◆曹海明 楊世堅(jiān) 謝 波 崔啟生 王春蓬 楊潔容 毛思穎 吳瀟爍王 斌 張廣清

廣東省醫(yī)院檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)現(xiàn)狀調(diào)查

◆曹海明 楊世堅(jiān) 謝 波 崔啟生 王春蓬 楊潔容 毛思穎 吳瀟爍王 斌 張廣清*

目的 了解廣東省醫(yī)院檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)現(xiàn)狀。方法 對(duì)廣東省11個(gè)市區(qū)的38所二級(jí)及三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，并對(duì)廣東省衛(wèi)生廳及廣東省臨床檢驗(yàn)中心領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行訪談。結(jié)果 68%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)程度中等，72%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為互認(rèn)過(guò)程基本順利，過(guò)半數(shù)的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為互認(rèn)能夠帶來(lái)積極影響。臨床檢查及診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一是阻礙互認(rèn)的關(guān)鍵因素，利益問(wèn)題是阻礙互認(rèn)的重要因素，法律風(fēng)險(xiǎn)的阻礙作用也不可忽視。

檢驗(yàn)檢查結(jié)果；互認(rèn)；醫(yī)院；現(xiàn)狀調(diào)查

First-author′s addressSecond Clinical Medical College,Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou,Guangdong,510405,China

為了合理、有效地利用衛(wèi)生資源,減少不必要的重復(fù)檢查,緩解患者“看病貴”問(wèn)題,衛(wèi)生部于2006年發(fā)布《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查互認(rèn)有關(guān)問(wèn)題的通知》。廣東省衛(wèi)生廳也在2010年發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)影像檢查結(jié)果互認(rèn)工作的通知》。這預(yù)示著患者的檢驗(yàn)檢查結(jié)果在醫(yī)院間互認(rèn)將逐漸成為現(xiàn)實(shí)。然而,目前檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)仍存在“落實(shí)難”問(wèn)題。文章對(duì)廣東省醫(yī)院檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查與分析。

1 調(diào)查對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

調(diào)查對(duì)象為廣東省的廣州市、增城市、汕頭市、韶關(guān)市、梅州市、湛江市、潮州市、揭陽(yáng)市、茂名市、清遠(yuǎn)市、惠州市共11個(gè)市區(qū)38所二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者,包括臨床醫(yī)生、行政人員、檢驗(yàn)人員、影像科醫(yī)師等,以及廣東省衛(wèi)生廳、廣東省臨床檢驗(yàn)中心的領(lǐng)導(dǎo)。

1.2 方法

問(wèn)卷調(diào)查和采訪相結(jié)合。問(wèn)卷調(diào)查以不記名形式進(jìn)行,內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象基本情況、對(duì)互認(rèn)現(xiàn)狀的評(píng)價(jià)、對(duì)互認(rèn)的認(rèn)識(shí)、對(duì)互認(rèn)的看法與建議等,并設(shè)有主觀意見(jiàn)欄。采訪以問(wèn)答記錄形式,針對(duì)省衛(wèi)生廳和臨床檢驗(yàn)中心領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行。

1.3 數(shù)據(jù)處理與分析

采用SPSS 17.0構(gòu)建數(shù)據(jù)庫(kù),錄入數(shù)據(jù),進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用卡方檢驗(yàn)比較各組間的構(gòu)成比差異,以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷500份,回收有效問(wèn)卷417份,有效率83.4%。調(diào)查對(duì)象基本情況見(jiàn)表1。

2.2 互認(rèn)現(xiàn)狀

由表2可知,在醫(yī)務(wù)人員互認(rèn)程度的自評(píng)中,超過(guò)一半認(rèn)為“互認(rèn)程度中等”（68%）,僅8%認(rèn)為“低”,二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員自評(píng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表3顯示,72%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)實(shí)施過(guò)程基本順利,但也有9%認(rèn)為未切實(shí)實(shí)施,二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員自評(píng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

調(diào)查還顯示,75%的臨床醫(yī)生會(huì)與相關(guān)檢查科室溝通,商討檢驗(yàn)檢查結(jié)果是否需要重做,如圖1所示。針對(duì)臨床醫(yī)生要求重做的檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目,檢驗(yàn)或醫(yī)技醫(yī)生有65%會(huì)與臨床醫(yī)生溝通,如圖2所示。

