是由流通環(huán)節(jié)不透明、流通環(huán)節(jié)過多、企業(yè)的營銷手段不規(guī)范造成的。醫(yī)院應爭取做到藥品零成本、零庫存,僅保留必需的管理人員和臨床藥師,以確保藥品政策、法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度等的執(zhí)行,并進行藥品分析和處方點評等。

在推行“零”成本和“零”庫存方面,醫(yī)院可以與大型國有藥品分銷和流通企業(yè)合作（2～3家以上）,由其派出窗口藥師及負責備貨、設施、倉儲和藥品的物流配送。做到門急診病人“刷卡”領藥后,系統(tǒng)的實時清算完成。復旦大學附屬華山醫(yī)院北院現(xiàn)在已實行藥品的零差率試點,并已經(jīng)初步簽約合作,有待不斷完善。

2.5 “點數(shù)平衡法”收付費模式

付費方式改革影響著醫(yī)院改革的成敗。如何在有限的能力和有限的投入下,解決“看病難、看病貴”,同時又保證醫(yī)院和醫(yī)務人員的正常收入,也就是讓政府、醫(yī)院、病人三方都能滿意,醫(yī)院在這方面做了積極的努力。

按項目收費是目前我國醫(yī)院的收費方式。優(yōu)點是：簡單、逐項算,醫(yī)院多勞多得。缺點是：費用增長迅速。過度的檢查和治療,藥物、植入物和耗材等費用增長,醫(yī)保病人雖有所控制,但自費病人難以控制。

按病種收費DRGs（Diagnosis Related Groups,疾病診斷相關分類）上世紀80年代始于美國。優(yōu)點是：相對科學合理,發(fā)達國家多采用該方式,單病種（或癥群）費用可控。目前,我國醫(yī)療服務按項目付費制度已顯示出不可持續(xù)性,以及其對控制醫(yī)療費用過速增長的無力,在此情況下選擇一種合適的支付制度對于醫(yī)療保險體系乃至整個醫(yī)療服務體系都有重要的意義［4］。缺點是：測算每種疾病的DRGs基數(shù)標準較難。由于前些年我國按項目收費,過度醫(yī)療、抗生素藥物等和植入物耗材等濫用情況嚴重,造成以基數(shù)測算DRGs的不準確,因此無法再全面推行DRGs。

這些年,隨著醫(yī)?？傤~控制的推行,使原來不堪重負的醫(yī)保可以平衡,甚至結余。但醫(yī)保與自費病人均次費用存在差異,見表1。

由表1、圖1、圖2可見,上海市門急診均次費用與醫(yī)保門急診均次費用、出院均次費用與醫(yī)保出院均次費用均存在差異。

圖1 上海市三級醫(yī)院(2010.1～2013.3)門急診均次費比較

自費病人的費用明顯高于醫(yī)保病人,加重了自費病人的負擔,也會導致醫(yī)院不愿收醫(yī)保而收自費病人,造成社會不公平等問題。

圖2 上海市三級醫(yī)院(2010.1～2013.3)出院均次費用與醫(yī)保出院均次費比較

2010年低收入國家衛(wèi)生總費用占GDP的平均比重為6.2%,高收入國家該比重平均為8.1%,金磚國家中巴西和印度該比重分別為9%和8.9%,中國2012年衛(wèi)生總費用占GDP的比重僅為5.1%,這說明中國還有相當長的增大空間［5］。在國家投入有限的情況下,尤其在各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)生不平衡,投入不一的情況下,自費病人支付能力和當?shù)亟?jīng)濟收入相匹配而支付得起,DRGs的測算方法很重要。一個較合理的方法就是,以該區(qū)域內(nèi)醫(yī)保病人近2年某種疾病的均次費為該病DRGs的基準。某病DRGs基準=某病醫(yī)保總費用/該病醫(yī)保病人數(shù)。此測算的DRGs是該地區(qū)相對較真實且三方（政府、醫(yī)院、病患）均能接受的DRGs付費方式。

