劉藝，黃敬

腦卒中偏癱患者3種步行訓(xùn)練方法的效果比較①

劉藝，黃敬

目的 評(píng)價(jià)目前常用的腦卒中患者步行功能訓(xùn)練方法對(duì)患者步行功能恢復(fù)的影響。方法60例腦卒中患者分別運(yùn)用常規(guī)步行訓(xùn)練法(常規(guī)組，n=20)、使用輔助工具(四腳拐)訓(xùn)練法(輔具組，n=20)、減重步行訓(xùn)練法(減重組，n=20)對(duì)患者進(jìn)行步行功能訓(xùn)練。在訓(xùn)練前、訓(xùn)練后1個(gè)月、訓(xùn)練后3個(gè)月，分別采用10 m最大步行速度(MWS)、“起立-行走”計(jì)時(shí)測(cè)定(TUGT)、功能獨(dú)立性測(cè)量(FIM)、Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(FMA-L)進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果訓(xùn)練1個(gè)月和3個(gè)月后，3組的MWS、TUGT、FIM、FMA-L評(píng)分均改善，依次為輔具組、常規(guī)組和減重組?？傮w上減重組效果最佳。結(jié)論減重步行訓(xùn)練法能更快更好地提高腦卒中偏癱患者的步行能力。

腦卒中；步態(tài)；步速；生活獨(dú)立性；運(yùn)動(dòng)功能；康復(fù)；步行

[本文著錄格式]劉藝，黃敬.腦卒中偏癱患者3種步行訓(xùn)練方法的效果比較[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20(3):272-275.

世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)腦卒中發(fā)病率比美國(guó)高出近1倍[1]。在2013年中國(guó)腦卒中大會(huì)上公布世界衛(wèi)生組織MONICA的研究數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)腦卒中發(fā)生率正以每年8.7%的速度上升，成為傷殘的首要原因。步態(tài)障礙是殘疾的重要因素，患者是否具有良好的步行能力直接關(guān)系到其生活的獨(dú)立性；改善步態(tài)是提高生活質(zhì)量的主要途徑之一，重獲行走能力是最常見的偏癱康復(fù)的既定目標(biāo)[2]。目前，較為普遍的步行訓(xùn)練有常規(guī)步行訓(xùn)練法、使用輔助工具(四腳拐)、減重步行訓(xùn)練法(partial body weight supported treadmill training,PBWSTT)3種。本研究旨在探討其中顯效快、療效佳的步行訓(xùn)練方法。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)顱腦CT或MRI確診，首次被臨床診斷為腦卒中；②腦卒中發(fā)病≤3個(gè)月；③偏癱肢體Brunnstrom分級(jí)≥Ⅱ級(jí)；④有能力理解并執(zhí)行口頭指令；⑤有能力做出知情同意；⑥在腦卒中前沒有使用過步行輔具；⑦在日常生活中沒有完全使用拐杖。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心臟或肺部疾病，或其他可能在訓(xùn)練中出現(xiàn)危險(xiǎn)；②下肢截肢；③劇烈疼痛；④患側(cè)下肢感覺嚴(yán)重異常；⑤嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎或下肢骨科手術(shù)史；⑥嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙(簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查＜22分)、語(yǔ)言障礙不能進(jìn)行有效交流；⑦其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病影響步態(tài)。