圖1 臨床醫(yī)生與檢驗(yàn)或醫(yī)技醫(yī)生主動(dòng)交流情況

圖2 檢驗(yàn)或醫(yī)技醫(yī)生與臨床醫(yī)生主動(dòng)交流情況

2.3 互認(rèn)影響認(rèn)識(shí)

由表4可知,二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)互認(rèn)影響的認(rèn)識(shí)較一致,均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）?？傮w而言,有過(guò)半數(shù)的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)能夠帶來(lái)積極影響。

2.4 互認(rèn)影響因素

如圖3所示,醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為阻礙檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)的主要因素有臨床檢查及診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、利益問(wèn)題和法律風(fēng)險(xiǎn)3項(xiàng),“標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一”為首要原因,占45%。正因?yàn)椤皹?biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一”,在“臨床醫(yī)生互認(rèn)常考慮因素”中,臨床醫(yī)生最?？紤]的是“結(jié)果的清晰度或準(zhǔn)確性”（66.8%）以及“結(jié)果的時(shí)效性”（47.2%）,“前院等級(jí)”（36.8%）也比較重要,“項(xiàng)目費(fèi)用”則較少考慮（僅15%）。對(duì)于法律風(fēng)險(xiǎn),超過(guò)七成的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為處理因檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)帶來(lái)的糾紛時(shí),需全面評(píng)估“提供互認(rèn)資料的一方”和“診治的一方”?？傮w而言,目前僅17%的醫(yī)務(wù)人員對(duì)互認(rèn)充滿信心。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況

表2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)程度自評(píng)

表3 醫(yī)務(wù)人員對(duì)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)實(shí)施過(guò)程自評(píng)

表4 醫(yī)務(wù)人員對(duì)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)影響的認(rèn)識(shí)[人(%)]

圖3 醫(yī)務(wù)人員對(duì)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)影響因素的評(píng)價(jià)

3 分析與討論

3.1 互認(rèn)面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題

表2、表3顯示,目前檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)程度和過(guò)程比較樂(lè)觀,多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)問(wèn)卷客觀選擇題都選中等以上選項(xiàng)。但問(wèn)卷的主觀意見(jiàn)表明,這可能與三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院本身硬件條件有關(guān)。省衛(wèi)生廳的通知提出,“三級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬本通知規(guī)定的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、影像檢查項(xiàng)目結(jié)果,原則上應(yīng)予以認(rèn)可”。現(xiàn)實(shí)工作中,三級(jí)以下或非中心城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)上級(jí)醫(yī)院的病情資料往往會(huì)認(rèn)可,這是因?yàn)槎?jí)醫(yī)院缺乏設(shè)備,即使沒(méi)有出臺(tái)相關(guān)文件,在部分項(xiàng)目上也不得不認(rèn)可,但對(duì)同級(jí)或下級(jí)醫(yī)院的資料,基本不認(rèn)可。同時(shí),據(jù)一些臨床醫(yī)生反映,三級(jí)醫(yī)院間不愿輕易互認(rèn),一方面是擔(dān)心誤診,另一方面是信不過(guò)其它醫(yī)院。但從實(shí)際調(diào)研來(lái)看,大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)互認(rèn)還是抱有積極態(tài)度的。

3.2 互認(rèn)面臨的法律風(fēng)險(xiǎn)

病人就醫(yī)是非常復(fù)雜的過(guò)程,病情變化快,醫(yī)學(xué)影像檢查檢驗(yàn)結(jié)果是有時(shí)效性的［1］。這說(shuō)明互認(rèn)可能會(huì)帶來(lái)一定的法律風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)查中,臨床醫(yī)生最常提到的也是“法律風(fēng)險(xiǎn)”問(wèn)題,圖3顯示這是阻礙互認(rèn)的重要因素。不少醫(yī)生因擔(dān)心產(chǎn)生糾紛,為保險(xiǎn)起見(jiàn),建議患者重做檢查。檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)面臨的情況錯(cuò)綜復(fù)雜,不能一概而論。從醫(yī)務(wù)人員角度而言,醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)承擔(dān)起調(diào)解法律糾紛的責(zé)任,出現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)首先反思程序漏洞,而不是追究個(gè)人責(zé)任。醫(yī)院應(yīng)作為開(kāi)展檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)工作的主體,積極營(yíng)造互認(rèn)氛圍,在行政上給予允許、審核、支持等,打破醫(yī)務(wù)人員的心理障礙。同時(shí),媒體也應(yīng)對(duì)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作進(jìn)行積極宣傳,讓公眾能正確理解并積極配合。

