王曉赟　吳庭書　張麗華

【摘要】 目的 觀察米氮平聯(lián)合艾司西酞普蘭治療卒中后睡眠障礙的臨床效果。方法 將符合卒中后睡眠障礙診斷的腦卒中患者70例隨機分為兩組， 治療組38例在常規(guī)藥物治療及康復訓練的基礎(chǔ)上加用米氮平聯(lián)合艾司西酞普蘭治療， 對照組32例單采用神經(jīng)科常規(guī)藥物治療及康復訓練， 兩組患者分別在入選時及病程2周進行匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評分。結(jié)果 治療前兩組PSQI評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 治療2周后治療組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療組PSQI評分于治療2周后顯著改善（P<0.05）。結(jié)論 米氮平聯(lián)合艾司西酞普蘭治療卒中后睡眠障礙具有顯著臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 米氮平；艾司西酞普蘭；卒中后睡眠障礙

Clinical evaluation of mirtazapine combined escitalopram in the treatment of post-stroke sleep disorders Wang xiao-yun， WU Ting-shu， ZHANG Li-hua. Third Hospital of Yunnan Women's Prison， Kunming 650102， China

【Abstract】 Objective To observe the clinical efficacy of mirtazapine combined escitalopram in the treatment of post-stroke sleep disorders（PSSD）. Methods 70 patients with PDS diagnosed by Pittsburgh Sleep Quality Index Scale （PSQI） were randomly divided into observation group and control group，study group （38 cases） with mirtazapine combined escitalopram therapy based on standardized treatment of stroke and rehabilitation. The control group （32 cases） only with Standardized treatment of stroke and Rehabilitation. Two groups were evalated and compared using Pittsburgh Sleep Quality Index Scale （PSQI） compared before and after 2 weeks of treatment. Results There were no significant difference in PSQI in two groups before treatment， the study group reduced rate of HAMA and increase rate of BI higher than that control grope into treat 1， 3，6 months. The improvement of PSQI was significant in the control group after2 weeks of treatment. Conclusions Mirtazapine combined escitalopram treating PSSD better than efficacy that only with standardized treatment of stroke and rehabilitation.

【Key words】 Mirtazapine； Escitalopram； Post-stroke sleep disorders

卒中后睡眠障礙（post-stroke sleep disorders， PSSD） 腦卒中后出現(xiàn)常見的一種并發(fā)癥， 有資料顯示95%的腦血管病患者有睡眠失調(diào)。PSSD不僅會影響患者的軀體康復和心身健康， 降低日常生活活動能力，還會使導致腦卒中危險因素的軀體疾病加重， 對預(yù)后產(chǎn)生不良影響。所以在臨床上應(yīng)予以高度關(guān)注。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 70例卒中患者既往無腦器質(zhì)性疾病及精神疾病史， 無嚴重的癡呆（MMSE < 17分）、意識障礙， 無嚴重的心、肺、肝、腎病史及藥物依賴及過敏史， 檢查合作。70例患者隨機分為兩組：治療組38例， 其中男25例， 女13例， 平均年齡（62±7）歲。對照組32例， 其中男22例， 女10例， 平均年齡（64±8）歲。其中腦梗死55例， 腦出血15例。兩組患者治療前在年齡、性別、PSQI評分及神經(jīng)功能缺損評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 常規(guī)藥物治療 腦梗死的基礎(chǔ)用藥為阿司匹林、氯吡格雷抗血小板藥， 他汀類調(diào)脂藥， 改善循環(huán)和神經(jīng)營養(yǎng)藥等；腦出血的基礎(chǔ)用藥為控制血壓， 脫水降低顱內(nèi)壓， 神經(jīng)營養(yǎng)藥及急性期后改善循環(huán)等和康復訓練（包括患側(cè)肢體伸屈肌群直流電刺激， 針灸治療等）。

1. 2. 2 治療組：常規(guī)藥物治療和康復訓練基礎(chǔ)上加用米氮平（15 mg q.n.）聯(lián)合艾司西酞普蘭（5 mg q.d.）治療。

1. 2. 3 對照組僅常規(guī)藥物治療和康復訓練。

1. 3 療效評價 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評定分別于治療前及治療后14 d對兩組患者進行評價患睡眠質(zhì)量。PSQI量表由7個部分構(gòu)成：主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、安眠藥物，應(yīng)用和日間功能， 每個成分按0～3分等級記分， 累積各成分得分為PSQI總分， 總分范圍為0～21分，總分>7分為睡眠質(zhì)量差， 得分越高表明睡眠質(zhì)量越差。其中7～11分為輕度，12～16為中度，17～21分為重度[1]。該量表與多導睡眠腦電圖測試結(jié)果有較高的相關(guān)性[2]。廣泛用于一般人群及各種疾病的睡眠質(zhì)量的綜合評價。endprint

