胡小衛(wèi) 周春龍 楊威斌

浙江體育職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬體育醫(yī)院骨傷科杭州 311231

疼痛性二分髕骨多次誤診1例分析

胡小衛(wèi) 周春龍 楊威斌

浙江體育職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬體育醫(yī)院骨傷科杭州 311231

二分髕骨；疼痛；誤診

圖1 MRI顯示結(jié)合區(qū)為軟骨或纖維組織信號，T2像顯示低信號，關(guān)節(jié)軟骨面完整。

圖2 4月22日X線顯示髕骨外上極游離，邊緣整齊，無明顯移位。

圖3 4月22日X線顯示髕骨外側(cè)縱斜型裂隙，有部分骨小梁連續(xù)影，未見骨痂生長。

圖4 6月3日X線顯示影像與4月22日的影像差不多，未見明顯改變，仍無骨痂生長影。

二分髕骨在臨床上較少見，一般無癥狀，故不常引起人們注意；當(dāng)由于某種因素出現(xiàn)膝前疼痛癥狀時，臨床即稱之為疼痛性二分髕骨[1]。疼痛性二分髕骨多見于青少年運動員、新兵等需要從事大運動量訓(xùn)練的特定人群。典型癥狀是膝前疼痛，常被誤診為髕骨軟化癥或髕骨骨折等以膝前疼痛為主癥的疾病。筆者曾接診1例先后被誤診為髕骨軟化癥和髕骨疲勞性骨折患者，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

某女性運動員，13歲。2013年12月因右膝關(guān)節(jié)前側(cè)反復(fù)疼痛1個月在當(dāng)?shù)鼐驮\，診斷為右膝髕骨軟化癥，給予關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉1個療程，效不佳。2014年4月22日仍以右膝前側(cè)反復(fù)疼痛影響訓(xùn)練就診，攝右膝MRI顯示：髕骨外側(cè)緣疲勞性骨折、骨折不全性橫斷，周邊輕度水腫，余未見明顯異常（見圖1，插頁）；右膝X線向外推髕45°斜位片顯示：髕骨外上角骨質(zhì)連續(xù)性中斷（見圖2，插頁），髕骨軸位片顯示髕骨外側(cè)縱斜型裂隙，有部分骨小梁連續(xù)（見圖3，插頁）。診斷為髕骨疲勞性骨折，欲給予石膏固定處理。

因患者自覺癥狀不嚴(yán)重，平時還能堅持訓(xùn)練，對疲勞性骨折持懷疑態(tài)度，遂于5月10日來診。詢問病史：未有右膝明顯外傷史，以膝前疼痛為主，半蹲痛，關(guān)節(jié)不腫，大運動量后疼痛明顯。查體：右髕骨外上極凸起，伴壓痛陽性，膝前軟組織不腫脹，積液誘發(fā)試驗陰性，壓髕磨髕試驗陽性，抽髕抗阻試驗陰性，單腿下蹲試驗陽性，側(cè)板及抽屜試驗陰性。重新閱片發(fā)現(xiàn)：MRI見髕骨軟骨面完整，未見關(guān)節(jié)軟骨損傷信號，矢狀位顯示髕骨外上橫斷間隙為軟骨或纖維組織信號，T2像顯示低信號；右膝X線向外推髕45度斜位片示髕骨外上極游離，邊緣整齊，無明顯移位。6月3日重新攝X線片（見圖4，插頁）比較與前次片無明顯變化，未見骨痂生長。

結(jié)合上述臨床癥狀與物理檢查符合疼痛性二分髕骨診斷，遂排除髕骨軟化癥和髕骨疲勞性骨折，診斷為疼痛性二分髕骨。予以調(diào)整訓(xùn)練量，局部理療、推拿及外用藥治療3周后疼痛消失。

2 討論

疼痛性二分髕骨的誤診時有報道[2-3]，臨床發(fā)病率低，究其原因不外乎對該病的成因、分型、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征等缺乏深入了解。

