李曉麗 曹順華 張曉霞 王東春

心房顫動(dòng)(簡稱房顫)是老年人最常見的心律失常。每年非瓣膜性房顫患者腦卒中發(fā)生率為5%，比無房顫者高5～7倍［1］。房顫的發(fā)病率隨年齡增加而增加。調(diào)查顯示，50～59歲人群發(fā)病率為0.5%，60～69歲為1.8%，70～79歲為4.8%，80～89歲為8.8%［2］。房顫最大的危害為血栓栓塞，尤其是缺血性腦卒中，發(fā)生率高達(dá)36.2%［3］。防治血栓栓塞事件已成為房顫治療的主要目的。華法林是房顫患者防治血栓栓塞的首選藥物，可使房顫患者卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度降低64%，全因死亡率降低26%［4］，但長期服用有可能引起出血等不良反應(yīng)。華法林抗凝治療的理想目標(biāo)是既要有效降低血栓栓塞事件的發(fā)生率，又要避免嚴(yán)重出血事件發(fā)生。如何正確使用華法林及加強(qiáng)用藥期間的安全管理，以保證抗凝治療的有效性和安全性，一直是醫(yī)護(hù)人員面臨的重要課題。本研究以≥75歲非瓣膜性房顫患者為研究對(duì)象，觀察低強(qiáng)度華法林抗凝治療的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2013年6月我院老年病房及門診復(fù)治的經(jīng)心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查確診的非瓣膜性≥75歲房顫患者150例，房顫分型按照“3P”分類法［5］，其中陣發(fā)性房顫48 例(32.0%)，持續(xù)性房顫 35例(23.3%)，永久性房顫 67例(44.7%)。150例患者中，合并高血壓93例，既往有短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死病史15例，合并有冠心病88例，糖尿病46例，心力衰竭30例。排除風(fēng)濕性心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎及嚴(yán)重肝、腎功能損害患者，半年內(nèi)無腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，無顱內(nèi)出血、消化道出血、血液系統(tǒng)及其他出血性疾病，并能定期隨診者列為入選對(duì)象。入選病例分為華法林組和阿司匹林組。其中華法林組82例，男50例，女32例，年齡76～90歲，平均(81.2±6.8)歲;阿司匹林組68例，男45例，女23例，年齡75～93歲，平均(80.1±7.2)歲。2組病例構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 給藥方法:所有入選的房顫患者均經(jīng)三大常規(guī)、大便隱血、肝腎功能及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)測(cè)定。華法林組入選后服用華法林(芬蘭奧利安)，起始劑量為3.0 mg/d，開始服藥后每3 d測(cè)1次INR。根據(jù)INR值調(diào)整華法林用量，若開始服藥后5～7 d監(jiān)測(cè)INR＞2.0，華法林減量0.75 mg后繼續(xù)服用;若INR＜1.6，華法林增加0.75 mg后繼續(xù)服用，每次調(diào)整劑量后3～5 d復(fù)查INR，直到INR連續(xù)2次穩(wěn)定在目標(biāo)范圍1.6～2.0內(nèi)。此后每月測(cè)1～2次INR，監(jiān)測(cè)時(shí)間為1年。如出現(xiàn)嚴(yán)重出血事件則立即停藥，輕度出血者在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下繼續(xù)用藥。阿司匹林組采用小劑量(100 mg/d)阿司匹林(德國拜耳)頓服。

1.2.2 觀察指標(biāo):觀察治療期間患者血栓栓塞事件發(fā)生率及出血等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組不良事件發(fā)生情況 1年內(nèi)華法林組血栓栓塞(腦栓塞)發(fā)生人數(shù)為4例(4.9%)，阿司匹林組血栓栓塞(腦栓塞)發(fā)生人數(shù)為10例(14.7%)，華法林組血栓栓塞事件發(fā)生率明顯低于阿司匹林組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組出現(xiàn)牙齦出血、鏡下血尿、皮下出血及鼻出血人數(shù)和發(fā)生率見表1。華法林組不良反應(yīng)發(fā)生率與阿司匹林組相當(dāng)(6.1% 比5.9%)，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況(n)

上述出血并發(fā)癥均為輕度，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下對(duì)癥處理并繼續(xù)用藥，1周后癥狀消失。