醫(yī)?？傤~隨經(jīng)濟發(fā)展增加,醫(yī)療費用隨社會和醫(yī)療技術的發(fā)展不斷增加。如醫(yī)保病人的總花費等于或小于醫(yī)保額度,則1元的醫(yī)療業(yè)務收入給予1個支付點,醫(yī)保擬支付1元。如超10%,則只能支付90%,即1元的業(yè)務收入支付1個點,1個支付點醫(yī)保支付0.9元,依次類推：一個支付點（1元）的醫(yī)療業(yè)務收入可能是支付0.9元到0.8元。醫(yī)院能多勞多得,但過度醫(yī)療,不能多得錢,醫(yī)保支付破盤,則打9折、8折、6折等以達到平衡。如小于或等于醫(yī)保額度,則一個支付點（1元）醫(yī)療業(yè)務收入醫(yī)保支付1元,如超10%,則只能支付0.9,依次推：0.8……

我國保障水平低,醫(yī)保結余多。另外,醫(yī)?？傤~存在法律上問題,結余醫(yī)保費用歸醫(yī)院是違法的,其只能用于病人治療。DRGs管理成本較高,因我國“買單部門”（醫(yī)保部門）（如社保、保險）,定價部門（發(fā)改委,物價等）,消費者（患者）和醫(yī)院、醫(yī)生（醫(yī)療服務提供方）相互互連機制不暢,DRGs也可能分列項目而費用大增。如實施總控加DRGs,又可能造成“過度醫(yī)療”轉成“醫(yī)療治療不足”問題。因此實施以醫(yī)保總控為基數(shù),與“逐級”付費方式相結合較為合理,即“點數(shù)平衡法”可能是目前較合理的收付費方法。

通過“政府調(diào)控”和“市場調(diào)控”兩只“手”的調(diào)控,才是目前醫(yī)改中解決費用平衡的唯一出路。

2.6 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

華山北院對優(yōu)化當?shù)蒯t(yī)療布局、服務社會大眾等具有重大而深遠影響。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理參照總院管理模式,以國際醫(yī)療機構JCⅠ的要求、國家相關法律法規(guī)、衛(wèi)計委相關規(guī)章制度為標準,以病人為中心,確保醫(yī)療質(zhì)量與安全,質(zhì)量持續(xù)改進。我們除了考核平均住院天數(shù)、均次費、平均住院天數(shù)外,還試點單病種考核數(shù)據(jù)和建立耗材點評制度。

表1 上海市20家市級醫(yī)院(2010年1月～2013年3月)醫(yī)保病人門急診、住院均次費情況

2.7 人才和學科建設

華山北院在繼承總院原有學科特色的基礎上,增設了婦科、兒科、產(chǎn)科,大力發(fā)展大內(nèi)科、大外科。并針對北院周圍60萬人的社區(qū)人群狀況與疾病譜,加強慢性病、老年病等疾病的治療,大力建設呼吸科、心血管科、腫瘤科等學科。

學科和人才是醫(yī)院發(fā)展的主題。北院醫(yī)療、護理和管理骨干均由總院委派或兼任,讓醫(yī)院周圍的老百姓充分享受到華山品牌的優(yōu)質(zhì)服務與醫(yī)療資源,做到“總院有的專家,北院也有”。

3 公立醫(yī)院改革任重而道遠

我國的醫(yī)療體制改革由破冰期已經(jīng)進入了深水區(qū),公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的重要組成部分,是體現(xiàn)我國衛(wèi)生事業(yè)公益性的重要載體,公立醫(yī)院改革是否能夠成功直接關系到新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體效果［5］。復旦大學附屬華山醫(yī)院北院作為上海市的民生工程之一,是醫(yī)療改革的實踐基地和“先頭兵”。

醫(yī)藥分開受益的是老百姓,政府、醫(yī)院也將獲得更好的社會效益。按病種收費在推行過程中應同時完善付費模式,找到相關病種的平衡支付點,保證醫(yī)務人員積極性。在逐漸推進醫(yī)藥分開、按病種收費等工作中醫(yī)院將繼續(xù)不斷探索和總結經(jīng)驗,真正實現(xiàn)政府、醫(yī)院各司其職,管理上實現(xiàn)“管辦分開”、運行上實現(xiàn)“政事分開”,找到具有中國特色的公立醫(yī)院改革模式。參考文獻

［1］ 范關榮,孫亞雯,郭 躍,等.公立醫(yī)院改革中兩權分離理論和實踐探索［J］.中國醫(yī)院,2006,6（6）：5-7.