2.1 疼痛性二分髕骨的成因與分型 人在出生時髕骨完全由透明軟骨構(gòu)成，3～5歲時出現(xiàn)骨化中心，17～18歲時骨化完成。髕骨一般只有一個骨化中心，但在某些因素刺激下也可以有多個副骨化中心，發(fā)育過程中副骨化中心如果與主骨化中心沒有相互融合即成二分髕骨或多分髕骨。二分髕骨一般無癥狀，在髕骨外傷或長期大運動量勞損后會出現(xiàn)膝前痛等癥狀，即成疼痛性二分髕骨。在普通成人發(fā)病率極低，多因外傷影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)；運動員因長期從事大運動量訓(xùn)練發(fā)病率明顯增高。鄭娟等[4]對894例膝關(guān)節(jié)MR圖像檢查后發(fā)現(xiàn)二分髕骨的發(fā)病率為1.1%，其中非運動員疼痛性二分髕骨的發(fā)病率為0.2%（2/699例），運動員疼痛性二分髕骨發(fā)病率為3.1%（6/195）。

1921年，Saupe根據(jù)副髕骨位置的不同將其分為三型[5]：Ⅰ型，副髕骨位于髕骨下極；Ⅱ型，副髕骨位于髕骨外側(cè)緣；Ⅲ型，副髕骨位于髕骨外上極。該分型一直沿用至今，其中Ⅲ型最多見，本案例即屬于Ⅲ型。

2.2 疼痛性二分髕骨的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征 單純疼痛性二分髕骨一般臨床癥狀較輕，以膝前疼痛為主，有時會伴有下蹲痛。在普通成人中多在外傷影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)，此時如果膝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)損傷較重易被誤診為髕骨骨折。運動員由于長期進(jìn)行大運動量訓(xùn)練，過度的股四頭肌牽拉會引發(fā)二分髕骨疼痛，病史與癥狀跟髕骨軟化癥相似，不進(jìn)行影像學(xué)鑒別的話極易誤診。

影像學(xué)檢查對該病具有重要意義，是診斷、鑒別診斷的主要依據(jù)[6]。二分髕骨X線特征：①右膝多見，可單側(cè)或雙側(cè)；②常位于髕骨外上極；③游離骨片（或副髕骨）邊緣光滑整齊，骨皮質(zhì)連續(xù)；④透亮線邊緣不銳利、不移位；⑤局部軟組織無明顯腫脹。MRI特征[4]：①主副髕骨結(jié)合區(qū)為軟骨或纖維信號，關(guān)節(jié)軟骨完整；②在疼痛性二分髕骨的結(jié)合區(qū)兩邊可見彌漫性骨髓水腫影，T2像顯示搞信號，二分髕骨則沒有骨髓水腫影，可作為區(qū)分二分髕骨是否產(chǎn)生癥狀的標(biāo)志。本案例的影像學(xué)表現(xiàn)符合其特征性表現(xiàn)，與髕骨骨折（骨折線不規(guī)則、邊緣銳利）和髕骨軟化癥（關(guān)節(jié)軟骨不平整）的表現(xiàn)可作鑒別。

2.3 如何預(yù)防疼痛性二分髕骨誤診 為了避免誤診，臨床上應(yīng)注意：①掌握各種關(guān)節(jié)正常解剖及變異的X線表現(xiàn)；②在臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)生背離時，需重視病史；③高清晰的X線片是關(guān)鍵，仔細(xì)觀察裂隙是否規(guī)則、邊緣是否銳利、骨質(zhì)是否完整等細(xì)節(jié)；④必要時攝雙側(cè)髕骨X線，如果雙側(cè)都有類似表現(xiàn)則高度懷疑二分髕骨；也可4周后重新攝片，如局部變化不明顯也可確診；⑤MRI可區(qū)分結(jié)合區(qū)的組織信號，有助于鑒別引起膝前痛的各種疾病。

［1］曲綿域，于長隆.實用運動醫(yī)學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003：745-747.

［2］江德平，于春秋，王友強(qiáng)，等.二分髕骨誤診為髕骨骨折一例報告［J］.中國骨傷，1997，10（4）：58.

［3］宋一丁，宋國余.二分髕骨誤診骨折三例［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（4）：292.

［4］鄭娟，李國平，李方祥，等.疼痛性二分髕骨的MRI表現(xiàn)［J］.中國運動醫(yī)學(xué)雜志，2009，28（5）：506-509.

［5］Saupe E.Beitra zur patella bipartita［J］.Fortschr Rontgenstr，1921，28：37-41.

［6］楊柳，孫清榮，廖翠微.二分髕骨的影像學(xué)診斷［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（12）：1343-1344.

修回日期：2014-07-28

2014-06-04