所有參與研究的患者均簽署書面知情同意書。

1.2 一般資料

共入選60例患者，來自2012年1月～2013年3月在上海市第十人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科及神經(jīng)內(nèi)科住院和門診患者。按連續(xù)性入組方式入組，分為常規(guī)組、輔具組和減重組。3組患者一般資料比較，無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)步行訓(xùn)練法 主要以Bobath技術(shù)和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法為主，應(yīng)用抗痙攣模式、控制關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行站立與步行訓(xùn)練。在平衡杠內(nèi)讓患者上肢以Bobath式握手進(jìn)行坐位及站立平衡訓(xùn)練?；颊吣塥?dú)立站立1 min以上，患側(cè)膝能始終保持伸直狀態(tài)，患側(cè)足跟能著地時(shí)，囑其將雙手放于平衡杠外側(cè)(健側(cè)手不抓握把桿)開始步行訓(xùn)練，治療師在患側(cè)進(jìn)行保護(hù)。如患者能獨(dú)立在平衡杠內(nèi)來回連續(xù)行走5 min以上，讓其離開平衡杠，站在矯姿鏡前進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練(前、后、左、右、轉(zhuǎn)身)。如患者能自如完成重心轉(zhuǎn)移并施以外力仍能保持平衡，開始在治療室內(nèi)獨(dú)立行走。每次40 min，每天1次。行走過程中，治療師始終站在患者前方，用手抵住患者患肩進(jìn)行保護(hù)；不允許患者用健側(cè)手抓扶任何物件；囑咐家屬在非訓(xùn)練時(shí)間也不讓患者使用拐杖。

1.3.2 使用輔助工具(四腳拐)訓(xùn)練法 主要以Bobath技術(shù)和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法為主，應(yīng)用抗痙攣模式、控制關(guān)鍵點(diǎn)來進(jìn)行站立與步行訓(xùn)練。患者在訓(xùn)練過程中健側(cè)手使用四腳拐維持平衡?；颊呓?cè)手持四腳拐進(jìn)行坐位及站立平衡訓(xùn)練。患者能手持拐杖站立1 min以上，并且患側(cè)膝能始終保持伸直狀態(tài)，患側(cè)足跟能著地時(shí)，讓其拄拐站在矯姿鏡前進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練(前、后、左、右、轉(zhuǎn)身)?；颊呤殖炙哪_拐完成重心轉(zhuǎn)移，施以外力仍能保持平衡后，開始拄拐步行訓(xùn)練，治療師在患側(cè)進(jìn)行保護(hù)。每次40 min，每天1次。允許任意時(shí)間使用拐杖，以盡早爭(zhēng)取生活自理。

1.3.3 PBWSTT 運(yùn)用減重步行設(shè)備進(jìn)行站立訓(xùn)練。患者能通過懸吊裝置保持站立姿勢(shì)1 min以上，患側(cè)膝能始終保持伸直狀態(tài)，患側(cè)足跟能著地，即開始邁步訓(xùn)練，患肢邁步和健肢邁步分別進(jìn)行訓(xùn)練。當(dāng)患者有自主邁步動(dòng)作并能克服對(duì)電動(dòng)活動(dòng)平板的恐懼心理后，設(shè)置初始減重量為患者體重40%左右，或?yàn)榛颊呖梢赃~步的最小值，運(yùn)動(dòng)平板速度0.2～0.3 m/s；以后根據(jù)患者的具體情況逐步減少減重量，增加平板運(yùn)動(dòng)速度。每次15～30 min。訓(xùn)練中可根據(jù)患者的個(gè)體情況有間歇休息，讓患者感到疲勞有所緩解再繼續(xù)訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)治療師站在患者的偏癱側(cè)，患腿擺動(dòng)期，囑從足跟接觸地面，在擺動(dòng)中期防止膝過伸，幫助患者進(jìn)行身體重心轉(zhuǎn)移、髖伸展、骨盆旋轉(zhuǎn)[4]，并保持患者軀干直立，指導(dǎo)并幫助患者矯正步態(tài)。訓(xùn)練過程中出現(xiàn)胸前區(qū)不適、頭暈等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)停止訓(xùn)練。

1.4 評(píng)價(jià)方法

1.4.1 10 m最大步行速度(10-meter Maximum Walking Speed,MWS) 在起點(diǎn)到終點(diǎn)的直線距離為16 m平地上，用彩色膠布標(biāo)記步行測(cè)試的起點(diǎn)、3 m點(diǎn)、13 m點(diǎn)和終點(diǎn)。讓患者以舒適狀態(tài)或盡可能快自起點(diǎn)步行至終點(diǎn)，秒表記錄患者從3 m點(diǎn)至13 m點(diǎn)所需的時(shí)間和步數(shù)，精確到0.1 s，每例患者測(cè)3次，測(cè)試間可以休息，取最大值，并換算成m/min[5]。