［2］ 何 紅,王敏瑤.深化公立醫(yī)院改革提高醫(yī)療服務體系運行效率［J］.中國醫(yī)療保險,2012,12（3）：36-38.

［3］ 李鵬錕,栗紹強,高莉敏.DRGs在國外的發(fā)展及其啟示［J］.國外醫(yī)學,2012, 113（29）：19.

［4］ 陳 竺.在2012年夏季達沃斯論壇“未來經(jīng)濟中可持續(xù)的衛(wèi)生體系”分論壇上講話［EB/OL］.［2012-09-12］.http：// news.xinhuanet.com/photo/2012-09/12/c-123708008.htm.

［5］ 馬 進.公立醫(yī)院改革趨勢與建議［J］.中國衛(wèi)生政策研究,2012,11（11）：33-36.

修回日期:2013-08-18

責任編輯:姚 濤

合理用藥十大核心信息發(fā)布

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會12月10日召開例行新聞發(fā)布會，發(fā)布了合理用藥核心信息。

國家衛(wèi)生計生委宣傳司副司長、新聞發(fā)言人姚宏文介紹，國家衛(wèi)生計生委每年圍繞一個主題，開展“健康中國行——全民健康素養(yǎng)促進活動”，今年的主題是“合理用藥”。國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合相關部門，組織藥學、臨床醫(yī)學、健康教育等領域專家，制定了十條核心信息。

一是合理用藥是指安全、有效、經(jīng)濟地使用藥物。優(yōu)先使用基本藥物是合理用藥的重要措施。二是用藥要遵循能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不輸液的原則。三是購買藥品注意區(qū)分處方藥和非處方藥，處方藥必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方購買。四是閱讀藥品說明書是正確用藥的前提，特別要注意藥物的禁忌、慎用、注意事項、不良反應和藥物間的相互作用等事項。五是處方藥要嚴格遵醫(yī)囑，切勿擅自使用。特別是抗菌藥物和激素類藥物，不能自行調(diào)整用量或停用。六是任何藥物都有不良反應，非處方藥長期、大量使用也會導致不良后果。七是孕期及哺乳期婦女用藥要注意禁忌；兒童、老人和有肝臟、腎臟等方面疾病的患者，用藥應當謹慎，用藥后要注意觀察；從事駕駛、高空作業(yè)等特殊職業(yè)者要注意藥物對工作的影響。八是藥品存放要科學、妥善，防止因存放不當導致藥物變質(zhì)或失效。九是接種疫苗是預防一些傳染病最有效、最經(jīng)濟的措施，國家免費提供一類疫苗。十是保健食品不能替代藥品。

據(jù)姚宏文介紹，國家衛(wèi)生計生委正在根據(jù)核心信息設計宣傳材料模板，開發(fā)標準化講座課件，組織拍攝系列科教片，編寫系列科普讀物，以供各地、各機構推進合理用藥宣傳活動使用，促進群眾了解、掌握合理用藥知識，形成合理用藥行為。

摘自《健康報》

Exp loration of Theory and Practice on Public Hospital Reform

WANG Zhim ing,ZHANG Zucheng,DONG An,et >al.

North Hospital of Huashan Hospital of Fudan University conducted a preliminary exploration on how to innovate system and construct operationalmanagementmode of large public hospital conforming to the direction of themedical and health system reform.From the following aspects,the dailymanagement of the hospitalwere introduced:performancemanagement,financialmanagement,logisticsmanagement,drugmanagement,〝points balance method〝paymentmode,medical quality and safetymanagement,specialists and discipline construction.

Reform of Public Hospitals；Theory and Practice；Exploration

汪志明:復旦大學附屬華山醫(yī)院副院長E-mail:qzy_8@hotmail.com

2013-05-30

汪志明 章祖成 董 安 夏晨立 浦麗敏 邱智淵

復旦大學附屬華山醫(yī)院 上海 200040

Chinese Health Quality M anagement,2O14,21(1):119-122