任 杰 蘭 萍*

（山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院麻醉科，山東 濟(jì)南 250013）

全身麻醉復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯對(duì)食管手術(shù)圍術(shù)期循環(huán)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

任 杰 蘭 萍*

（山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院麻醉科，山東 濟(jì)南 250013）

目的探討食管手術(shù)采用全身麻醉與肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合應(yīng)用對(duì)圍術(shù)期循環(huán)的影響及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。方法本次共選擇80例食管癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象，均為我院2012年6月至2013年6月收治，隨機(jī)分組就全身麻醉（對(duì)照組）與全身麻醉與肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合應(yīng)用（觀察組）預(yù)后進(jìn)行比較。結(jié)果對(duì)照組在各時(shí)間點(diǎn)及觀察組在T1～T4時(shí)間點(diǎn)與T0比較，MAP呈明顯降低表現(xiàn)（P均值＜0.05）；T4時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組CVP明顯提升高（P均值＜0.05），觀察組MAP值在T3、T4時(shí)間點(diǎn)顯著低于對(duì)照組（P均值＜0.05）。觀察組術(shù)后24、48 h疼痛程度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論食管手術(shù)中應(yīng)用全麻復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯，可獲得滿意的靜態(tài)鎮(zhèn)痛，為輸液指導(dǎo)提供參考，保障預(yù)后。

全身麻醉；復(fù)合；椎旁阻滯；食管癌手術(shù)；圍術(shù)期循環(huán)；術(shù)后鎮(zhèn)痛；影響

我國(guó)臨床消化道腫瘤常見類型中，食管癌占較高的發(fā)生比例，手術(shù)為主要治療手段之一，但受侵襲性操作的影響，患者極易出現(xiàn)不良應(yīng)激反應(yīng)，相關(guān)研究顯示，手術(shù)在單純?nèi)砺樽硐聦?shí)施者，血漿去甲腎上腺素及腎上腺素濃度術(shù)后呈明顯升高表現(xiàn)，加之插管、拔管及吸痰等刺激，易誘發(fā)心血管劇烈反應(yīng)。采用全身麻醉與肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合應(yīng)用，可降低應(yīng)激反應(yīng)程度，保障手術(shù)順利實(shí)施，減輕患者痛苦[1]。本文選擇相關(guān)病例，就此種方案對(duì)圍術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)的影響及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行研究，現(xiàn)回顧總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次共選擇研究對(duì)象80例，男48例，女32例，年齡32～78歲，平均（57.2±2.4）歲。依據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)58例，平均體質(zhì)量（61.9±9.2）kg，平均身高（162.2±8.2）cm。均自愿簽署本次實(shí)驗(yàn)知情同意書，并排除機(jī)體其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患者，采用數(shù)字表抽取法隨機(jī)按觀察組和對(duì)照組各40例劃分，組間一般情況具有可比性，無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均于第4、5肋間選擇手術(shù)切口，第7、8肋間將胸腔引流管置入。對(duì)照組行全身麻醉，首次取0.25%布比卡因5 mL于硬脊膜外腔加入，手術(shù)操作過程中每隔1 h，追加5 mL。觀察組在全身麻醉誘導(dǎo)下，在術(shù)側(cè)T3～T9位置取0.5%羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯。協(xié)助患者側(cè)臥，選擇胸椎棘突后位置旁開2.5～3.0 cm，用7號(hào)穿刺針垂直皮膚在棘突最高點(diǎn)進(jìn)入，2～4 cm深度時(shí)下一椎體橫突可觸及，針尖在觸到橫突后，滑過橫突上緣1.0～1.5 cm改向頭側(cè)，取0.5%羅哌卡因3 mL單次注入。兩組術(shù)后縫皮時(shí)均應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。由舒芬太尼100 μg，曲馬多500 mg，格拉司瓊9 mg稀釋成150 mL，設(shè)置成2 mL/h輸注速度，由患者自行依據(jù)鎮(zhèn)痛情況按壓[1,2]。

1.3 指標(biāo)觀察[3]

①圍術(shù)期循環(huán)：觀察兩組T0：手術(shù)室靜息；T1：全麻誘導(dǎo)氣管插管后；T2：協(xié)助轉(zhuǎn)為側(cè)臥位后；T3：胸椎旁阻滯后臺(tái)5 min或硬脊膜外腔加藥后；T4：?jiǎn)畏卧陂_胸通氣后20 min；T5：手術(shù)結(jié)束拔管前時(shí)間段，監(jiān)測(cè)心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP），②鎮(zhèn)痛評(píng)分：采用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估術(shù)后靜息狀態(tài)下鎮(zhèn)痛效果，按無疼痛、輕度、中度、重度、極度分級(jí)，依次為0～4分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期循環(huán)變化

