曾 靜 黃秋媚 何 敏

（惠州市第二婦幼保健院，廣東 惠州 516008）

超聲診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠的意義

曾 靜 黃秋媚 何 敏

（惠州市第二婦幼保健院，廣東 惠州 516008）

超聲診斷；剖宮產(chǎn)術(shù)；瘢痕；妊娠

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（CSP）是一種特殊類型的異位妊娠，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。近年來由于國內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下，此病的發(fā)生率呈上升趨勢，如不警惕，行宮腔操作時(shí)極易造成子宮大出血，危及生命，值得臨床醫(yī)師和超聲醫(yī)師重視。通過回顧性分析2010年～2013年超聲診斷23例CSP患者的超聲聲像圖，探討超聲診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2010年～2013年CSP患者23例，年齡24～37歲，均有剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)史再次妊娠時(shí)間最短的術(shù)后8個(gè)月，最長的術(shù)后9年，其中5例曾行2次剖宮產(chǎn)術(shù)。所有患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間38～70 d，平均54 d。尿HCG陽性或血β-HCG增高，其中陰道不規(guī)則出血的11例，陰道出血伴下腹痛的7例，無明顯癥狀者5例。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用GE VOLUSON730PRO、VOLUSOE6等彩超機(jī)，經(jīng)陰道探頭頻率為5～9 MHz。檢查前囑患者排空膀胱，取截石位，于陰道探頭套上無菌避孕套，緩慢放入陰道內(nèi)，仔細(xì)觀察子宮情況、宮內(nèi)有無妊娠囊、雙側(cè)卵巢情況、雙附件區(qū)有無占位性病變，發(fā)現(xiàn)瘢痕處妊娠時(shí)進(jìn)一步觀察妊娠物的回聲、大小、形態(tài)、內(nèi)部及周邊血流情況，瘢痕妊娠處子宮肌層的厚度，宮頸的情況。必要時(shí)聯(lián)合腹部超聲檢查。

2 結(jié) 果

23例瘢痕處妊娠，超聲正確診斷21例，診斷符合率91.3%，1例誤診為藥流不全，1例誤診為宮頸妊娠。13例經(jīng)超聲引導(dǎo)下妊娠包塊內(nèi)注射氨甲喋呤（MTX）或全身應(yīng)用氨甲喋呤（MTX）后，監(jiān)測血β-HCG值下降接近正常及妊娠包塊周圍血供明顯減少后在超聲監(jiān)護(hù)下行負(fù)壓吸宮術(shù)，4例經(jīng)陰道切除子宮瘢痕妊娠物加修補(bǔ)術(shù)，5例行腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)病理證實(shí)。1例誤診藥流不全清宮處理時(shí)陰道大量鮮血流出，急診剖腹探查，行子宮修補(bǔ)術(shù)。見圖1。

圖1 胎囊型瘢痕處妊娠

3 討 論

子宮瘢痕部位妊娠（CSP）是妊娠物著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕部位的一種宮內(nèi)妊娠，屬于異位妊娠范圍，近年來由于國內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下，此病的發(fā)生率呈上升趨勢[1]，發(fā)生率為0.045%，在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中占6.17%[2]。如果臨床對此病認(rèn)識(shí)不足，往往易誤診為先兆流產(chǎn)或不全流產(chǎn)而行藥流術(shù)、人流術(shù)或清宮術(shù)，處理不當(dāng)，可引起子宮大出血及子宮破裂，甚至危及生命，如本組病例開始對此病認(rèn)識(shí)不夠，1例誤診為藥流不全，1例誤診為宮頸妊娠。

子宮瘢痕部位妊娠胚胎著床于剖宮產(chǎn)子宮的瘢痕處，由于子宮峽部肌層較薄弱，加之剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺乏收縮能力，在流產(chǎn)或刮宮時(shí)斷裂的血管不能自然關(guān)閉，可發(fā)生致命的大量出血，早期診斷可避免并發(fā)癥的發(fā)生。隨著超聲的普遍應(yīng)用，尤其是腔內(nèi)彩色多普勒超聲，可以在早期更清楚、更準(zhǔn)確地判斷孕囊著床的位置、肌壁的厚度以及其血供情況，為瘢痕妊娠的診斷提供了有價(jià)值的信息，對臨床制定治療方案具有重要的意義[3]。CSP除一般早期妊娠的臨床表現(xiàn)外，孕早期陰道少量不規(guī)則出血及或伴有下腹隱痛，超聲可見子宮呈兩端小、中間大的紡錘形，中間膨大部分為子宮峽部，內(nèi)可見胚囊或雜亂回聲結(jié)構(gòu)，周圍肌層菲薄。彩超表現(xiàn)為局部肌層血流信號(hào)異常豐富，可記錄到高速低阻的血流頻譜，胚胎存活時(shí)可見胎心搏動(dòng)的閃爍血流信號(hào)[4]。CSP根據(jù)病情發(fā)展程度不一主要可分為有胚囊型和包塊型兩大類[5]，本組23例患者中，患者宮腔內(nèi)均無妊娠囊，14例為胚囊型，于子宮下段瘢痕處見胚囊（其中5例可見胎心搏動(dòng)），包塊稍向漿膜外突出，包塊與膀胱之間的子宮肌層菲薄，彩色多普勒提示包塊周圍見較豐富的血流信號(hào)，為高速低阻血流頻譜，阻力指數(shù)＜0.6；9例為包塊型，于子宮下段前壁瘢痕處見不均質(zhì)的混合性包塊回聲，子宮下段局部稍隆起，包塊與膀胱之間的肌層明顯變薄，彩色多普勒提示包塊周圍見較豐富的血流信號(hào)，為低阻血流頻譜。

臨床上CSP需與宮頸妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、難免流產(chǎn)等疾病鑒別。宮頸妊娠時(shí)宮頸膨大如球狀，宮體及峽部不大，宮腔內(nèi)無妊娠囊，宮頸管內(nèi)可見妊娠囊或不均勻混合回聲包塊，宮頸內(nèi)口關(guān)閉，胚胎組織不超過宮頸內(nèi)口，宮頸外口部分?jǐn)U張。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤為病灶內(nèi)部見豐富的低阻型血流信號(hào)，CSP一般為包塊周圍見較豐富的血流信號(hào)，并且滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤血B-HCG水平常常異常升高。難免流產(chǎn)臨床上腹痛與陰道流血加劇，宮頸口擴(kuò)張，妊娠囊下移至宮腔下段甚至頸管內(nèi)，宮頸部分或全部擴(kuò)張，原始心管或胎心搏動(dòng)可以存在或消失。

因此，為避免CSP并發(fā)癥的發(fā)生，對該病的早期診斷和正確處理至關(guān)重要，有剖宮產(chǎn)史的早孕婦女，應(yīng)常規(guī)行陰道超聲檢查，經(jīng)陰道超聲檢查可清晰顯示瘢痕妊娠的位置、子宮肌壁的厚度以及血供等情況。結(jié)論：經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠具有重要的意義。

[1] 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:98-110.

[2] Seow KM,Hwang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management[J].Trasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247-253.

[3] 羅卓瓊,周平.腔內(nèi)彩超診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段早期瘢痕妊娠的臨床價(jià)值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(1):65-67.

[4] 謝紅寧.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:89.

[5] 周進(jìn)祝.超聲診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.

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1671-8194（2014）22-0112-01