方媛媛* 劉福民吳慶榮孟慶勇李 欣

（1 徐州醫(yī)學(xué)院附屬婦幼保健院產(chǎn)科,江蘇 徐州 221009；2 徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中心實驗室,江蘇 徐州 221002）

兇險型前置胎盤80例臨床分析

方媛媛1* 劉福民2吳慶榮1孟慶勇1李 欣1

（1 徐州醫(yī)學(xué)院附屬婦幼保健院產(chǎn)科,江蘇 徐州 221009；2 徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中心實驗室,江蘇 徐州 221002）

目的分析兇險型前置胎盤的臨床特點，提高其認(rèn)識，加強臨床搶救措施，降低對母兒的危害性。方法我院80例兇險型前置胎盤孕婦為兇險組，64例普通型前置胎盤孕婦為普通組，對兩組的臨床特點進行回顧分析。結(jié)果兇險型組首次陰道出血時間晚于普通組。兇險組產(chǎn)后出血、輸血、胎盤植入、子宮切除率高于普通組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而胎盤粘連及圍生兒預(yù)后兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論重視兇險型前置胎盤圍術(shù)期處理及產(chǎn)后出血搶救，降低對母兒危害性，改善圍生期結(jié)局。

兇險型前置胎盤；胎盤植入；產(chǎn)后出血；子宮切除

兇險型前置胎盤（pernicious placenta previa）Chattopadhyay等[1]定義為:既往有剖宮產(chǎn)史,此次妊娠為前置胎盤,且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者,常伴有胎盤植入。近年來,隨著剖宮產(chǎn)率增加,兇險型前置胎盤發(fā)病率亦在逐年增加,成為產(chǎn)后出血,甚至急診子宮切除的重要原因,嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的身心健康。本文通過比較分析兇險型前置胎盤與普通型前置胎盤孕婦的臨床表現(xiàn)和預(yù)后,旨在提高對兇險型前置胎盤的認(rèn)識,加強臨床搶救措施,降低對孕產(chǎn)婦的危害性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2013年02月在我院住院的孕婦中,至少一次剖宮產(chǎn)史,診斷為兇險型前置胎盤（兇險組）80例；隨機選擇同期收治的無剖宮產(chǎn)史彩超為前置胎盤行剖宮產(chǎn)分娩的64例普通型前置胎盤（普通組）為對照。兩組在年齡、孕周、孕產(chǎn)次等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,見表1。所有病例均在剖宮產(chǎn)時確診。胎盤植入者術(shù)中及術(shù)后病理診斷。

1.2 方法

1.2.1 處理:兩組患者均行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)中對于難治性產(chǎn)后出血經(jīng)常規(guī)處理保守治療無效時為挽救產(chǎn)婦生命者,予以子宮切除,對于術(shù)中膀胱損傷者予行膀胱修補術(shù)。常規(guī)處理指持續(xù)按摩子宮,縮宮藥物（如縮宮素、卡貝縮宮素、卡前列素氨丁三醇）,子宮動脈高位結(jié)扎術(shù),子宮B-lynch縫合術(shù)。

1.2.2 觀察指標(biāo):①分析兩組患者一般情況。②比較兩組手術(shù)情況,產(chǎn)后出血量,出血率,胎盤粘連,胎盤植入,子宮切除,及輸血情況。③兩組新生兒結(jié)局比較。出血量統(tǒng)計采用負(fù)壓瓶采集法；面積法測量血染敷料；聚血盆測量法。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法:統(tǒng)計學(xué)處理由SPSS14.0軟件處理,計量資料用t檢驗,計數(shù)資料用χ2檢驗,P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦一般情況比較

兩組研究對象年齡、孕周、孕次差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而首次陰道出血時間,兇險組晚于普通組。見表1。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組孕產(chǎn)婦手術(shù)情況比較

2.2 兩組孕產(chǎn)婦手術(shù)情況比較

兇險組中胎盤植入8例,胎盤無法剝離伴難以控制的產(chǎn)后出血術(shù)中予子宮切除術(shù),其中2例為穿透性胎盤植入,并侵及膀胱,子宮切除并同時予膀胱修補。普通組中僅1例因胎盤植入伴難以控制的產(chǎn)后出血行子宮切除。見表2。