對(duì)照組在各時(shí)間點(diǎn)及觀察組在T1～T4時(shí)間點(diǎn)與T0比較，MAP呈明顯降低表現(xiàn)（P均值＜0.05）；T4時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組CVP明顯提升高（P均值＜0.05），觀察組MAP值在T3、T4時(shí)間點(diǎn)顯著低于對(duì)照組（P均值＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與同組T0比較，*（t均值=8.413，P＜0.05）；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，#（t均值7.192，P＜0.05）

組別 HR（次/分） MAP（mm Hg）CVP（cm H2O）對(duì)照組T0 78.6±9.8 106.1±16.5 T1 78.8±14.3 87.2±16.2* 8.8±3.4 T2 76.7±10.1 84.2±3.2* 10.3±4.1 T3 72.6±7.2 91.4±12.3* 9.6±4.8 T4 77.5±12.3 90.7±13.2* 14.1±4.8 T5 73.1±10.9 86.5±9.7* 10.3±2.3觀察組T0 83.4±10.3 101.2±11.4 10.5±2.9 T1 81.3±10.6 80.8±7.5* 11.1±3.4 T2 78.5±10.5 82.8±16.2* 9.8±3.7 T3 71.2±11.4 81.3±13.2*# 9.6±5.8 T4 76.2±14.3 77.8±12.4*# 13.8±3.8* T5 77.5±12.2 92.5±10.2 11.5±4.1

2.2 鎮(zhèn)痛效果

觀察組術(shù)后24、48 h靜息狀態(tài)下疼痛程度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。無明顯病發(fā)癥。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)段VAS評(píng)分比較（，分）

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)段VAS評(píng)分比較（，分）

組別 n 術(shù)后1 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h對(duì)照組 40 3.1±0.3 2.9±0.2 2.5±0.4觀察組 40 3.2±0.3 2.2±0.3 1.7±0.3 t -3.718 13.887 13.748 P - ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

開胸術(shù)后，患者多有劇烈疼痛，若術(shù)后鎮(zhèn)痛不佳，仍易使應(yīng)激反應(yīng)加重，對(duì)患者深呼吸及咳痰能力產(chǎn)生抑郁，誘導(dǎo)危險(xiǎn)情況發(fā)生。椎旁間隙（TPVS）為楔形于胸椎旁位置的間隙，此處神經(jīng)包括肋間神經(jīng)及其背側(cè)支、脊神經(jīng)、交感神經(jīng)鏈及其他分支結(jié)構(gòu)，故局麻藥于胸部TPVS注入，對(duì)交感神經(jīng)及肋間神經(jīng)同時(shí)阻滯，使開胸術(shù)后內(nèi)臟痛及胸壁痛明顯緩解[4]。局麻藥的濃度、容量、穿刺節(jié)段、種類與椎旁阻滯的深度和范圍相關(guān)，應(yīng)用一次多點(diǎn)注射，可避免導(dǎo)管移位、脫落等意外事件引發(fā)的失誤[5-6]。本組肋間神經(jīng)阻滯應(yīng)用0.5%羅哌卡因完成，可對(duì)胸壁切口痛較好緩解，維持時(shí)間較長(zhǎng)，可能與多點(diǎn)注射，藥液擴(kuò)散均勻相關(guān)。據(jù)相關(guān)研究顯示，動(dòng)態(tài)狀態(tài)下，鎮(zhèn)痛效果與硬脊麻醉相當(dāng)。本次研究無明顯病發(fā)癥，可能與樣本量較小相關(guān)，肋間神經(jīng)阻滯操作可在B超引導(dǎo)下進(jìn)行，以防不良反應(yīng)。本組觀察組圍術(shù)期循環(huán)優(yōu)于對(duì)照組。

綜上，食管手術(shù)中應(yīng)用全麻復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯，可獲得滿意的靜態(tài)鎮(zhèn)痛，為輸液指導(dǎo)提供參考，保障預(yù)后。

[1] 鄧燕,王建華.單純?nèi)砺樽砗腿砺樽砺?lián)合硬膜外阻滯對(duì)食管手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,29(11): 747-749.

[2] 華曉君,吳發(fā)萍,吳華英.麻醉方式對(duì)食管手術(shù)患者圍術(shù)期體溫的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(1):11-13.

[3] 徐敏敏.食管癌患者術(shù)中胃管護(hù)理體會(huì)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2009, 13(36):1156-1157.

[4] 凌桂強(qiáng).椎旁阻滯治療椎管內(nèi)麻醉后腰背痛的臨床觀察[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健,2012,26(8):122-123.

[5] Kazama T,Ikeda K,Morita K.The pharmacodynamic interaction between propofol and fentanyl with respect to the suppression of somatic or hemodynamic responses to skin incision,peritoneum incision,and abdominal wall retraction[J].Anesthesiology,1998,8 9(4):894-906.

[6] 任占杰,馬駿.胸椎旁阻滯的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2012, 40(5):3-5.

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1671-8194（2014）22-0178-02

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