王開龍，黃永，周賓賓，吳東宇

頭頸面部穴位按摩治療腦卒中后吞咽障礙的療效①

王開龍1，黃永1，周賓賓1，吳東宇2

目的 觀察頭頸面部穴位按摩對(duì)腦卒中后吞咽障礙的療效。方法60例腦卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各30例。對(duì)照組采用針刺和吞咽康復(fù)訓(xùn)練，治療組在此基礎(chǔ)上增加頭頸面部穴位按摩。采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表(SSA)進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果兩組治療后吞咽功能均有顯著改善(P＜0.001)，治療組SSA評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.001)。結(jié)論配合頭頸面部穴位按摩可以更好地改善腦卒中恢復(fù)期吞咽障礙。

腦卒中；吞咽障礙；按摩；康復(fù)

[本文著錄格式]王開龍，黃永，周賓賓，等.頭頸面部穴位按摩治療腦卒中后吞咽障礙的療效[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐, 2014,20(3):269-271.

腦卒中的世界平均發(fā)病率約為每年200/10萬，目前在我國已經(jīng)成為第一位死亡病因。吞咽障礙是腦卒中患者常見癥狀，發(fā)生率可達(dá)30%～40%[1-2]。吞咽障礙常引起吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、窒息等臨床并發(fā)癥，導(dǎo)致死亡率上升。針刺結(jié)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練是常規(guī)治療手段，可以在一定程度上改善吞咽障礙[3-4]。近年有個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道，配合穴位按摩也可以改善吞咽障礙[5-6]。本研究觀察針刺、吞咽康復(fù)訓(xùn)練和頭頸面部穴位按摩綜述治療腦卒中恢復(fù)期吞咽障礙患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年12月～2012年10月本院康復(fù)科腦卒中吞咽障礙患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②病程1～6個(gè)月；③洼田飲水試驗(yàn)[8]為輕、中度吞咽障礙(2～3分)；④自愿參與研究，配合檢查及治療，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定；②存在卒中后抑郁；③嚴(yán)重失語；④明顯認(rèn)知功能障礙(簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查評(píng)分＜24分)；⑤出現(xiàn)針刺副反應(yīng)。剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)：①觀察過程中患者自行退出；②病情加重，如急性心肌梗死、再發(fā)腦卒中等，甚至死亡。

利用數(shù)字法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組男性16例，女性14例；年齡47～72歲，平均(62.8±9.6)歲；對(duì)照組男性17例，女性13例；年齡50～69歲，平均(64.5±11.4)歲。兩組患者性別、年齡方面無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法

在藥物治療基礎(chǔ)上，兩組均接受常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練及針刺治療。①藥物治療：對(duì)高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的治療。②康復(fù)訓(xùn)練：舌咽肌功能訓(xùn)練及感覺刺激訓(xùn)練，包括口唇閉合、舌體伸縮、吞咽運(yùn)動(dòng)及自制冰棍刺激唇、咽后壁、軟腭、懸雍垂等。③針刺治療：采用靳三針療法，取舌三針和顳三針。舌三針由廉泉穴及左右各旁開約1寸的夾廉泉穴組成，廉泉穴針尖向咽喉部刺入0.5～1寸，夾廉泉穴針尖斜向廉泉穴方向向咽喉部刺入0.5～1寸。顳三針：耳尖直上發(fā)際上2寸為第1針，在第1針?biāo)较蚯昂蟾髋蚤_1寸為第2、第3針；針尖向下沿皮下平刺1.2～1.5寸。

治療組在以上治療基礎(chǔ)上，增加頭、頸、面部穴位按摩治療。枕部三穴：?jiǎn)￠T、風(fēng)府、風(fēng)池。咽喉三穴：廉泉、人迎、天突。面部三穴：頰車、下關(guān)、承漿。手法要點(diǎn)：手法輕柔，主要采用手指點(diǎn)、按、揉、推，每次20 min。

