游志勇

（廣東省河源市紫金縣人民醫(yī)院，廣東 河源 517400）

經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)后尿失禁的臨床研究

游志勇

（廣東省河源市紫金縣人民醫(yī)院，廣東 河源 517400）

目的經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)（TUERP）手術(shù)方式的改進(jìn)對預(yù)防術(shù)后尿失禁的臨床療效觀察。方法將80例BPH患者隨機分為兩組，分別行TUERP改進(jìn)術(shù)（A組）與TUERP術(shù)（B組）。剜除前列腺后在膀胱頸處不做修整，盡量保留殘留的腺體，在切斷前列腺尖部12點位置時，適當(dāng)保留一些腺體或尿道黏膜。其余方法同普通前列腺剜除術(shù)。術(shù)后隨訪6個月，比較兩組術(shù)后最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（PVR）、最大尿道閉合壓、漏尿點壓、尿失禁發(fā)生率。結(jié)果手術(shù)均順利完成，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。A組、B組術(shù)后Qmax、PVR無顯著性差異（P＞0.05）；兩組術(shù)后最大尿道壓、漏尿點壓、尿失禁發(fā)生率等各項指標(biāo)組間比較差異有顯著性意義（P＜0.05）。結(jié)論TUERP改進(jìn)術(shù)與普通TUERP術(shù)相比，在改善排尿困難等療效方面無明顯差異，但能減少術(shù)后尿失禁的發(fā)生率。TUERP改良術(shù)值得臨床推廣應(yīng)用。

前列腺；剜除術(shù)；尿失禁

在我們初步探索了經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)（TUERP）的臨床應(yīng)用后[1]，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)有一部分患者出現(xiàn)尿失禁等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，為進(jìn)一步降低尿失禁的發(fā)生率，我們經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)進(jìn)行了一些改進(jìn)，評價該術(shù)式的療效，將我院2012年1月至2013年12月入院的BPH患者80例隨機分為兩組，分別行TUERP改進(jìn)術(shù)與TUERP術(shù)，并對其療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

所有80例患者，均行B超，直腸指檢（DRE），血清前列腺特異抗原（PSA），最大尿流率測定、尿流動力學(xué)等檢查，所有病例均符合BPH診斷標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前均排除前列腺癌、膀胱腫瘤、神經(jīng)源性膀胱及嚴(yán)重不穩(wěn)定膀胱。手術(shù)隨機平均分為兩組，行TUERP改進(jìn)術(shù)40例，普通TUERP術(shù)40例。術(shù)后隨訪6個月，以術(shù)后1個月后仍有尿失禁癥狀者定為術(shù)后尿失禁。

1.2 方法

①TUERP手術(shù)：采用佳樂雙極等離子電切鏡，常規(guī)電視監(jiān)控設(shè)施、冷光源；灌洗設(shè)備。腰麻或硬膜外麻醉，患者截石位。生理鹽水連續(xù)灌洗，電切功率120 W，電凝功率80 W。直視下插入電切鏡，觀察尿道及前列腺中葉與兩側(cè)葉增生情況，前列腺與膀胱頸及雙側(cè)輸尿管口關(guān)系。先用電切環(huán)以點切方式橫行切開精阜近端尿道黏膜及側(cè)葉遠(yuǎn)端近精阜處黏膜，結(jié)合鏡鞘逆推方式找到增生腺體與外科包膜間隙，用鏡鞘將腺體組織沿外科包膜向膀胱頸方向逆推剝離。此時可見腺體向膀胱方向上翻，外科包膜剝離面可見裸露的腺體供應(yīng)血管，部分可見腺液潴留、纖維粘連帶、前列腺結(jié)石等，用切割環(huán)電凝止血，點切纖維粘連帶。以該手法于6點處向膀胱頸方向剝離前列腺中葉，于前列腺尖部側(cè)方分別順時針和逆時針方向剝離左、右側(cè)葉達(dá)前列腺前葉12點位，使增生腺體360°自外科包膜剝離，呈指環(huán)狀。前列腺12點位上半部剝離可以貫通到膀胱，僅留下半部腺體與膀胱頸有部分相連，血供大部分已斷，周圍標(biāo)志清晰，此時可于12點部自上而下，按序?qū)⒁褎冸x的腺體快速、由淺入深地切除沖出。留置導(dǎo)尿，視情況作膀胱沖洗。切除組織送病理檢查。②TUERP改進(jìn)手術(shù)：采用相同的設(shè)備，設(shè)備設(shè)置參數(shù)相同，麻醉方法、體位、灌洗壓力均與TUERP術(shù)相同。剜除前列腺后在膀胱頸處不做修整，盡量保留殘留的腺體，在切斷前列腺尖部12點位置時，適當(dāng)保留一些腺體或尿道黏膜。其余方法同普通前列腺剜除術(shù)。切除組織送病理檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理：運用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。實驗結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