3 討論

隨著我國人口老齡化的加劇，非瓣膜性房顫已經(jīng)成為血栓栓塞的重要原因［6］。調(diào)查顯示，在非瓣膜性房顫患者中，70～79歲卒中相對(duì)危險(xiǎn)性為18.8%，80～89歲為30.7%以上［7］。國內(nèi)外多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，口服華法林能顯著降低房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，但≥80歲患者出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加［8-9］。所以，對(duì)于老年房顫患者是否適合華法林抗凝治療曾是一個(gè)有爭論的問題。

2001年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的有關(guān)房顫治療指南和2004年ACCP-7抗血栓治療理事會(huì)均提出，對(duì)≥75歲的患者，如果沒有禁忌證，都應(yīng)該進(jìn)行抗凝治療［10］。在歐美國家，房顫應(yīng)用華法林抗凝治療者為50%左右，而在中國，華法林的使用率不超過10%［4］。國內(nèi)調(diào)查顯示［11］，＞97%的患者從不服用華法林抗凝治療，住院患者服用華法林僅占0.6% ～0.9%。老年房顫患者拒絕服用華法林抗凝的原因是擔(dān)心其導(dǎo)致出血并發(fā)癥及頻繁監(jiān)測(cè)INR帶來的不便。目前，臨床上對(duì)于高齡房顫患者多以阿斯匹林替代華法林。研究顯示，阿司匹林與華法林相比較，房顫患者發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)性明顯增加，與華法林相比上升約30% ～49%［6］。阿司匹林雖能抑制血小板功能，但對(duì)高凝狀態(tài)無影響，特別是在≥75歲患者，不能有效預(yù)防嚴(yán)重卒中或卒中復(fù)發(fā)，阿司匹林僅限于卒中低?；颊?，不能替代華法林［12］。

由于華法林的治療窗口很窄，小劑量變化也會(huì)引起血栓或出血［12］。研究表明，當(dāng)INR＜1.5時(shí)，華法林抗血栓效果明顯降低，易發(fā)生血栓栓塞事件［13］。而當(dāng)INR＞3.0時(shí)，出血率明顯增高，尤其是老年人，有腦卒中史、胃腸道出血史、腎功能不全的患者。因此，越是老年患者口服華法林的出血風(fēng)險(xiǎn)越高，但抗凝治療的獲益超過風(fēng)險(xiǎn)［7］。年齡不僅是卒中的高危因素，也是出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［14］。所以，華法林抗凝治療期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR，以防血栓栓塞或出血事件發(fā)生。華法林導(dǎo)致的出血并發(fā)癥原因復(fù)雜，與是否規(guī)律服藥、華法林的敏感性及食物和藥物干擾等有關(guān)，但主要與抗凝強(qiáng)度有關(guān)［15］。因此房顫患者在應(yīng)用華法林抗凝時(shí)，必須在有效的抗凝強(qiáng)度下，對(duì)華法林的治療安全性和有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

一些學(xué)者認(rèn)為，老年患者應(yīng)用華法林治療時(shí)宜采用較低的INR目標(biāo)值(1.8～2.5)，但這一觀點(diǎn)缺乏大型臨床研究證據(jù)。2012年中國專家共識(shí)沒有對(duì)老年房顫患者應(yīng)用華法林抗凝作出特別規(guī)定，僅推薦老年患者與一般成年人采取相同的INR目標(biāo)值(2.0～3.0)［16］，而老年人即使抗凝強(qiáng)度低也容易發(fā)生出血危險(xiǎn)［17］。因此，在本研究中，我們嘗試對(duì)≥75歲非瓣膜性房顫患者予以低強(qiáng)度華法林抗凝治療，并將INR控制在1.6～2.0，結(jié)果表明，華法林組與阿司匹林組(100 mg)相比，華法林明顯降低血栓栓塞事件發(fā)生率(P＜0.05)，而2組出血風(fēng)險(xiǎn)相似(P＞0.05)，表明應(yīng)用華法林低強(qiáng)度抗凝治療仍是安全、有效的。當(dāng)然，老年房顫患者抗凝治療目前仍是一個(gè)挑戰(zhàn)。由于本研究存在樣本量小，研究時(shí)間短等方面不足，對(duì)老年房顫患者抗凝治療研究仍有待深入。

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