1. 4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 組間比較采用單因素方差分析；兩兩比較采用LSD檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗， P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 治療后2周， 治療組的PSIQ評分顯著低于對照組（P<0.05）， 見表1。

2. 2 治療后第2周， 治療組的有效率顯著高于對照組（P<0.05）， 見表2。

3 討論

睡眠障礙是卒中患者常見的一種并發(fā)癥[3]。影響患者功能恢復， 降低日常生活活動能力， 對預(yù)后產(chǎn)生不良影響[4， 5]。腦卒中后出現(xiàn)睡眠障礙不僅會影響患者的軀體康復和心身健康， 還會使導致腦卒中危險因素的軀體疾病加重。

PSSD主要表現(xiàn)形式[6]有：①失眠：即睡眠起始和維持困難、早醒、睡眠質(zhì)量低并引起白天不適（無力、疲勞、精神不集中、情緒不穩(wěn)定、易怒）；②嗜睡：夜間睡眠時間延長或常見日間過度睡眠；③睡眠呼吸障礙：睡眠過程中出現(xiàn)的異常呼吸事件， 包括阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、陳一施呼吸綜合征、睡眠低通氣綜合征；④發(fā)作性睡?。杭词挂归g沒有持續(xù)的睡眠不足， 日間仍有很強的難以抵御的發(fā)作性睡眠癥狀；⑤夜間入睡后常伴有精神癥狀， 如自語、不自主摸索動作、興奮躁動、情緒欣快或憤怒發(fā)作、強哭等精神癥狀。

目前認為， PSSD的發(fā)生與多種因素相關(guān)包括解剖部位、神經(jīng)生物學因素及社會心理學因素。一般認為卒中病灶發(fā)生在額葉皮質(zhì)、基底節(jié)區(qū)、腦干部位時患者的睡眠障礙發(fā)生率高[7]， 另外腦卒中后神經(jīng)生化物質(zhì)改變， 神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)， 去甲腎上腺素和5-HT含量下降， 而導致抑郁、睡眠障礙， 卒中后伴發(fā)的抑郁情緒與睡眠有較大的關(guān)系， 同時失眠也是焦慮、抑郁等情緒障礙的常見癥狀[8]。同時患者因疾病擔心會遺留殘疾， 加上癱瘓、失語等功能障礙造成自我形象的改變而產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲哀等消極情緒， 擔心自己的未來， 因而極易造成入睡困難和睡眠紊亂。

米氮平是第一個去甲腎上腺素（NE）能和特異性5-羥色胺（5-HT）能抗抑郁藥， 能促進NE能神經(jīng)傳導， 通過5-HT受體特異性地促進5-HT1能神經(jīng)傳導， 因而起效作用較快[9， 10]， 其對5-HT2和5-HT3特異的直接阻斷特征， 可以促進該藥抗焦慮和改善睡眠的作用， 可快速改善睡眠、焦慮癥狀及增進食欲等[11]。單一使用米氮平治療抑郁癥伴失眠患者起效快，同時能增加總睡眠時間、縮短睡眠覺醒時間、提高睡眠效率、增加深睡眠比例等，達到有效改善失眠[12]。

艾司西酞普蘭通過與神經(jīng)突觸前膜上的5-HT再攝取通道結(jié)合， 抑制其功能， 使突觸間隙內(nèi)5-經(jīng)色胺含量升高， 持續(xù)刺激突觸后膜， 從而彌補5-經(jīng)色胺量的不足， 以達到治療由5-經(jīng)色胺減少引起的抑郁癥的目的[13]。艾司西酞普蘭基本無鎮(zhèn)靜作用， 而且不損傷神經(jīng)元， 同時也不影響心血管系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的正常生理功能。不但抗抑郁， 而且具有抗焦慮作用， 用藥后可以穩(wěn)定患者情緒[14， 15]。

腦卒中患者由于腦的器質(zhì)性損傷， 卒中后治療環(huán)境的不適應(yīng)， 多伴有焦慮、睡眠障礙、食欲下降等。米氮平在抗抑郁的同時能夠改善睡眠、焦慮癥狀及增進食欲， 艾司西酞普蘭具有精神振奮、穩(wěn)定情緒作用。兩者聯(lián)合運用具有顯著改善睡眠， 調(diào)整睡眠周期的作用， 能夠在改善患者抑郁癥狀的同時顯著改善患者睡眠質(zhì)量。

參考文獻

[1] Backhaus J， Junghanns K， Broocks A， et al. Test-retest reliability and validity of the Pittsburgh Sleep Quality Index in primary insomnia. J Psychosom Res， 2002，53（3）：737-740.