80例手術(shù)均順利完成。術(shù)中均無電切綜合征、直腸穿孔、膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后組織病理均為良性前列腺增生；術(shù)后6個月進(jìn)行隨訪，隨訪結(jié)果見表3。兩組術(shù)后6個月Qmax、PVR組間比較無顯著性意義（P＞0.05），術(shù)后6個月最大尿道閉合壓、漏尿點壓、尿失禁發(fā)生率組間比較均有顯著性意義（P＜0.05）。A組及B組中出現(xiàn)尿失禁的分別為2例和9例。見表1。

表1 尿道最大閉合壓、漏尿點壓、最大尿流率、殘余尿量指標(biāo)

3 討 論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿失禁的發(fā)病原因主要是括約肌的損傷和遠(yuǎn)端尿道平滑肌纖維的損傷所致。李傳剛等[4]提出前列術(shù)后并發(fā)尿失失禁的主要原因是局部炎性水腫，刺激外括約肌關(guān)閉機制失靈，存在不穩(wěn)定性膀胱或膀胱順應(yīng)性降低；增生腺體長期壓迫并使外括約肌處于過度伸長狀態(tài)，術(shù)中對外括約肌的損傷，止血氣囊置入前列腺窩內(nèi)壓迫外括約肌。但對于熟練的操作者來說，對患者施行經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)一般不會損傷尿道外括約肌，所以我們認(rèn)為經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)后出現(xiàn)尿失禁癥狀原因主要有以下幾點：①術(shù)中膀胱頸組織切除過多；②增生腺體長期壓迫括約肌，使括約肌處于過度伸長狀態(tài)，括約肌和遠(yuǎn)端尿道括約肌的阻力不足[5]；③前列腺摘除術(shù)后局部炎性水腫，刺激使膀胱順應(yīng)性降低。有研究顯示保留膀胱頸（減少平滑肌括約肌損傷）在前列腺根治術(shù)中對術(shù)后尿失禁的影響時發(fā)現(xiàn)，3個月時尿控率保留組比切除組明顯升高（62%對44%）[6]。說明減少膀胱頸處平滑肌括約肌損傷，有助于改善術(shù)后尿控?，F(xiàn)在較多用后尿道橫紋肌括約肌這個概念來代替尿道外括約肌[7]，越來越多的學(xué)者認(rèn)為橫紋肌括約肌對正?？啬蚱鹬饕饔谩?/p>

為了改善前列腺剜除術(shù)后尿失禁的發(fā)生率，我們對經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，希望能有效的降低尿失禁的發(fā)生率。在膀胱頸處及前列腺尖部均留有適當(dāng)?shù)南袤w，理論上可增加最大尿道壓從而降低尿失禁的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后均能很好的改善患者排尿困難癥狀。A組最大尿道閉合壓、漏尿點壓高于B組，尿失禁發(fā)生率A組低于B組，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。A組病例患者術(shù)中在膀胱頸處及前列腺尖部均留有適當(dāng)?shù)南袤w，明顯的增加尿道阻力，從客觀數(shù)據(jù)上看最大尿道閉合壓及漏尿點壓A組均高于B組，從宏觀臨床表現(xiàn)看A組尿失禁發(fā)生率也低于B組，這充分說明我們的技術(shù)改進(jìn)是有效可行的。

綜上所述，保留膀胱頸處及前列腺尖部適當(dāng)?shù)南袤w對降低患者術(shù)后尿失禁的發(fā)生率有明顯的作用，同時還能改善患者術(shù)后排尿困難癥狀。TUERP改進(jìn)術(shù)是安全、高效、可行的。

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1671-8194（2014）22-0273-02