以上治療均每周5次，共4周。

1.3 評(píng)定方法

治療前后均由同一名受過專業(yè)訓(xùn)練，且對(duì)治療分組不知情的康復(fù)醫(yī)生完成評(píng)定。采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表(SSA)：包括患者意識(shí)水平、頭與軀干的控制、呼吸模式、唇的閉合、軟腭運(yùn)動(dòng)、喉功能、咽反射、自主咳嗽是否異常；吞咽水5 ml觀察是否出現(xiàn)水流出、咳嗽或者氣哽，或吞咽后聲音嘶啞，重復(fù)3次；2次以上正常則吞咽60 ml水測(cè)試。滿分46分，分?jǐn)?shù)越高說明吞咽功能越差。正常18分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用EpiData進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、管理。錄入人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，實(shí)行雙人雙錄，兩次錄入的數(shù)據(jù)文件進(jìn)行一致性檢測(cè)。

用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以(±s)表示，組內(nèi)、組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療后，兩組患者SSA評(píng)分均有顯著改善(P＜0.001)，治療組SSA評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.001)。見表1。

治療組發(fā)生吸入性肺炎2例，低于對(duì)照組5例，但無顯著性差異(校正χ2=0.6469,P=0.4212)。

表1 兩組治療前后SSA評(píng)分比較

3 討論

吞咽是人類不可或缺的基本生存功能，也是最復(fù)雜的軀體反射之一，包括口咽部隨意肌群的收縮、食管括約肌的松弛以及食管肌節(jié)律性蠕動(dòng)等一系列復(fù)雜的神經(jīng)、肌肉有順序而協(xié)調(diào)的動(dòng)作。

吞咽的神經(jīng)控制一般包括顱神經(jīng)組成的傳入傳出系統(tǒng)、腦干吞咽中樞以及更高級(jí)的皮質(zhì)吞咽中樞3個(gè)部分。目前腦干吞咽中樞已經(jīng)基本明確為孤束核及其周圍的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成的背側(cè)區(qū)域，以及疑核及其周圍網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成的腹側(cè)區(qū)域。雖然皮層中樞至今尚未十分明確，但研究多證實(shí)吞咽需要多個(gè)腦區(qū)的參與[9-10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中吞咽障礙與皮質(zhì)、皮質(zhì)下行投射纖維損傷或延髓吞咽中樞、疑核損傷有關(guān)。康復(fù)訓(xùn)練為主要治療手段[11]，10%～20%患者經(jīng)吞咽訓(xùn)練無法完全恢復(fù)功能[12-13]。病程超過1個(gè)月的卒中后吞咽障礙成為康復(fù)治療的難題。

針刺是卒中后吞咽障礙臨床常用的傳統(tǒng)治療方法之一[14-15]。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卒中后吞咽障礙可歸屬于喑痱、喉痹等范疇，病疾在咽，病位在腦。病因病機(jī)為腦髓失養(yǎng)，腦竅閉塞所致咽喉之竅氣機(jī)功能失約或失用，啟閉不利。經(jīng)絡(luò)是人體運(yùn)行氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑、溝通內(nèi)外、貫穿上下的通路，是人體功能的調(diào)控系統(tǒng)。人體經(jīng)脈中有14條經(jīng)絡(luò)或其絡(luò)脈循行于咽喉，許多腧穴具有治療咽喉疾患的功能，為針刺、穴位按摩等傳統(tǒng)療法治療腦卒中后吞咽障礙提供了理論依據(jù)[16]。

啞門為督脈、陽維脈的交會(huì)穴，具有開瘖治啞的作用；風(fēng)府是足太陽脈、督脈和陽維脈之會(huì)穴，具有疏解腦腑內(nèi)風(fēng)之功，主治中風(fēng)舌緩；風(fēng)池屬足少陽經(jīng)，按摩二穴具有熄風(fēng)通絡(luò)、開竅益音之功[17]。廉泉系陰維脈、任脈之會(huì)穴，在甲狀軟骨和舌骨之間，有益腦開竅、宣通舌絡(luò)之功；結(jié)合其他咽喉及面部臨近諸穴，可以共達(dá)開竅通絡(luò)、標(biāo)本兼治之效[18-19]。

與針刺相比，穴位按摩為非侵襲性治療，施術(shù)次數(shù)和時(shí)間容易掌握；施術(shù)部位的皮膚接觸面更廣、施加壓力更靈活，可以更好地促進(jìn)頭頸面部皮膚及吞咽肌群的觸覺、本體感覺恢復(fù)；同時(shí)，本研究中選用的穴位針刺風(fēng)險(xiǎn)較大，操作時(shí)需要避免大幅度提插捻轉(zhuǎn)，有些穴位甚至不宜留針；采用穴位按摩的方法更加安全。