[2] Buysse DJ， Hall ML， Strollo PJ， et al. Relationships between the Pittsburgh Sleep Quality Index （PSQI）， Epworth Sleepiness Scale （ESS）， and clinical/polysomnographic measures in a community sample. J Clin Sleep Med， 2008，4（6）：563-571.

[3] Pasic Z， Smajlovic D， Dostovic Z， et al. Incidence and types of sleep disorders in patients with stroke. Med Arh， 2011，65（4）：225-227.

[4] Bakken LN， Kim HS， Finset A， et al. Stroke patients' functions in personal activities of daily living in relation to sleep and socio-demographic and clinical variables in the acute phase after first-time stroke and at six months of follow-up. J Clin Nurs， 2012，21（13-14）：1886-1895.

[5] Terzoudi A， Vorvolakos T， Heliopoulos I， et al. Sleep architecture in stroke and relation to outcome. Eur Neurol， 2009，61（1）：16-22.

[6] Leppavuori A， Pohjasvaara T， Vataja R， et al. Insomnia in ischemic stroke patients. Cerebrovasc Dis， 2002，14（2）：90-97.

[7] 蔣安杰， 裴正斌. 急性腦卒中病灶發(fā)生部位與患者的睡眠障礙. 中國臨床康復， 2005，9（20）：80-81.

[8] 江帆. 與睡眠相關(guān)的中樞單胺類遞質(zhì). 國外醫(yī)學：精神病學分冊， 2001，28（1）：55-58.

[9] 夏迎春， 徐驍. 米氮平治療腦卒中后抑郁的療效觀察. 中國醫(yī)學創(chuàng)新， 2011，8（17）：44-45.

[10] Anttila SA， Leinonen EV. A review of the pharmacological and clinical profile of mirtazapine. CNS Drug Rev， 2001，7（3）：249-64.

[11] 徐領(lǐng)先， 陳俊. 米氮平治療腦卒中后抑郁的臨床報告. 中外醫(yī)學研究， 2012，10（9）：101-101.

[12] 詹淑琴， 沈揚， 王玉平， 等. 米氮平治療抑郁癥患者的早期睡眠多導圖改變. 中華神經(jīng)科雜志， 2008，41（11）：766-769.

[13] Jorge RE， Acion L， Moser D， et al. Escitalopram and enhancement of cognitive recovery following stroke. Arch Gen Psychiatry， 2010， 67（2）：187-196.

[14] Gaete JM， Bogousslavsky J. Post-stroke depression. Expert Rev Neurother， 2008，8（1）：75-92.

[15] Lenzi GL， Altieri M， Maestrini I. Post-stroke depression. Rev Neurol （Paris）， 2008，164（10）：837-840.endprint

1. 4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 組間比較采用單因素方差分析；兩兩比較采用LSD檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗， P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 治療后2周， 治療組的PSIQ評分顯著低于對照組（P<0.05）， 見表1。

2. 2 治療后第2周， 治療組的有效率顯著高于對照組（P<0.05）， 見表2。

3 討論

睡眠障礙是卒中患者常見的一種并發(fā)癥[3]。影響患者功能恢復， 降低日常生活活動能力， 對預(yù)后產(chǎn)生不良影響[4， 5]。腦卒中后出現(xiàn)睡眠障礙不僅會影響患者的軀體康復和心身健康， 還會使導致腦卒中危險因素的軀體疾病加重。

PSSD主要表現(xiàn)形式[6]有：①失眠：即睡眠起始和維持困難、早醒、睡眠質(zhì)量低并引起白天不適（無力、疲勞、精神不集中、情緒不穩(wěn)定、易怒）；②嗜睡：夜間睡眠時間延長或常見日間過度睡眠；③睡眠呼吸障礙：睡眠過程中出現(xiàn)的異常呼吸事件， 包括阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、陳一施呼吸綜合征、睡眠低通氣綜合征；④發(fā)作性睡?。杭词挂归g沒有持續(xù)的睡眠不足， 日間仍有很強的難以抵御的發(fā)作性睡眠癥狀；⑤夜間入睡后常伴有精神癥狀， 如自語、不自主摸索動作、興奮躁動、情緒欣快或憤怒發(fā)作、強哭等精神癥狀。