2.3 兩組新生兒結(jié)局比較

兇險組中除1例并發(fā)重度子癇前期致胎死宮內(nèi)外,兩組患者分娩的新生兒體質(zhì)量及Apgar評分早產(chǎn)兒率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 兩組新生兒結(jié)局比較

3 討 論

3.1 兇險型前置胎盤的危險因素:在長期臨床實踐過程中,醫(yī)師對于剖宮產(chǎn)手術(shù)掌握了更多的經(jīng)驗,同時在諸多臨床病例驗證下獲得了更多的研究。祖國臨床醫(yī)學(xué)顯示,兇險型前置胎盤成為產(chǎn)科臨床處理比較多的癥狀[1],個產(chǎn)婦分娩帶來了較大的困難。隨著時間的推移,國內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)人數(shù)逐漸增多,臨床發(fā)現(xiàn)兇險型前置胎盤的人數(shù)也持續(xù)增加,這些都需要及時采取有效措施處理。國外醫(yī)學(xué)專家[1]統(tǒng)計了部分病例,以1000例妊娠患者為樣本,其中46例存在前置胎盤,這在很大程度上與剖宮產(chǎn)史因素相關(guān)。郭英花等[2]報道前置胎盤的發(fā)生率約0.15%,前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)生為1%～5%,若有1次剖宮產(chǎn)術(shù)史者則其發(fā)生率為14%～24%,有2次剖宮產(chǎn)術(shù)史者為23%～48%,有3次剖宮產(chǎn)術(shù)史者為35%～50%。最新研究表明不孕治療史、剖宮產(chǎn)史、孕婦年齡增加均為前置胎盤的獨立危險因素[3]。本研究兇險組并發(fā)胎盤植入、子宮切除、產(chǎn)后出血發(fā)生率分別為10%、10%、63.75%,而普通組僅為1.56%、1.56%、28.13%,兇險組明顯高于普通組,顯示兇險型前置胎盤常伴胎盤植入,同時由于植入胎盤處理難度較大,操作不當(dāng)容易引起子宮出血,給手術(shù)切除造成了很大的難度,不利于孕婦健康狀態(tài)的維持。從臨床研究情況來看,我國醫(yī)學(xué)對兇險型前置胎盤形成的具體因素尚未掌握,這些都需要臨床治療與研究工作深入開展,才能獲得更加科學(xué)的病因解釋。部分產(chǎn)科專家提出,胎盤絨毛組織侵蝕能力變化是引起兇險型前置胎盤的一個因素,而蛻膜組織異常也有可能引起此類癥狀。為了避免各種異常因素對孕婦造成的潛在風(fēng)險,應(yīng)當(dāng)做好子宮手術(shù)的分析與研究工作,結(jié)合孕產(chǎn)婦患者的病史、手術(shù)史等情況,編制一套相對可靠的醫(yī)療處理方案[4]。因此,子宮瘢痕者應(yīng)特別注意胎盤附著部位,了解有無并發(fā)胎盤植入。

3.2 兇險型前置胎盤的臨床特點:當(dāng)既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產(chǎn)式等,應(yīng)該警惕前置胎盤的發(fā)生,其確診需要影像學(xué)資料。對術(shù)前胎盤植入目前缺少有效的診斷方法。本研究顯示,兇險組首次陰道出血時間晚于普通組。因此,對于中央型前置胎盤患者孕晚期若無異常陰道流血應(yīng)警惕兇險型前置胎盤伴發(fā)胎盤植入風(fēng)險。血清AFP、肌酸激酶、胎兒游離DNA檢查,彩色多普勒,能量多普勒,MRI的聯(lián)合應(yīng)用對胎盤植入有一定的診斷作用[5]。

3.3 兇險型前置胎盤終止妊娠時機:兇險型前置胎盤終止妊娠時機應(yīng)考慮孕婦及胎兒兩方面的因素。目前認(rèn)為,過久強行保胎反易出現(xiàn)感染、貧血、宮縮乏力等并發(fā)癥。本研究中,＜34周分娩者,情況允許時均予促胎肺成熟,發(fā)生短期內(nèi)產(chǎn)前出血多、胎膜早破、臨產(chǎn)宮縮不能抑制、其他妊娠并發(fā)癥胎兒窘迫等情況急診行剖宮產(chǎn)術(shù)。對于無產(chǎn)前出血等情況,母胎一般情況良好者,應(yīng)繼續(xù)等期待妊娠至36周擇期終止妊娠。

