梁敏清 曾 毅 韋平原 韋寶含 謝偉乾 覃星柳 林 琳 全耀威

（廣西醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院貴港市人民醫(yī)院，廣西 貴港 537100）

藥師三階梯止痛治療認知情況的調(diào)查及分析

梁敏清 曾 毅 韋平原 韋寶含 謝偉乾 覃星柳 林 琳 全耀威

（廣西醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院貴港市人民醫(yī)院，廣西 貴港 537100）

目的調(diào)查我市藥師對三階梯止痛治療的認知狀況，為更好普及三階梯止痛治療法提供參考依據(jù)。方法采用自行設(shè)計的癌痛三階梯治療調(diào)查問卷，對本地區(qū)藥師進行問卷調(diào)查。結(jié)果藥師接受過相關(guān)規(guī)范化培訓的比例不高（32.1%），對三階梯治療認知度低，在止痛基本原則、藥物的合理選擇、使用劑量及給藥途徑的認真中存在一定誤區(qū)。總體上三級醫(yī)院的藥師認知度優(yōu)于二級醫(yī)院。結(jié)論醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)進一步加強對藥師三階梯止痛治療的規(guī)范化培訓，才能發(fā)揮藥師協(xié)助臨床合理使用止痛藥品，達到提高癌痛患者的生活質(zhì)量的目標。

藥師；三階梯止痛；認知狀況

疼痛是一種復(fù)雜的主觀感覺，國際疼痛研究學會把疼痛定義為“由實際或潛在的組織損傷，或?qū)Υ祟悡p傷的描述所引起的一種不愉快的感覺和情感經(jīng)歷”，超過80%患者是由于疼痛就診[1]。疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，為達到“讓癌癥患者不痛，同時提高其生活質(zhì)量”戰(zhàn)略目標，必須正確合理使用止痛藥品。分析藥師能否為臨床提供正確的用藥指導(dǎo)，使本地區(qū)癌癥患者的三階梯治療用藥更加科學化。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇貴港市8家二級以上醫(yī)院的藥師，其中三級醫(yī)院2家共250例進行調(diào)查。回收調(diào)查問卷227份，回收率90.8%。其中男114例，女113例。227例中有65例任職于三級醫(yī)院，在調(diào)查的藥師中，初級和中級職稱的藥師比例超過95%。具體概況見表1。

表1 藥師基本情況（%）

1.2 方法

采用自行設(shè)計的“鎮(zhèn)痛藥物三階梯止痛治療認知調(diào)查表”進行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括三部分：一是三階梯治療了解程度，二是藥物的分類及對比情況，三是止痛藥物的給藥方法及劑量。全面了解藥師對三階梯及麻醉止痛藥物的相關(guān)知識、用藥行為及態(tài)度。數(shù)據(jù)整理后，通過軟件Excel、SPSS17.0進行分析。

2 結(jié) 果

2.1 三階梯治療了解程度

在參與調(diào)查的藥師中，參加過相關(guān)培訓的藥師只有32.1%，有67.9%的患者沒參與過此類培訓。而對三階梯治療基本原則了解程度也不高，二級醫(yī)院與三級醫(yī)院藥師正確答題的結(jié)果比較，卡方檢驗P＞0.05，無統(tǒng)計學差異，但個別具體問題的了解上三級醫(yī)院優(yōu)于二級醫(yī)院的藥師，P＜0.05。見表2。

2.2 藥物的分類及對比情況

對于藥物的分類以及嗎啡與哌替啶的使用對比情況，正確率普遍接近或者超過70%，但是對于長期使用麻醉藥品是否成癮，有74%的藥師認為會成癮，醫(yī)療機構(gòu)間藥師具體答題結(jié)果比較見表3。

2.3 止痛藥物的給藥方法及劑量

對于麻醉藥品的給藥方法，正確率基本是接近90%。但是在給藥時間的問題上，有47.1%的藥師選擇按時給藥，有43.9%的藥師是選擇痛時給藥或者是很痛時給藥。而對于嗎啡治療晚期癌痛患者是否可以無劑量限制時，只有55.9%的藥師認為是可以的。具體答題結(jié)果比較見表4。

3 討 論

由以上表格我們可以看出，本地區(qū)藥師對三階梯止痛治療的認識有待加強，對藥物的選擇與認識上還存在不正確的認識。其中參與過類似培訓的人員僅占總數(shù)的32.1%，三甲醫(yī)院的略高，達到53.8%。但是麻醉藥品的管理作為醫(yī)院藥品管理的重要環(huán)節(jié)，身為藥師這樣的認識是遠遠不夠的，更加不能為臨床提供正確并且科學的用藥指導(dǎo)。

3.1 制定多樣且具有針對性的學習培訓計劃。各醫(yī)院可針對本院的實際情況，人才組成結(jié)構(gòu)，合理安排具有針對性的學習計劃。地區(qū)可定期開展交流與培訓，通過邀請癌痛控制專家來進行授課，把更多的藥師特別是年輕藥師納入我們的學習計劃中來，使每一個藥師都能正確的認識三階梯止痛法及其原則。