1.4.2 計(jì)時(shí)“起立-行走”測(cè)定(Timed Up and Go Test, TUGT) 備好一張有扶手的椅子和一個(gè)秒表。評(píng)定時(shí)患者著平時(shí)穿的鞋，坐在有扶手的靠背椅上，身體靠在椅背上，雙手放在扶手上；在離座椅3 m遠(yuǎn)的地面上貼一條彩色粗線。當(dāng)測(cè)試者發(fā)出“開始”指令后，患者從靠背椅上站起，站穩(wěn)后，盡可能快地向前走3 m，過彩色粗線后轉(zhuǎn)身，迅速走回到椅子前，再轉(zhuǎn)身坐下，靠到椅背上。測(cè)試過程中不給予任何幫助，不使用拐杖等步行輔助用具。測(cè)試者記錄患者背部離開椅背到再次坐下(臀部觸到椅面)所用的時(shí)間。正式測(cè)試前允許患者練習(xí)1～2次。測(cè)試3次，測(cè)試間可以休息，取平均值[6]。

1.4.3 功能獨(dú)立性測(cè)量(Functional Independence Measure,FIM) 采用FIM中的轉(zhuǎn)移和行走項(xiàng)目，包括3個(gè)轉(zhuǎn)移動(dòng)作(床和椅子或輪椅間轉(zhuǎn)移、上廁所轉(zhuǎn)移和浴缸或淋浴間轉(zhuǎn)移)和2個(gè)行走動(dòng)作(步行和上下樓梯)，總分35分。

1.4.4 簡(jiǎn)式Fugl-Meyer評(píng)定(Fugl-Meyer Assessment,FMA)采用FMA中下肢運(yùn)動(dòng)功能部分，分別就有無反射活動(dòng)(仰臥位)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)(仰臥位)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)(仰臥位)、伴協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)(坐位)、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)(站位)、反射亢進(jìn)(坐位)、協(xié)調(diào)能力和速度(仰臥位)7個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，總分34分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行建檔和統(tǒng)計(jì)分析，所得數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)后，符合正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布者采用秩和檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 MWS

治療前3組MWS無顯著性差異(P＞0.05)，治療1個(gè)月時(shí)，常規(guī)組和減重組MWS顯著高于輔具組(P＜0.001)，減重組高于常規(guī)組(P＜0.05)。治療3個(gè)月時(shí)，減重組MWS仍高于常規(guī)組(P＜0.05)。見表2。

表2 各組治療前后MWS比較(m/min)

2.2 TUGT

治療前3組TUGT無顯著性差異(P＞0.05)。治療3個(gè)月時(shí)，減重組測(cè)試評(píng)分顯著優(yōu)于其他兩組(P＜0.05)。見表3。值得一提的是，3組中只有輔具組患者在測(cè)試中出現(xiàn)跌倒現(xiàn)象，為5例。

表3 各組治療前后TUGT比較(s)

2.3 FIM

治療3個(gè)月時(shí)，減重組FIM評(píng)分最高，與常規(guī)組相比也有顯著性差異(P＜0.05)。見表4。并且減重組有6例得到滿分，其他兩組則沒有滿分出現(xiàn)。

2.4 FMA

治療1個(gè)月時(shí)，各組FMA評(píng)分已有顯著性差異(P＜0.05)。治療3個(gè)月時(shí)，減重組FMA評(píng)分最高，與常規(guī)組有顯著性差異(P＜0.05)。見表5。

表4 各組治療前后FIM評(píng)分比較

表5 各組治療前后FMA評(píng)分比較

3 討論

穩(wěn)定的站立姿勢(shì)是腦卒中后恢復(fù)自主步行的先決條件[7]?；謴?fù)有效和獨(dú)立的步態(tài)是主要的治療目標(biāo)[8]。

