劉秋武

（西安一四一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710089）

頸動(dòng)脈支架術(shù)聯(lián)合尼莫地平對大腦前循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響

劉秋武

（西安一四一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710089）

目的本文通過經(jīng)顱多普勒（TCD），比較分析聯(lián)合治療前后大腦前循環(huán)血流情況，評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈支架術(shù)聯(lián)合尼莫地平對大腦前循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)變化影響。方法20例缺血性腦血管病患者，于治療前，及治療后兩周行TCD檢查，記錄雙側(cè)大腦中、前的血流速度和搏動(dòng)指數(shù)值，比較前后各值的差異。結(jié)果治療后TCD檢查：患側(cè)血管血流動(dòng)力學(xué)變化明顯，患側(cè)MCA流速明顯升高，患側(cè)ACA流速變化不明顯；健側(cè)MCA流速無明顯升高，健側(cè)ACA流速下降明顯。結(jié)論頸動(dòng)脈支架術(shù)聯(lián)合尼莫地平治療后大腦前循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，術(shù)側(cè)半球血流動(dòng)力學(xué)明顯改善。

腦血流動(dòng)力學(xué)；經(jīng)顱多普勒

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2012年6月至2013年6月，因缺血性腦血管病在我院住院的患者，通過數(shù)字減影血管造影（DSA）證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈中、重度狹窄（狹窄＞50%）患者共20例，單側(cè)病變15例，雙側(cè)病變5例，男16例，女4例，年齡44～73歲，平均60.3歲；診斷符合第四屆全國腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均經(jīng)影像學(xué)MRI證實(shí)。

1.2 治療評(píng)價(jià)方法

采用德國DWL數(shù)字型 TCD儀，由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)師操作，要求患者保持安靜狀態(tài)，取臥位：用2 MHz探頭檢查顳窗，大腦中動(dòng)脈（MCA）；大腦前動(dòng)脈（ACA）。測量收縮期峰血流速度（Vs）、舒張期末血流速度（Vd），平均血流速度（Vm）＝（Vs+Vd×2）/3，搏動(dòng)指數(shù)（PI）=（Vs-Vd）/Vm。

頸動(dòng)脈支架術(shù)操作：運(yùn)用Philips血管造影系統(tǒng)，支架準(zhǔn)確放置在頸動(dòng)脈狹窄部位，術(shù)后給予抗凝以及抗血小板治療。并聯(lián)用尼莫地平30 mg，1天3次，2周后評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)改變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

見表1、表2。

表1 聯(lián)合治療前后術(shù)側(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表2 聯(lián)合治療前后非術(shù)側(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

3 討 論

國內(nèi)外研究表明頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦血管病重要的危險(xiǎn)因素之一，其導(dǎo)致缺血性腦卒中機(jī)制包括，中到重度的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄引起頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端腦組織血流低灌注[1]。另外頸內(nèi)動(dòng)脈不穩(wěn)定性斑塊脫落可以造成遠(yuǎn)端動(dòng)脈源性栓塞，頸動(dòng)脈中重度以上狹窄可使動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流速度下降，頸內(nèi)動(dòng)脈不穩(wěn)定性斑塊脫落的微栓子，不易被清除掉，所以更易引起缺血性腦血管病[2]。

頸動(dòng)脈狹窄經(jīng)典療法主要包括應(yīng)用藥物，包括擴(kuò)血管、控制血壓、抗栓治療等。外科治療方法目前比較推崇的是頸動(dòng)脈支架成形術(shù)，許多中心隨機(jī)研究驗(yàn)證了其有效性和安全性。在評(píng)價(jià)療效時(shí)，均期望該治療方法能夠既改善局部腦血流，又提高腦血管的順應(yīng)能力[3-5]。本研究結(jié)合腦血管擴(kuò)張劑，及頸動(dòng)脈支架術(shù)，以期改善患者的腦血流。頸動(dòng)脈支架術(shù)前由于頸動(dòng)脈嚴(yán)重度狹窄造成動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端流量明顯減少，壓力降低、流速顯著減慢，其結(jié)果使術(shù)側(cè)MCA呈現(xiàn)低血流低搏動(dòng)的特征性頻譜；支架術(shù)后頸動(dòng)脈管徑明顯擴(kuò)大和血流量改善，術(shù)側(cè)MCA頻譜形態(tài)恢復(fù)。支架術(shù)側(cè)前交通動(dòng)脈沒有開放的，術(shù)后ACA流速增快；支架術(shù)側(cè)前交通動(dòng)脈開放的，術(shù)后改由同側(cè)頸動(dòng)脈供血ACA流速下降；所以ACA流速整體來說變化不大。尼莫地平是一種對腦血管選擇性比較高，作用強(qiáng)的二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。容易通過血腦屏障，它可在腦缺血時(shí)直接作用于血管平滑肌電壓依賴性鈣通道，擴(kuò)張腦血管，改善腦血供，保護(hù)腦神經(jīng)元功能。具有抵抗短暫性腦缺血和缺氧的影響[6-7]。在腦灌注壓基本恒定情況下，可使腦血流顯著增多，起到改善腦循環(huán)動(dòng)力學(xué)的作用。因此尼莫地平具有抗血管收縮和抗腦神經(jīng)元缺血的雙重效應(yīng)[8-9]。故而支架術(shù)與尼莫地平二者聯(lián)用，顯著改善了術(shù)后腦血流。本研究中的另一指標(biāo)搏動(dòng)指數(shù)PI值。主要受Vs

