吳振梅 羅敏嬋 梁麗霞 王金蘭 李又佳

（肇慶市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 肇慶 526000）

吞糊測試評定在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用與護(hù)理干預(yù)

吳振梅 羅敏嬋 梁麗霞 王金蘭 李又佳

（肇慶市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 肇慶 526000）

目的探討腦卒中吞咽障礙患者吞糊測試評定的應(yīng)用和護(hù)理干預(yù)效果。方法回顧性分析我院收治的60例急性腦卒中吞咽障礙患者的臨床資料。結(jié)果兩組均能改善吞咽障礙，但吞咽障礙觀察組的改善優(yōu)越于對照組（P＜0.05）。結(jié)論吞糊測試評定可及時(shí)有效評價(jià)患者吞咽功能的變化，從而有效地減少患者誤吸的危險(xiǎn)及不必要的插胃管，保證水分?jǐn)z入、增加進(jìn)食樂趣，促進(jìn)康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

吞糊測試評定；腦卒中；吞咽障礙；凝固粉；護(hù)理

吞咽障礙是腦卒中多見的一種臨床表現(xiàn)，資料顯示50%腦卒中病患發(fā)病后伴有不同程度的吞咽障礙[1,2]。吞咽障礙與誤吸、肺炎、脫水、抑郁等密切相關(guān)，是卒中患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-6]，輕者導(dǎo)致營養(yǎng)不良、低蛋白血癥，重者則可能導(dǎo)致吸入性肺炎甚至死亡[7]。以往解決腦卒中患者吞咽障礙的問題常采取鼻飼的辦法，但插管往往易致患者懼怕、家屬緊張，且胃管位置錯(cuò)誤臨床并不少見，部分患者依從性差常自拔胃管或脫管。因此對吞咽障礙患者及時(shí)進(jìn)行吞咽功能評定及康復(fù)訓(xùn)練讓患者盡量恢復(fù)到正?；蚪咏５慕?jīng)口進(jìn)食，顯得尤為重要。本項(xiàng)目對應(yīng)用飲水試驗(yàn)篩查的陽性者再結(jié)合吞糊測試，并改良合適的液體食物形態(tài)，推薦合適的進(jìn)食方案，可保證安全進(jìn)食，增加進(jìn)食樂趣，促進(jìn)吞咽能力康復(fù)，最大程度改善患者的生活質(zhì)量，對降低插胃管例數(shù)、降低誤吸率有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇神經(jīng)內(nèi)科2012年03月至2013年12月急性腦卒中吞咽障礙的住院患者60例，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查，符合1995年全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例。兩組患者在病情程度、基礎(chǔ)病、年齡、吞咽障礙情況方面均無顯著差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 患者入院后24 h內(nèi)觀察組通過臨床篩查、進(jìn)行反復(fù)唾液吞咽測試、洼田飲水試驗(yàn)，陽性者使用凝固粉進(jìn)行吞糊測試，對不能通過洼田飲水試驗(yàn)，而吞糊測試通過的患者，改良合適的液體食物形態(tài)，推薦合適的進(jìn)食方案。首先對患者進(jìn)行臨床篩檢：①精神意識是否清晰，可否對語言刺激作出反應(yīng)；②是否流涎；③可否直立坐位，保持頭部位置；④舌部的活動大小范圍；⑤呼吸是否受阻；⑥是否有聲音嘶啞、構(gòu)音受阻與濕性發(fā)音；⑦自主咳嗽的能力。若以上指標(biāo)中1項(xiàng)出現(xiàn)異常，即表明未通過吞咽功能的評估，吞咽困難。臨床篩查通過的進(jìn)一步行反復(fù)唾液吞咽測試。反復(fù)唾液吞咽測試：①患者取臥位或坐位，臥床病患應(yīng)取放松體位；②檢查人員在甲狀軟骨上緣者橫置食指，囑病患進(jìn)行吞咽動作，由喉頭隨著吞咽動作上抬到越過食指后再降低復(fù)位，為完成1次吞咽動作。病患主訴口干時(shí)，可在其舌部滴加少量水，以利于吞咽；③告知病患盡快進(jìn)行數(shù)次吞咽唾液。且記錄吞咽次數(shù)，觀察30 s，如果少于3次為吞咽困難，進(jìn)一步行洼田飲水試驗(yàn)。洼田飲水試驗(yàn)[1]步驟：杯中裝入30 mL溫水，讓病患在不嗆咳的狀態(tài)下喝完，測得由口咽含水至吞咽動作完成的時(shí)間（以喉部運(yùn)動為準(zhǔn)），予以2次測試取最短時(shí)間。I級：5 s內(nèi)成功地一次性咽下，沒有嗆咳；II級：5～10 s內(nèi)至少分2次沒有嗆咳地咽下；Ⅲ級可一次性地咽下，然而有嗆咳；Ⅳ：至少2次才可咽下，伴嗆咳；V級：多次嗆咳，不能完全咽下。其中Ⅲ、Ⅳ與V級均為異常，均做吞糊測試。吞糊測試步驟：①檢查患者的狀況是否適合測試（神志、精神、合作能力等）。②讓患者直坐在床或凳子上（45°角）。③向患者解釋試驗(yàn)的目的以取得配合。④準(zhǔn)備一杯90 mL的水，5 mL的湯匙一個(gè)，凝固粉和血氧飽和度測量儀。⑤把4平湯匙的凝固粉加入到一杯90 mL的水中。⑥攪拌成勻稱的糊狀物。⑦同時(shí)監(jiān)測患者的血氧飽和度，注意觀察喂食的整個(gè)過程及測試后的2 min。⑧每次用5 mL的湯匙給患者喂食，至喂食完畢。⑨觀察患者所有的吞咽困難的癥狀： 血氧飽和度從基礎(chǔ)的水平下降≥4%；過度流口水或溢出；梗噎或嗆咳；吞咽后有潮濕的聲音或潮濕的咳嗽；清潔喉嚨后吞咽；缺乏或有顯著的吞咽延遲；艱難的吞咽；患者訴吞咽困難；吞咽過程中或吞咽后呼吸困難；過多的食物遺留在口腔、鼻腔或口腔的反流。有上述吞咽困難癥狀患者為吞糊測試不通過，建議暫不經(jīng)口進(jìn)食；吞糊測試通過的患者，改良至合適的糊狀食物形態(tài)，推薦合適的進(jìn)食方案。