腦卒中后，由于患側(cè)肢體控制能力減弱，肌張力和運(yùn)動(dòng)模式異常，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)能力下降、不能行走、異常步態(tài)、步行穩(wěn)定性下降[9]。Bobath認(rèn)為，腦卒中的步行障礙與肌無力和痙攣密不可分，而主動(dòng)肌無力是由于拮抗肌的痙攣性束縛所引起。所以，Bobath提出正常化肌張力是一個(gè)優(yōu)先考慮的治療[10]。

腦卒中后常規(guī)步行康復(fù)訓(xùn)練包括體位變換、平衡訓(xùn)練、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)和控制、步行、神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)等。常規(guī)方法能提高肢體肌力，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)模式的再學(xué)習(xí)及多方向的反應(yīng)能力，增加下肢負(fù)重能力。但這些并不能直接改善步態(tài)[11]。

長(zhǎng)期以來人們一直習(xí)慣使用諸如拐杖等步行輔助工具幫助腦卒中患者實(shí)現(xiàn)獨(dú)立步態(tài)。據(jù)報(bào)道，腦卒中后3個(gè)月內(nèi)，76%的患者至少使用1種步行輔具。近年來這一做法受到質(zhì)疑。①在步態(tài)訓(xùn)練中使用拐杖作為支撐，鼓勵(lì)患者把更多的重量從患肢移到健肢，從而促進(jìn)了不對(duì)稱的步態(tài)模式[12]，不利于正常步態(tài)的形成。肌電圖顯示，使用標(biāo)準(zhǔn)拐杖行走時(shí)，豎脊肌和脛骨前肌的持續(xù)爆發(fā)減少；使用四腳拐行走，股外側(cè)肌和脛骨前肌振幅下降，并誘發(fā)異常的脛前肌收縮；而不使用拐杖行走時(shí)則顯示出接近正常規(guī)律。拐杖的使用導(dǎo)致肌肉力量下降，特別是降低股外側(cè)肌群及與之相關(guān)聯(lián)的豎脊肌和脛骨前肌肌肉激活時(shí)間正常化，而腦卒中康復(fù)以正?；∪饧せ钅Ｊ綖槟康腫13]。②由于使用拐杖可促使患者體重移離患側(cè)，增加步態(tài)不對(duì)稱性，一旦停止使用拐杖，患者會(huì)暴露在跌倒風(fēng)險(xiǎn)中，患者更可能朝偏癱側(cè)或后方跌倒，因此不認(rèn)為拐杖在平衡和步行安全性方面有積極作用。③與同齡人相比，使用拐杖幫助行走的卒中后患者不僅獨(dú)立行走的平衡性更差，而且社會(huì)參與度也更小。對(duì)于出院時(shí)使用輔助設(shè)備的腦卒中患者為期3～5年的隨訪顯示，幾乎所有患者仍然依賴于輔助設(shè)備。年齡、身高、體重、病程和物理治療方面相似的腦卒中患者，在院期間的平衡和參與能力以及其他預(yù)測(cè)因素，如卒中后即刻喪失意識(shí)和尿失禁的記錄也相仿，但與不使用拐杖的患者相比，使用拐杖和輔具的患者表現(xiàn)出較差的平衡能力和更少的社會(huì)參與度。所以，在規(guī)劃腦卒中后偏癱患者的個(gè)體康復(fù)計(jì)劃時(shí)，物理治療師應(yīng)審慎考慮使用輔助步行裝置，尤其是卒中后早期，使用拐杖會(huì)干擾學(xué)習(xí)獨(dú)立的步態(tài)；只有在下肢功能障礙較嚴(yán)重的特殊情況下才加以考慮[14]。