3.4 兇險型前置胎盤圍手術(shù)期處理:關(guān)鍵是控制出血。本研究組中產(chǎn)后出血及子宮切除者高于普通組,其中8例胎盤植入子宮瘢痕者均因胎盤無法剝離伴難以控制的出血,為挽救孕婦生命而行子宮切除,且其中2例為穿透性胎盤植入侵及膀胱,同時行膀胱修補術(shù)?？梢妰措U型前置胎盤伴胎盤植入是導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)科出血、休克、DIC、圍生期子宮切除率高,嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命及生殖健康的重要因素。而胎盤粘連兩組無明顯差異。因此,盡早明確診斷了解有無并發(fā)胎盤植入、圍術(shù)期充分的準(zhǔn)備及恰當(dāng)時機的處理是降低孕產(chǎn)婦病死率及并發(fā)癥的關(guān)鍵,擇期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn)。我們的體會是:①術(shù)前應(yīng)該充分估計手術(shù)難度。對于多次人工流產(chǎn)及清宮、子宮肌瘤挖除術(shù)、子宮矯形手術(shù),及孕足月尚未出血的中央型前置胎盤者應(yīng)警惕是否伴有胎盤植入。血清AFP、彩色多普勒、MRI的聯(lián)合應(yīng)用可進一步了解有無并發(fā)胎盤植入。②術(shù)前應(yīng)該與患者及其家屬建立良好的溝通,充分告知手術(shù)相關(guān)風(fēng)險及可能采取的措施。③手術(shù)時機選擇。擇期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn)。④宜選擇下腹正中縱切口以利于術(shù)野暴露及搶救,當(dāng)進腹困難時注意避免膀胱、腸道損傷,進腹后仔細(xì)檢查子宮形態(tài)、子宮下段情況及宮角部及鄰近組織完整性,防止胎盤隱匿性穿透等。子宮切口無法避開胎盤附著部位者可于胎盤較薄處打洞,迅速取出胎兒,減少胎兒失血。⑤一旦發(fā)現(xiàn)為完全植入性前置胎盤時,切忌強行盲目徒手剝離胎盤導(dǎo)致嚴(yán)重出血,必要時及時切除子宮,手術(shù)時將子宮提出腹腔外,止血帶捆住子宮下段,既能明顯減少宮腔內(nèi)出血,又能查清有無胎盤植入及范圍和深度。⑥對于穿透性胎盤植入,甚至膀胱植入者需子宮切除時,娩出胎兒前應(yīng)充分下推膀胱反折腹膜分離膀胱,游離出子宮,為胎兒娩出后迅速切除子宮,減少出血做準(zhǔn)備。

綜上所述,兇險型前置胎盤,即剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生的前置胎盤覆蓋子宮瘢痕,胎盤植入發(fā)生率高,往往發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)科出血、休克、DIC、圍生期子宮切除率高,其診斷及處理不同于普通型前置胎盤。在整個診療中應(yīng)該強調(diào)早期明確診斷、合理期待治療、重視圍術(shù)期處理及產(chǎn)后出血搶救等環(huán)節(jié),以降低孕產(chǎn)婦患病率及病死率,改善母兒圍生期結(jié)局。

[1] Chattopadhyay SK,Kharif H,Sherbeeni MM.Placenta praevia and accreta after previous caesarean section[J].Eur J Obstet Gyn R B,1993,52(3):151-156.

[2] 郭英花,韓素慧,鄭鄭.瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)時前置胎盤風(fēng)險的評估[J].中國綜合臨床,2011,27(3):321-323.

[3] Rosenberg T,Pariente G,Sergienko R,et al.Critical analysis of risk factors and outcome of placenta previa [J].Arch Gynecol Obstet,2011,284(1):47-51.

[4] 高頌英.21例兇險型前置胎盤臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥,2011, 6(9):115-116.

[5] 竇保鳳.胎盤植入的診療進展[J].首都醫(yī)藥,2012,6(12):19-20.

R714.2

A

1671-8194（2014）25-0168-02

*通訊作者：E-mail： fyyhwy@126.com