劉長(zhǎng)和

（河南鶴壁市人民醫(yī)院普外一科，河南 鶴壁 458030）

早期胃癌大網(wǎng)膜全切和部分切除術(shù)的比較

劉長(zhǎng)和

（河南鶴壁市人民醫(yī)院普外一科，河南 鶴壁 458030）

目的早期胃癌手術(shù)治療是重要的方法，本研究目的在于評(píng)價(jià)完整網(wǎng)膜切除手術(shù)（complete omentectomy，CO）和部分網(wǎng)膜切除手術(shù)（partial omentectomy，PO）對(duì)胃癌患者短期和長(zhǎng)期預(yù)后的影響。方法分析2008年1月至2009年12月，46例患者的臨床資料。結(jié)果手術(shù)時(shí)間PO組較CO組顯著縮短（142.4 min與165.0 min，P=0.018），手術(shù)后當(dāng)血清白蛋白濃度PO組顯著高于CO組（38 g/L與35 g/L，P=0.018）。平均隨訪(fǎng)時(shí)間36個(gè)月，所有患者未復(fù)發(fā)。結(jié)論P(yáng)O與CO均可有效地治療早期胃癌，PO手術(shù)時(shí)間較CO短，手術(shù)后當(dāng)天的白蛋白濃度PO組較CO組高。

胃癌；手術(shù)；預(yù)后；分析

胃大網(wǎng)膜含有大量的免疫細(xì)胞，有助于對(duì)外來(lái)異物和細(xì)菌的清除。炎癥部位的大網(wǎng)膜與組織緊密粘連，可防止炎癥的擴(kuò)散。大網(wǎng)膜與腹腔內(nèi)腫瘤的散播亦有關(guān)聯(lián)，是手術(shù)后惡性腫瘤傳播和復(fù)發(fā)的部位。雖然手術(shù)是晚期或早期胃癌的重要治療手段，手術(shù)中除了切除胃以外，還要探查淋巴結(jié)，包括大網(wǎng)膜，早期胃癌（pT1，黏膜或黏膜下層）是消化道惡性腫瘤，手術(shù)治療后預(yù)后良好，5年生存率可達(dá)90%以上。僅10%的早期胃癌患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要位于胃周區(qū)域。因此，一些醫(yī)師對(duì)限制性手術(shù)產(chǎn)生了關(guān)注，如局部切除，如內(nèi)鏡下黏膜下層切除、部分切除、保留幽門(mén)胃切除術(shù)、前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)[1-4]。近些年來(lái)，腹腔鏡輔助胃切除（laparoscopy -assisted gastrectomy，LAG）在治療早期胃癌方面發(fā)生了很大進(jìn)展， 結(jié)果顯示其與開(kāi)腹手術(shù)效果相當(dāng)[5,6]。事實(shí)上，在治療早期胃癌方面，腹腔鏡手術(shù)更多的是采用部分大網(wǎng)膜切除而非完整的大網(wǎng)膜切除。但是，胃癌手術(shù)中采用部分大網(wǎng)膜切除的報(bào)道尚少。本研究的目的在于評(píng)價(jià)完整網(wǎng)膜切除手術(shù)（complete omentectomy，CO）和部分網(wǎng)膜切除手術(shù)（partial omentectomy，PO）對(duì)胃癌患者短期和長(zhǎng)期預(yù)后的影響。

表1 兩組患者的臨床病理學(xué)特征[n（%），（）]

表1 兩組患者的臨床病理學(xué)特征[n（%），（）]

組別例數(shù)年齡(歲)男性體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)伴發(fā)疾病pT1pT2pN0pN1 CO組2058.6±10.212(60.0)23.6±2.512(60.0)17(85.0)3(15.0)15(75.0)5(25.0) PO組2658.4±9.818(69.2)23.4±2.416(61.5)21(80.8)5(19.2)18(69.2)8(30.8) P值0.9050.2510.7570.7480.2880.3480.1360.367

表2 兩組患者的結(jié)局

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院于2007年開(kāi)始采用腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（laparoscopyassisted distal gastrectomy，LADG）?；仡櫡治龌颊叩呐R床病理資料和手術(shù)后結(jié)局，并對(duì)20例傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)完整大網(wǎng)膜切除的早期胃癌和LADG手術(shù)的26例患者進(jìn)行比較。臨床病理學(xué)資料包括患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、伴隨疾病、pT分期、受累淋巴結(jié)數(shù)、淋巴結(jié)清掃范圍。手術(shù)后結(jié)局包括：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)后輸血量、首次排氣時(shí)間、手術(shù)當(dāng)天白蛋白水平、手術(shù)后住院時(shí)間、隨訪(fǎng)時(shí)間和復(fù)發(fā)情況。