腦卒中后，吞咽的神經(jīng)控制出現(xiàn)障礙，吞咽肌群運(yùn)動(dòng)失調(diào)，表現(xiàn)為吞咽障礙，主要發(fā)生在口腔期和咽期[20]：①舌運(yùn)動(dòng)異常，食物難以通過口腔運(yùn)送至咽部；②咽部及咽下肌肉群運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，無法形成推動(dòng)食物的高壓收縮，甚至?xí)掙P(guān)閉不全，引起食物反流。促進(jìn)吞咽反射的重建和恢復(fù)，使吞咽相關(guān)的神經(jīng)、肌肉有序協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，是治療吞咽障礙的關(guān)鍵。

從解剖學(xué)分析，本研究選取的穴位與舌、咽部及咽下肌肉群的吞咽運(yùn)動(dòng)有密切關(guān)系；對(duì)這些腧穴按摩治療，可能對(duì)吞咽相關(guān)肌群、末梢神經(jīng)產(chǎn)生影響。

咽喉三穴中，廉泉穴在甲狀軟骨和舌骨之間，深部為會(huì)厭，下方為喉門，有甲狀舌骨肌、舌肌，有頸皮神經(jīng)，深層有舌下神經(jīng)分支分布；天突穴在左右胸鎖乳突肌之間，深層左右為胸骨舌骨肌和胸骨甲狀??；人迎穴位于頸部，喉結(jié)旁，當(dāng)胸鎖乳突肌的前緣，有頸皮神經(jīng)和面神經(jīng)頸支分布，最深層為交感神經(jīng)干，外側(cè)有舌下神經(jīng)降支及迷走神經(jīng)。面部三穴中，下關(guān)位于顴弓下緣，為咬肌起始部，有面神經(jīng)顴眶支、耳顳神經(jīng)分支及下頜神經(jīng)分布；頰車在下頜角前方，有耳大神經(jīng)、面神經(jīng)及咬肌神經(jīng)分布；承漿在口輪匝肌和頦肌之間，有面神經(jīng)及頦神經(jīng)分支分布。枕部三穴中，啞門位于第1頸椎下；風(fēng)府在枕外隆凸直下，兩側(cè)斜方肌之間的凹陷中；風(fēng)池在枕骨之下，平風(fēng)府，胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷處，有第三頸神經(jīng)、枕大神經(jīng)支及枕小神經(jīng)分布。

吞咽反射的建立需要觸覺和本體感覺參與。頭頸面部的穴位按摩，可能通過面肌、甲狀舌骨肌、胸鎖乳突肌等局部的按摩刺激，增加感覺信息的輸入，改善血液循環(huán)，進(jìn)而提高吞咽相關(guān)皮質(zhì)的興奮性，提高吞咽有關(guān)神經(jīng)肌肉的控制力，如增強(qiáng)口唇、舌閉合伸縮能力，提高面頰肌張力，減少喉上提，有利于神經(jīng)反射通路的重建和修復(fù)而恢復(fù)正常的吞咽機(jī)制[21]。這有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

由于樣本量有限，本研究未對(duì)不同類型吞咽障礙加以區(qū)分，如真性球麻痹的損傷機(jī)制主要可能與孤束核對(duì)感覺輸入的整合有關(guān)，而假性球麻痹的出現(xiàn)更多認(rèn)為與皮質(zhì)延髓束到腦干吞咽中樞的輸入減少有關(guān)。配合頭頸面部穴位按摩是否對(duì)兩種類型的吞咽障礙都有效，也有待進(jìn)一步研究。

[1]Barer DH.The natural history and functional consequences of dysphagia after hemispheric stroke[J].Neurol Neurosurg Psychiatry,1989,52(2):236-241.

[2]Paciaroni M,Mazzotta G,Corea F,et al.Dysphagia following stroke[J].Eur Neurol,2004,51(3):162-167.

[3]Jia HL,Zhang YC.Treatment of 40 cases of post-apoplectic dysphagia by acupuncture plus rehabilitation exercise[J].J Acupunct Tuina Sci,2006,4(6):336-338.

[4]Xue WX,Wu QY,Tang WD.Therapeutic observation on acupoint injection for post-stroke deglutition disorder[J].J Acupunct Tuina Sci,2012,10(3):162-164.