PBWSTT作為一種較新的改善步行功能的康復(fù)治療技術(shù)，在國(guó)外開始于上世紀(jì)80年代，近年來成為康復(fù)醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)，并在國(guó)內(nèi)得到廣泛應(yīng)用。其理論基于平板運(yùn)動(dòng)依靠特定的節(jié)段感覺傳入(中樞模式發(fā)生器,CPG)，可使支撐力不足的腦卒中患者進(jìn)行早期強(qiáng)制性步行訓(xùn)練，能有效激活運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和脊髓節(jié)律性運(yùn)動(dòng)中樞[15]。近年來的研究證實(shí)，PBWSTT能增加神經(jīng)元細(xì)胞膜表面興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的囊泡數(shù)量，增加突觸的形成數(shù)量，說明PBWSTT有一定的神經(jīng)再生修復(fù)功能，可有效減輕神經(jīng)組織損傷，促進(jìn)中樞神經(jīng)的代償、重組和功能恢復(fù)[16]。PBWSTT能減少步行時(shí)體重對(duì)患側(cè)髖部和下肢的負(fù)荷，使患者步行中身體重心的分布趨于對(duì)稱，并減少由于早期負(fù)重行走帶來的下肢伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)和由于這種異常模式導(dǎo)致的足下垂、內(nèi)翻等病理性步態(tài)，盡早開始正常的步態(tài)模式；而且患者在減重裝置的保護(hù)下能提高安全性，有利于積極治療[5]。腦具有一定的可塑性，可通過PBWSTT對(duì)正常步態(tài)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)。在此過程中，傳送帶的強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)使髖關(guān)節(jié)被動(dòng)過伸，對(duì)支撐末期髖關(guān)節(jié)屈肌有拉緊作用，從而提高髖部屈肌的收縮，使肢體向前擺動(dòng)，同時(shí)支撐末期對(duì)腓腸肌的牽拉增加了踝關(guān)節(jié)的跖屈，縮短了擺動(dòng)前期。髖關(guān)節(jié)過伸也促進(jìn)CPG從支撐期向擺動(dòng)期轉(zhuǎn)換，達(dá)到糾正步態(tài)對(duì)稱性的目的。

腦卒中患者早期應(yīng)用PBWSTT，可將步態(tài)的3個(gè)基本元素，即負(fù)重、邁步及平衡相結(jié)合，從而使患者的步行功能得到最大程度地恢復(fù)。

腦卒中患者的步行能力和速度，建立在減輕異常步態(tài)、減少健側(cè)和患側(cè)步幅差、提高步態(tài)對(duì)稱性、強(qiáng)化正常運(yùn)動(dòng)模式的基礎(chǔ)之上，因此需要加強(qiáng)患肢負(fù)重及負(fù)重下平衡能力訓(xùn)練[5]。PBWSTT相對(duì)于常規(guī)步行訓(xùn)練，能更快地改善腦卒中偏癱患者的運(yùn)動(dòng)能力和平衡功能；相對(duì)于使用輔具(四腳拐)訓(xùn)練，對(duì)建立正常的運(yùn)動(dòng)模式、提高步行能力有更突出的促進(jìn)作用。

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Comparison of 3 Kinds of Walking Training for Hemiplegia after Stroke

LIU Yi,HUANG Jing.Department of Rehabilitation and Neurology of Tenth People's Hospital,Tongji University,Shanghai 200072,China

ObjectiveTo compare the effects of 3 kinds of gait training methods on stroke patients.Methods60 patients were divided into 3 groups,and received routine gait training,assistance and partial body weight supported treadmill training(PBWSTT)respectively. They were assessed with 10-meter Maximum Walking Speed(MWS),Timed Up and Go Test(TUGT),Functional Independence Measure (FIM)and Fugl-Meyer Assessment(FMA)before,1 and 3 months after training.ResultsMWS,TUGT,FIM and FMA all improved in 3 groups,ranked as assistance group,routine gait training group,and PBWSTT group after training.The PBWSTT group improved the best.ConclusionPBWSTT is more effective on walking after stroke.

stoke;gait;walking speed;life independence;motor function;rehabilitation;walking

R743.3

A

1006-9771(2014)03-0272-04

2013-10-13

2014-01-21)

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(No.81000492)。

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200072。作者簡(jiǎn)介：劉藝(1975-)，女，漢族，上海市人，主管康復(fù)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。通訊作者：黃敬，女，博士，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.03.020