目前認為， PSSD的發(fā)生與多種因素相關(guān)包括解剖部位、神經(jīng)生物學因素及社會心理學因素。一般認為卒中病灶發(fā)生在額葉皮質(zhì)、基底節(jié)區(qū)、腦干部位時患者的睡眠障礙發(fā)生率高[7]， 另外腦卒中后神經(jīng)生化物質(zhì)改變， 神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)， 去甲腎上腺素和5-HT含量下降， 而導致抑郁、睡眠障礙， 卒中后伴發(fā)的抑郁情緒與睡眠有較大的關(guān)系， 同時失眠也是焦慮、抑郁等情緒障礙的常見癥狀[8]。同時患者因疾病擔心會遺留殘疾， 加上癱瘓、失語等功能障礙造成自我形象的改變而產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲哀等消極情緒， 擔心自己的未來， 因而極易造成入睡困難和睡眠紊亂。

米氮平是第一個去甲腎上腺素（NE）能和特異性5-羥色胺（5-HT）能抗抑郁藥， 能促進NE能神經(jīng)傳導， 通過5-HT受體特異性地促進5-HT1能神經(jīng)傳導， 因而起效作用較快[9， 10]， 其對5-HT2和5-HT3特異的直接阻斷特征， 可以促進該藥抗焦慮和改善睡眠的作用， 可快速改善睡眠、焦慮癥狀及增進食欲等[11]。單一使用米氮平治療抑郁癥伴失眠患者起效快，同時能增加總睡眠時間、縮短睡眠覺醒時間、提高睡眠效率、增加深睡眠比例等，達到有效改善失眠[12]。

艾司西酞普蘭通過與神經(jīng)突觸前膜上的5-HT再攝取通道結(jié)合， 抑制其功能， 使突觸間隙內(nèi)5-經(jīng)色胺含量升高， 持續(xù)刺激突觸后膜， 從而彌補5-經(jīng)色胺量的不足， 以達到治療由5-經(jīng)色胺減少引起的抑郁癥的目的[13]。艾司西酞普蘭基本無鎮(zhèn)靜作用， 而且不損傷神經(jīng)元， 同時也不影響心血管系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的正常生理功能。不但抗抑郁， 而且具有抗焦慮作用， 用藥后可以穩(wěn)定患者情緒[14， 15]。

腦卒中患者由于腦的器質(zhì)性損傷， 卒中后治療環(huán)境的不適應(yīng)， 多伴有焦慮、睡眠障礙、食欲下降等。米氮平在抗抑郁的同時能夠改善睡眠、焦慮癥狀及增進食欲， 艾司西酞普蘭具有精神振奮、穩(wěn)定情緒作用。兩者聯(lián)合運用具有顯著改善睡眠， 調(diào)整睡眠周期的作用， 能夠在改善患者抑郁癥狀的同時顯著改善患者睡眠質(zhì)量。

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[7] 蔣安杰， 裴正斌. 急性腦卒中病灶發(fā)生部位與患者的睡眠障礙. 中國臨床康復， 2005，9（20）：80-81.

[8] 江帆. 與睡眠相關(guān)的中樞單胺類遞質(zhì). 國外醫(yī)學：精神病學分冊， 2001，28（1）：55-58.

[9] 夏迎春， 徐驍. 米氮平治療腦卒中后抑郁的療效觀察. 中國醫(yī)學創(chuàng)新， 2011，8（17）：44-45.

[10] Anttila SA， Leinonen EV. A review of the pharmacological and clinical profile of mirtazapine. CNS Drug Rev， 2001，7（3）：249-64.

[11] 徐領(lǐng)先， 陳俊. 米氮平治療腦卒中后抑郁的臨床報告. 中外醫(yī)學研究， 2012，10（9）：101-101.

[12] 詹淑琴， 沈揚， 王玉平， 等. 米氮平治療抑郁癥患者的早期睡眠多導圖改變. 中華神經(jīng)科雜志， 2008，41（11）：766-769.

[13] Jorge RE， Acion L， Moser D， et al. Escitalopram and enhancement of cognitive recovery following stroke. Arch Gen Psychiatry， 2010， 67（2）：187-196.

[14] Gaete JM， Bogousslavsky J. Post-stroke depression. Expert Rev Neurother， 2008，8（1）：75-92.