1.2 部分大網(wǎng)膜切除手術(shù)操作[7,8]

全身麻醉，平臥，兩腿分開(kāi)，術(shù)者站于患者左側(cè)。臍孔穿刺建立氣腹，壓力12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。左側(cè)腋前線(xiàn)肋緣下行10 mm戳孔為主操作孔，臍左5 cm偏上行5 mm為輔操作孔，于右側(cè)腋前線(xiàn)肋緣下行5 mm、右鎖骨中線(xiàn)平臍偏上行12 mm戳孔。進(jìn)腹后常規(guī)探查腫瘤位置，確定病變部位、有無(wú)淋巴結(jié)及腹腔轉(zhuǎn)移等情況。根據(jù)患者具體情況進(jìn)行淋巴結(jié)探查清掃和消化道重建。

1.3 圍術(shù)期管理

兩組患者均采用標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑管理：①鼻飼管或手術(shù)前腸道清潔；②吻合口附近保留引流管；③手術(shù)后48 h進(jìn)水；④手術(shù)后3 d流質(zhì)進(jìn)食；⑤手術(shù)后4 d軟食無(wú)不適即可出院。所有患者進(jìn)行連續(xù)靜脈止痛3～4 d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

資料采集后輸入數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。取P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者的臨床病理學(xué)特征比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1），26例PO手術(shù)患者中4例有1～3處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均位于胃區(qū)。

兩組患者手術(shù)后結(jié)局見(jiàn)表2，PO組手術(shù)時(shí)間較CO組明顯縮短（142對(duì)165 min，P=0.0176），手術(shù)后當(dāng)天血清白蛋白濃度PO組較CO組高（38對(duì)35 g/L，P=0.0179）。兩組中有5例并發(fā)癥，CO組2例傷口感染，PO組3例肺不張。這些并發(fā)癥均經(jīng)保守治療獲愈。

3 討 論

3.1 CO與PO比較

本研究中，PO患者手術(shù)時(shí)間較CO組顯著縮短，手術(shù)后當(dāng)天血清白蛋白水平PO組高于CO組。手術(shù)時(shí)間是評(píng)估手術(shù)操作可行性和實(shí)踐過(guò)程的重要參數(shù)，手術(shù)時(shí)間與手術(shù)后患病率有關(guān)。超聲刀有助于減少手術(shù)操作時(shí)間。手術(shù)當(dāng)天血清白蛋白水平受到手術(shù)中組織分離范圍影響，手術(shù)期間液體擴(kuò)充量可能也影響血清白蛋白水平。有研究認(rèn)為食管癌手術(shù)后當(dāng)天血清白蛋白水平是比手術(shù)前其他危險(xiǎn)因素更好的手術(shù)后結(jié)局預(yù)測(cè)指標(biāo)[7]。除了上述兩種因素外，兩組患者的手術(shù)或腫瘤學(xué)參數(shù)如清掃淋巴結(jié)數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)等，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 大網(wǎng)膜功能和腹腔腫瘤大網(wǎng)膜切除

大網(wǎng)膜的重要功能之一是限制感染的擴(kuò)散。此外，腹膜和大網(wǎng)膜是腹腔腫瘤復(fù)發(fā)和一級(jí)種植的重要部位，大網(wǎng)膜切除是治療惡性腹腔腫瘤的重要措施。完整的大網(wǎng)膜和廣泛性淋巴結(jié)清掃是改善胃癌患者預(yù)后的重要手段[8]。

3.3 PO手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

根據(jù)本研究結(jié)果，手術(shù)醫(yī)師如果熟悉大網(wǎng)膜部分切除術(shù)的手術(shù)解剖，PO手術(shù)可為早期胃癌患者提供更為有利的治療選擇。其手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)后白蛋白水平較高。從理論上講，殘留大網(wǎng)膜可能會(huì)因炎癥性粘連填補(bǔ)吻合口微小滲漏。雖然保守部分大網(wǎng)膜各有利弊，大網(wǎng)膜內(nèi)的巨嗜細(xì)胞對(duì)于清除殘留病變或清除腹腔腫瘤細(xì)胞可能有重要作用，因此，完整大網(wǎng)膜切除可能影響抗腫瘤免疫反應(yīng)。與這些相比，殘留大網(wǎng)膜可能影響手術(shù)后腹腔內(nèi)粘連和大網(wǎng)膜感染，但是，本研究中的PO組患者未見(jiàn)相關(guān)方面的并發(fā)癥。

總之，本研究顯示，部分大網(wǎng)膜切除與完整大網(wǎng)膜切除比較，患者可能會(huì)多中獲得更多益處，對(duì)于短期和長(zhǎng)期結(jié)局無(wú)顯著影響。

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1671-8194（2014）23-0109-02