與Vd差值的影響。顱內(nèi)血管阻力主要來自于小動(dòng)脈和微動(dòng)脈。當(dāng)遠(yuǎn)端血管阻力偏低時(shí)，Vs與Vd差值相對減小，PI值就小。當(dāng)遠(yuǎn)端血管阻力升高時(shí)，Vs與Vd差值相對增大PI就升高；因此，PI的大小可以反映阻力血管變化引起的阻力改變。本研究表明術(shù)后患側(cè)前循環(huán)的PI均明顯升高，本文提示PI值在反映血流動(dòng)力學(xué)變化上是一個(gè)相當(dāng)可靠的指標(biāo)，它能反映出腦血流動(dòng)力學(xué)的轉(zhuǎn)歸。頸部動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄是缺血性腦血管病的主要原因之一，因此，想有效減少短暫性腦缺血發(fā)作和預(yù)防腦梗死就應(yīng)當(dāng)積極治療頸動(dòng)脈粥樣硬化性硬化狹窄，改善腦血流動(dòng)力學(xué)。近年來隨著動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)的進(jìn)步，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)已成為預(yù)防和治療缺血性腦血管病的主要手段之一[10]。本研究應(yīng)用頸動(dòng)脈支架術(shù)聯(lián)合尼莫地平治療后大腦前循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，患側(cè)半球血流灌注明顯改善。因此術(shù)前了解腦缺血的程度及術(shù)后了解腦缺血的腦血流動(dòng)力學(xué)改善狀況對于手術(shù)適用證及手術(shù)效果的評(píng)價(jià)具有重要的臨床意義。TCD檢查無創(chuàng)、安全，能夠評(píng)價(jià)腦內(nèi)大血管的血流動(dòng)力學(xué)信息可對聯(lián)合治療的近期療效評(píng)價(jià)提供客觀依據(jù)。

[1] Gupta R,Abou Chebl A,Bajze CT,et al.Predictors andconsequences of hemodynamic depression after carotid arterystenting[J].J Am Coll Cardiol,2006,47(8):1538-1543.

[2] 陳金梅,田發(fā)發(fā),秦琦,等.腔隙性腦梗死后腦血流動(dòng)力學(xué)研究[J].實(shí)用診斷與治療雜志,2007,21(10):723-724.

[3] Schillinger M,Exner M,Mlekusch W,et al.Acute-phaseresponse after stent implantation in the carotid artery:association with 6-month in-stent restenosis [J].Radiology,2003,227(2):516-521.

[4] Pepine CJ,Handberg-Thurmond E,Marks RG,et al.Rationale and design of the International Verapamil SR/Trandolapril Study (INVEST): an Internet-based randomized trial in coronary artery disease patients with hypertension[J].J Am Coll Cardiol,1998,32( 5):1228-1237.

[5] Nobre MC,Monteiro M,Albuquerque AC,et al.Decompressive craniectomy for treatment of intracranial hypertension secondary to large ischemic cerebral infarction: analysis of 34 cases[J].Arq Neuropsiquiatr,2007,65(1):107-113.

[6] Fog el h ol m R,Pa lo m a k i H,E r i l a T,e t a l.Blo o d pressure,nimodipine,and outcome of ischemic stroke[J].Acta Neurol Scand,2004,109(3):200-204.

[7] Zuber M,Touze E,Domigo V,et al.Reversible cerebral angiopathy : Eff i cacy of nimodipine[J].J Neurol,2006,253(12):1585-1588.

[8] Jeng JS,Tang SC,Liu HM.Epidemiology,diagnosis and management of i ntracranial atherosclerotic disease[J].Expert Rev Cardiovasc Ther,2010,8(10):1423-1432.

[9] Jeng JS,Tang SC,Liu HM.Epidemiology,diagnosis and management of i ntracranial atherosclerotic disease[J].Expert Rev Cardiovasc Ther,2010,8(10):1423-1432.

[10] 董宏,王濤,李斌.顱外段腦動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)35例療效觀察及遠(yuǎn)期再狹窄防治[J].貴州醫(yī)藥,2008,32(6):516-517.

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1671-8194（2014）22-0169-02