3.3 建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的困難

圖3顯示,缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)是目前檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)實(shí)施難的一個(gè)關(guān)鍵因素。盡管省衛(wèi)生廳出臺(tái)的通知已盡可能詳細(xì)地列出互認(rèn)標(biāo)準(zhǔn),但面對(duì)復(fù)雜的臨床問(wèn)題時(shí),臨床醫(yī)生需要更為詳盡的解決方案?，F(xiàn)實(shí)是,要在各級(jí)醫(yī)院達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),并非易事。有文獻(xiàn)指出［2-5］：統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)涉及多個(gè)方面、多個(gè)環(huán)節(jié),如人員素質(zhì)、技術(shù)水平、操作規(guī)范、儀器設(shè)備等；即使是同一標(biāo)本用同一儀器同一試劑檢驗(yàn),檢驗(yàn)醫(yī)師不同,檢驗(yàn)結(jié)果也很難完全一致,有時(shí)甚至大相徑庭。因此,在界定檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)時(shí)要慎重,不能單純以醫(yī)院等級(jí)及實(shí)驗(yàn)室等級(jí)統(tǒng)而論之。目前,我國(guó)各級(jí)醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理水平參差不齊,部分二級(jí)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院質(zhì)量管理意識(shí)薄弱,質(zhì)量管理措施落實(shí)不到位,要讓它們都達(dá)到互認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)比較困難。建立集中式檢查檢驗(yàn)機(jī)構(gòu),為基層醫(yī)院提供檢驗(yàn)服務(wù),能夠解決此問(wèn)題。這不僅可以合理利用資源,還可以避免因檢查標(biāo)準(zhǔn)不一致帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)［6］。但集中式檢查檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)也有不足：（1）更趨向于常規(guī)、穩(wěn)定項(xiàng)目；（2）對(duì)于獨(dú)立的檢驗(yàn)中心,標(biāo)本要從各地收集然后統(tǒng)一運(yùn)輸,長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)輸可能會(huì)影響標(biāo)本質(zhì)量；（3）醫(yī)院的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)可與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系,有助于提高檢驗(yàn)檢查效率,而集中式檢查檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)則切斷了這種聯(lián)系。但不可否認(rèn),集中式檢查檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的出現(xiàn),將是實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)的一次重要探索。

3.4 立足于政策制高點(diǎn)——利益與醫(yī)改

目前,不論是公立醫(yī)院,還是民營(yíng)醫(yī)院,均在追求利潤(rùn),醫(yī)療服務(wù)普遍性無(wú)法實(shí)現(xiàn)［7］。利益是政策實(shí)施過(guò)程中需要考慮的重要問(wèn)題,也是推動(dòng)改革的“無(wú)形之手”。檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)最大的阻礙就是利益。要想讓醫(yī)院自覺(jué)實(shí)施互認(rèn)工作,必須破除利益格局［8］。檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)是醫(yī)改的重要一環(huán)。當(dāng)前,醫(yī)改逐步取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”,對(duì)藥費(fèi)、治療費(fèi)用等有所限制,而對(duì)于檢驗(yàn)檢查費(fèi)用占診療費(fèi)用的比例尚沒(méi)有具體限制,要改變“以檢查養(yǎng)醫(yī)”局面尚待時(shí)日。

據(jù)此提出以下建議：（1）建立衛(wèi)生信息平臺(tái),加強(qiáng)居民健康檔案建設(shè),建立健全健康/就診卡制度,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息電子化傳輸。（2）進(jìn)一步完善雙向轉(zhuǎn)診制度,對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),并大力推行家庭醫(yī)生制度,把病人留在基層醫(yī)院。（3）改革支付制度,探索按病種收費(fèi)、按人頭收費(fèi)等,盡可能做到合理收費(fèi)。上述建議既是當(dāng)前醫(yī)改難點(diǎn),又是新時(shí)期衛(wèi)生信息化建設(shè)重點(diǎn)。只有把這些問(wèn)題解決好,不斷深化醫(yī)改,患者檢驗(yàn)檢查結(jié)果在醫(yī)院間的互認(rèn)才能水到渠成。

［1］ 楊立成.以病人為中心構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系 實(shí)施影像、檢驗(yàn)結(jié)果“一單通”的思考［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2008,17（2）：11-12.