[15] Lenzi GL， Altieri M， Maestrini I. Post-stroke depression. Rev Neurol （Paris）， 2008，164（10）：837-840.endprint

1. 4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 組間比較采用單因素方差分析；兩兩比較采用LSD檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗， P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 治療后2周， 治療組的PSIQ評分顯著低于對照組（P<0.05）， 見表1。

2. 2 治療后第2周， 治療組的有效率顯著高于對照組（P<0.05）， 見表2。

3 討論

睡眠障礙是卒中患者常見的一種并發(fā)癥[3]。影響患者功能恢復， 降低日常生活活動能力， 對預(yù)后產(chǎn)生不良影響[4， 5]。腦卒中后出現(xiàn)睡眠障礙不僅會影響患者的軀體康復和心身健康， 還會使導致腦卒中危險因素的軀體疾病加重。

PSSD主要表現(xiàn)形式[6]有：①失眠：即睡眠起始和維持困難、早醒、睡眠質(zhì)量低并引起白天不適（無力、疲勞、精神不集中、情緒不穩(wěn)定、易怒）；②嗜睡：夜間睡眠時間延長或常見日間過度睡眠；③睡眠呼吸障礙：睡眠過程中出現(xiàn)的異常呼吸事件， 包括阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、陳一施呼吸綜合征、睡眠低通氣綜合征；④發(fā)作性睡?。杭词挂归g沒有持續(xù)的睡眠不足， 日間仍有很強的難以抵御的發(fā)作性睡眠癥狀；⑤夜間入睡后常伴有精神癥狀， 如自語、不自主摸索動作、興奮躁動、情緒欣快或憤怒發(fā)作、強哭等精神癥狀。

目前認為， PSSD的發(fā)生與多種因素相關(guān)包括解剖部位、神經(jīng)生物學因素及社會心理學因素。一般認為卒中病灶發(fā)生在額葉皮質(zhì)、基底節(jié)區(qū)、腦干部位時患者的睡眠障礙發(fā)生率高[7]， 另外腦卒中后神經(jīng)生化物質(zhì)改變， 神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)， 去甲腎上腺素和5-HT含量下降， 而導致抑郁、睡眠障礙， 卒中后伴發(fā)的抑郁情緒與睡眠有較大的關(guān)系， 同時失眠也是焦慮、抑郁等情緒障礙的常見癥狀[8]。同時患者因疾病擔心會遺留殘疾， 加上癱瘓、失語等功能障礙造成自我形象的改變而產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲哀等消極情緒， 擔心自己的未來， 因而極易造成入睡困難和睡眠紊亂。

米氮平是第一個去甲腎上腺素（NE）能和特異性5-羥色胺（5-HT）能抗抑郁藥， 能促進NE能神經(jīng)傳導， 通過5-HT受體特異性地促進5-HT1能神經(jīng)傳導， 因而起效作用較快[9， 10]， 其對5-HT2和5-HT3特異的直接阻斷特征， 可以促進該藥抗焦慮和改善睡眠的作用， 可快速改善睡眠、焦慮癥狀及增進食欲等[11]。單一使用米氮平治療抑郁癥伴失眠患者起效快，同時能增加總睡眠時間、縮短睡眠覺醒時間、提高睡眠效率、增加深睡眠比例等，達到有效改善失眠[12]。

艾司西酞普蘭通過與神經(jīng)突觸前膜上的5-HT再攝取通道結(jié)合， 抑制其功能， 使突觸間隙內(nèi)5-經(jīng)色胺含量升高， 持續(xù)刺激突觸后膜， 從而彌補5-經(jīng)色胺量的不足， 以達到治療由5-經(jīng)色胺減少引起的抑郁癥的目的[13]。艾司西酞普蘭基本無鎮(zhèn)靜作用， 而且不損傷神經(jīng)元， 同時也不影響心血管系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的正常生理功能。不但抗抑郁， 而且具有抗焦慮作用， 用藥后可以穩(wěn)定患者情緒[14， 15]。

腦卒中患者由于腦的器質(zhì)性損傷， 卒中后治療環(huán)境的不適應(yīng)， 多伴有焦慮、睡眠障礙、食欲下降等。米氮平在抗抑郁的同時能夠改善睡眠、焦慮癥狀及增進食欲， 艾司西酞普蘭具有精神振奮、穩(wěn)定情緒作用。兩者聯(lián)合運用具有顯著改善睡眠， 調(diào)整睡眠周期的作用， 能夠在改善患者抑郁癥狀的同時顯著改善患者睡眠質(zhì)量。

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