[5]劉立志.穴位按摩配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙52例[J].按摩與導(dǎo)引,2008,24(4):22-23.

[6]郭秀婷,趙元琛,胡立丹,等.穴位按摩配合低頻電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的效果觀察[J].護(hù)理與康復(fù),2011,10(6): 524-525.

[7]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.

[8]大西幸子,孫啟良.腦卒中患者攝食-吞咽障礙的評(píng)價(jià)與訓(xùn)練[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,1997,12(3):141-142.

[9]Kern MK,Jaradeh S,Arndorfer RC,et al.Cerebral cortical representation of reflexive and volitional swallowing in humans[J].Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol,2001,280 (3):354-360.

[10]Martin RE,Goodyear BG,Gati JS,et al.Cerebral cortical representation of automatic and volitional swallowing in humans[J].J Neurophysiol,2001,85(2):938-950.

[11]李其富,何俐,孔雙艷,等.腦卒中后吞咽困難治療的理論研究與實(shí)踐應(yīng)用[J].中國臨床康復(fù),2006,10(20):118-120.

[12]劉志順,劉保延,張維,等.針刺治療中風(fēng)慢性期中重度吞咽障礙臨床研究[J].中國針灸,2002,22(5):291-294.

[13]朱士文,李義召,任文博,等.綜合康復(fù)治療腦卒中吞咽障礙臨床研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2005,27(1):53-54.

[14]闞保紅,常靜玲,高穎.卒中后吞咽困難的中西醫(yī)治療進(jìn)展[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18(1):56-58.

[15]袁夢(mèng)郎,楊拯,咼金海,等.針刺結(jié)合康復(fù)功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙臨床療效的Meta分析[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2011,26(5):467-470.

[16]武平,梁繁榮,于白莉,等.不同時(shí)期介入針刺和康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙療效的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2011, 17(8):733-736.

[17]孟茶卿.冰水刺激配合穴位按摩治療腦卒中后吞咽功能障礙54例觀察[J].浙江中醫(yī)雜志,2009,44(10):746-747.

[18]王桂榮,郭麗楠,王秀蘭.面部穴位刺激用于腦卒中后吞咽困難康復(fù)治療的臨床觀察[J].中國臨床研究,2010,23(5):415-416.

[19]倪斐琳,吳蔚.早期舌三針穴位按摩對(duì)腦卒中患者吞咽功能恢復(fù)的影響[J].浙江中醫(yī)雜志,2009,44(3):202.

[20]黃紹春,仇海燕,邵偉波.兩種管飼法對(duì)腦卒中吞咽障礙的效果[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18(12):1104-1106.

[21]李愛霞,左月仙,賈革紅,等.中醫(yī)手法介入對(duì)腦性癱瘓兒童吞咽障礙康復(fù)的療效觀察[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19 (4):375-377.

Effect of Massage at Head-neck Acupoints on Dysphagia post Stroke

WANG Kai-long,HUANG Yong,ZHOU Bin-bin,et al.Department of Rehabilitation Medicine,The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine,Nanning 530023,Guangxi,China

ObjectiveTo observe the effect of massage at acupoints on head,neck and face on dysphagia after stroke.Methods60 stroke patients with dysphagia were randomly divided into treatment group(n=30)and control group(n=30).The control group received conventional rehabilitation,including acupuncture and swallowing training,and the treatment group received acupoint massage on head, neck and face in addition.They were assessed with Standardized Swallowing Assessment(SSA)before and 4 weeks after treatment.ResultsThe score of SSA improved in both groups(P＜0.001),and improved more in the treatment group than in the control group(P＜0.001)after treatment.ConclusionConventional rehabilitation with acupoint massage is more effective on dysphagia after stroke.

stroke;dysphagia;massage;rehabilitation

R743.3

A

1006-9771(2014)03-0269-03

2013-03-13

2013-06-07)

1.廣西教育廳科研項(xiàng)目(No.201106LX281)；2.廣西高等教育教學(xué)改革工程項(xiàng)目(No.2012JGA159)；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)教改項(xiàng)目(No.2011B11)。

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧市530023；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京市100053。作者簡(jiǎn)介：王開龍(1977-)，男，湖南株洲市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：針灸推拿在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用。

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.03.019