3.2 管理松緊得當。對于麻醉藥品的五專管理，藥師都深有體會，不僅嚴格而且繁瑣。管理過于嚴格，間接會把很多年輕藥師拒之門外，缺乏了解三階梯治療的機會。其實管理不僅要嚴格還要適當放松?？梢栽谶m當?shù)臈l件下，把常用的片劑進行二次管理，通過增加保險柜和鑰匙，讓更多的藥師參與到管理中來，打破兩人壟斷制。管理分主次，每日出入庫盤點，賬物復(fù)核等可以作為主要管理，而藥品發(fā)放可以作為次要的管理。把麻醉藥品管理神秘的面紗掀掉，讓麻醉藥品管理不具備個人色彩，才能讓三階梯治療普及到藥師中去。

3.3 嗎啡VS哌替啶。實踐表明，通過合理正確的治療，可以緩解80%～90%癌癥患者的疼痛[2]。世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的三階梯鎮(zhèn)痛方案以被大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認可與使用，就是合理正確的治療。嗎啡的使用作為其重要組成部分，同時也是藥師調(diào)配紅處方的重要組成部分。如何正確認識與區(qū)別嗎啡與哌替啶，是藥師調(diào)劑麻醉藥品的必要工作之一。哌替啶僅用于短時的急性痛[3]。哌替啶屬癌癥三階梯強效鎮(zhèn)痛藥，效力約為嗎啡的1/10～1/8，起效迅速，維持時間較短，長期使用可能發(fā)生體內(nèi)代謝物去甲哌替啶的蓄積，引起神經(jīng)中毒，且皮下或肌內(nèi)注射可引起局部發(fā)炎和組織硬化[4]，如何糾正用哌替啶治療癌癥患者慢性疼痛的錯誤用藥習慣，可以通過監(jiān)控本院多頻次使用哌替啶注射液得以實現(xiàn)。如果在審核處方或者醫(yī)囑單時，發(fā)現(xiàn)兩次及以上的使用哌替啶到一個患者處，應(yīng)與處方醫(yī)師溝通，把其列為不合理處方處理。如果確診為慢性疼痛，應(yīng)拒絕該處方的調(diào)配，建議處方醫(yī)師更改藥品。本院醫(yī)師超過兩例不合理的處方習慣時，應(yīng)在院內(nèi)進行停止麻醉藥品處方開具資格，重新培訓后才能開具。

3.4 與“成癮恐懼”說再見。“成癮恐懼”是麻醉藥品消耗量的主要障礙。通過分析用藥目的、方法、感覺、成癮性、依賴性等方面，用于癌癥治療與吸毒都有這本質(zhì)的區(qū)別。美國的一項調(diào)查顯示，12000例用過麻醉止痛藥物的住院患者中僅有4例成癮[5]，即使成癮同樣可以治療的。作為醫(yī)務(wù)工作者，首先要打破“成癮心理”，不良反應(yīng)是用藥的最初出現(xiàn)的，數(shù)天后是可以自行消失的，如果因為不良反應(yīng)拒絕嗎啡治療，那就是因噎廢食，讓癌癥患者得不到合理科學的治療。

3.5 正確的劑量。只有能緩解疼痛的劑量才能稱為正確的劑量。包括阿片類的一些藥物的耐受可能出現(xiàn)天花板效應(yīng)或封頂效應(yīng)（ceiling），但無最大劑量限制[6]。以口服嗎啡為例，其有效劑量范圍從每4 h 5 mg直至用量大到1000 mg。以為個體差異、敏感程度不同，不應(yīng)該在審核處方的過程中，對劑量控制過嚴，只要通過正確藥物選擇，詳細的疼痛評估，患者的主觀感受，達到了止痛的作用，都是麻醉藥品正確的劑量。

3.6 強化三階梯治療的重要性。世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的三階梯鎮(zhèn)痛方案是目前世界公認的簡單有效、可合理安排的治療方法。藥師明白此方法的內(nèi)容及其必要性是非常關(guān)鍵的，不僅能更好審核醫(yī)囑，還能從中對錯誤藥物選擇，不恰當?shù)挠盟幏椒ㄟM行糾正。工作中遵循口服給藥首選、按時給藥、按階梯給藥和用藥個體化原則，糾正用哌替啶治療癌癥患者慢性疼痛、痛時給藥、首選注射治療等錯誤用藥習慣，對本院醫(yī)師不合理的處方習慣進行正確引導(dǎo)。

表2 三階梯治療的認知度對比（%）

表3 鎮(zhèn)痛藥的合理選擇認知情況對比（%）

表4 止痛藥物的給藥方法認知對比（%）

4 結(jié) 語

強化藥師的三階梯止痛治療培訓和日常工作的實踐，克服思想障礙，堅持正確與合理的認識。通過臨床指導(dǎo)與用藥咨詢，從而有效改善和提高患者的生活質(zhì)量。

[1] 樊碧發(fā).疼痛醫(yī)學原理與實踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:47.

[2] Stjernsward J. The World Health Organization cancer pain and palliative care program[J]. J Pain Symp Manag,1996,12(1):65-72.

[3] 孫燕,顧慰萍.癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則[M].北京:北京醫(yī)科大學出版社,2000:6-35.

[4] 龐志成,劉小立,王景坡,等.哌替啶不宜長期用于癌痛治療[J].中國藥物依賴性雜志,1998,7(4):246-248.

[5] 耿莉華,宋雁賓.外科手術(shù)后病人疼痛控制進展[J].中國實用護理雜志,1996,15(9):11-12.

[6] Stolerman IP. Drug dependence as pharma cological adaptation. ED. By Glass IB. The International Handbook of Addiction Behaviour[M].London:Tavistock/ Routlege,1991:11-19.

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1671-8194（2014）22-0211-02