［2］ 張?jiān)?李 山,伍惠玲,等.臨床檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的影響因素［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2010,16（23）：2925-2927.

［3］ 萬(wàn)滋衡,梁 瑩.談臨床檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的社會(huì)因素［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2009,8（5）：107.

［4］ 趙士潔.衛(wèi)生部要求同級(jí)醫(yī)院檢查結(jié)果年底互認(rèn)［J］.中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2010,5（7）：113.

［5］ 朱 強(qiáng).臨床檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的利弊分析［J］.中外醫(yī)療,2008,27（26）：160.

［6］ 余洪立.醫(yī)療機(jī)構(gòu)間臨床檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的探討［J］.中國(guó)醫(yī)院,2007,11（4）：20-22.

［7］ 田建軍.對(duì)我國(guó)醫(yī)改方向的幾點(diǎn)思考［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2008,17（5）：92-94.

［8］ 戚慶燕,張永琪.長(zhǎng)三角地區(qū)建立醫(yī)保互認(rèn) 破除利益格局是關(guān)鍵［J］.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考,2009（20）：1-3.

修回日期:2013-05-02

責(zé)任編輯:吳小紅

什么是層次分析法

層次分析法（The Analytic Hierarchy Process）簡(jiǎn)稱AHP，在20世紀(jì)70年代中期由美國(guó)運(yùn)籌學(xué)家托馬斯·塞蒂（T.L.Saaty）正式提出。它是一種定性和定量相結(jié)合的、系統(tǒng)化、層次化的分析方法。由于它在處理復(fù)雜的決策問(wèn)題上的實(shí)用性和有效性，很快在世界范圍得到重視。它的應(yīng)用已遍及經(jīng)濟(jì)計(jì)劃和管理、能源政策和分配、行為科學(xué)、軍事指揮、運(yùn)輸、農(nóng)業(yè)、教育、人才、醫(yī)療和環(huán)境等領(lǐng)域。

層次分析法的基本思路與人對(duì)一個(gè)復(fù)雜的決策問(wèn)題的思維、判斷過(guò)程大體上是一樣的。不妨用假期旅游為例：假如有3個(gè)旅游勝地A、B、C供你選擇，你會(huì)根據(jù)諸如景色、費(fèi)用和居住、飲食、旅途條件等一些準(zhǔn)則去反復(fù)比較這3個(gè)候選地點(diǎn)。首先，你會(huì)確定這些準(zhǔn)則在你的心目中各占多大比重，如果你經(jīng)濟(jì)寬綽、醉心旅游，自然分別看重景色條件，而平素儉樸或手頭拮據(jù)的人則會(huì)優(yōu)先考慮費(fèi)用，中老年旅游者還會(huì)對(duì)居住、飲食等條件寄以較大關(guān)注。其次，你會(huì)就每一個(gè)準(zhǔn)則將3個(gè)地點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比，譬如A景色最好，B次之；B費(fèi)用最低，C次之；C居住等條件較好等等。最后，你要將這兩個(gè)層次的比較判斷進(jìn)行綜合，在A、B、C中確定哪個(gè)作為最佳地點(diǎn)。

A Survey on MutualRecognition of Test Results in Hospitalsof Guangdong

CAO Haim ing,YANG Shijian,XIE Bo, et al.

Objective To investigate the current situation on mutual recognition of test results in Hospitals of Guangdong. Method A questionnaire survey was performed onmedical staff in 38 level two or three hospitals in 11 cities of Guangdong Province,and leaders of the Health Departmentand the Center for Clinical Laboratory ofGuangdong Provincewere interviewed.Result68%of themedical staff though that themutual recognition of the results of laboratory tests was moderate,and 72%of the medical staff thoughtmutual recognition processwasbasically smooth,andmore than half of themedical staff thought thatmutual recognition can have a positive impact.Clinical examination and uniform diagnostic criteriawere the key factors impeding the implementation ofmutual recognition,interest issuewas an important factor hinderingmutual recognition,and legal risk was another factorwhich cannot be ignored.

Test Results；Mutual Recognition；Hospitals；Cross-Sectional Survey

張廣清:廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院E-mail:hlbzhang@126.com

2013-04-11

曹海明 楊世堅(jiān) 謝 波 崔啟生 王春蓬 楊潔容 毛思穎 吳瀟爍 王 斌 張廣清*

通信作者:張廣清

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 廣東 廣州 510405

Chinese Health Quality M anagement,2O14,21(1):34-37