1.2.2 對照組作臨床篩查、反復(fù)唾液吞咽測試及洼田飲水試驗(yàn)，陽性者采取常規(guī)治療護(hù)理方法。

1.2.3 觀察指標(biāo)：患者入院第1、21天比較觀察組和對照組患者三方面情況：①吞咽障礙程度（藤島一郎吞咽障礙療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]）；②吸入性肺炎發(fā)生率；③留置胃管的患者例數(shù)。

1.3 效果判定

按藤島一郎吞咽障礙療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，觀察組和對照組患者經(jīng)過吞咽評估、治療、康復(fù)訓(xùn)練3周后，觀察兩組患者吞咽障礙改善的程度。痊愈：提高到7級，進(jìn)食咽下無困難；顯效：吞咽障礙提高3級～5級，但未到7級；有效：吞咽障礙提高1～2級，能達(dá)6級但未到7級；無效：吞咽障礙無改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，其組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的吞咽障礙評分：見表1。

2.2 兩組患者的治療效果比較：見表2。

表1 兩組患者的吞咽障礙評分比較

表2 對比觀察組與治療組治療效果

2.3 兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較：見表3。

表3 兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較

2.4 兩組患者留置胃管的療效比較：見表4。

表4 兩組患者住院期間留置胃管例數(shù)比較

3 討 論

以往對腦卒中吞咽障礙患者床旁評估方法多采用洼田飲水試驗(yàn)，是最經(jīng)典的一種判斷方法，但是測試結(jié)果陽性率高，患者留置胃管的置管率高。本項(xiàng)目對洼田飲水試驗(yàn)失敗的患者繼續(xù)進(jìn)行吞糊測試評定，評定通過的患者由護(hù)士進(jìn)行糊餐指導(dǎo)，使患者由進(jìn)食糊餐逐漸過渡到正常飲食，降低了患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn)和留置胃管的置管率。且吞糊測試本身就是恢復(fù)吞咽功能的極佳直接吞咽練習(xí)方式。即使患者無法做到完全經(jīng)口進(jìn)食，通過食物調(diào)整，確保部分經(jīng)口攝入，對改善患者的吞咽功能亦有重要康復(fù)意義。凝固粉起增稠作用，隨時(shí)可以添加，對熱、酸堿、酶解反應(yīng)等都有穩(wěn)定性，不改變食物或飲料原來口味，方便家屬制作糊狀食物，凝固粉的另一個(gè)特性是遇到唾液會慢慢融化成水，這樣即使嗆咳、誤吸，也不至于造成氣道阻塞，所以用來做試餐前替代品是非常安全，是回歸家庭適合實(shí)用的理想護(hù)理方法。

[1] 大西幸子,孫啟良.腦卒中患者攝食一吞咽障礙的評價(jià)與訓(xùn)練[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,1997,12(3):141-143.

[2] 崔俊曄,于淑燕,曲錦蓮.臨床康復(fù)護(hù)理路徑在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2013,19(21):115-117.

[3] 鄺景云,彭偉英,潘瑞明.食物凝固粉在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用及護(hù)理[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(22):51-52.

[4] 謝娟.急性腦卒中吞咽障礙患者早期康復(fù)護(hù)理的效果觀察[J].臨床護(hù)理雜志,2007,6(3):31-32.

[5] 陳立杰,王維治.腦血管疾病的心肺并發(fā)癥[J].國外醫(yī)學(xué)·腦血管疾病分冊,2002,10(2):110-112.

[6] 向代群,彭仕芳,羅明珍.腦血管病患者吞咽困難的護(hù)理及治療[J].華西醫(yī)學(xué),2001,15(3):379-380.

[7] 張玉英.鼻飼患者胃管插入長度的測量方法及探討[J].河南神經(jīng)疾病雜志,2003,6(1):89.

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1671-8194（2014）22-0332-02