阿爾新阿合買提卡力賈俊奇古麗孜拉鄔蓉榮初伊明陳海燕郭永忠*邵英梅吐?tīng)柛墒Y鐵民溫 浩加 力周 峰何曉勇王世安周開(kāi)平張 偉

（1 新疆伊犁州友誼醫(yī)院，新疆 伊寧 835000；2 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000；3 伊寧衛(wèi)校，新疆 伊寧835000；4 察布查爾縣包蟲(chóng)病診治中心，新疆 伊犁 835300；5 尼勒克縣人民醫(yī)院包蟲(chóng)病診治中心，新疆 伊犁 835700；6 新源縣人民醫(yī)院包蟲(chóng)病診治中心，新疆 伊犁 835800）

基層醫(yī)院實(shí)施肝囊型包蟲(chóng)病臨床路徑的可行性研究

阿爾新1阿合買提卡力1賈俊奇1古麗孜拉1鄔蓉榮1初伊明1陳海燕1郭永忠1*邵英梅2吐?tīng)柛?蔣鐵民2溫 浩2加 力3周 峰4何曉勇4王世安5周開(kāi)平6張 偉6

（1 新疆伊犁州友誼醫(yī)院，新疆 伊寧 835000；2 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000；3 伊寧衛(wèi)校，新疆 伊寧835000；4 察布查爾縣包蟲(chóng)病診治中心，新疆 伊犁 835300；5 尼勒克縣人民醫(yī)院包蟲(chóng)病診治中心，新疆 伊犁 835700；6 新源縣人民醫(yī)院包蟲(chóng)病診治中心，新疆 伊犁 835800）

目的探討基層醫(yī)院實(shí)施肝囊型包蟲(chóng)病臨床路徑的可行性研究。方法針對(duì)我區(qū)包蟲(chóng)病定點(diǎn)醫(yī)院包括包蟲(chóng)病研究所伊犁州分所（伊犁州友誼醫(yī)院）和四個(gè)包蟲(chóng)病診療中心（尼勒克縣醫(yī)院、察布查爾縣人民醫(yī)院、新源縣人民醫(yī)院、新華醫(yī)院），將我院已經(jīng)實(shí)施臨床路徑管理的肝囊型包蟲(chóng)病手術(shù)患者50例設(shè)為臨床路徑組，未實(shí)施臨床路徑管理的肝囊型包蟲(chóng)病手術(shù)患者50例設(shè)為對(duì)照組，對(duì)兩組的住院天數(shù)、手術(shù)前準(zhǔn)備天數(shù)、手術(shù)后恢復(fù)天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、藥占比、檢查費(fèi)占住院費(fèi)用比例、國(guó)家包蟲(chóng)病救治項(xiàng)目實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用、國(guó)家醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用、零支付人數(shù)、患者滿意度指標(biāo)、出院后隨訪率進(jìn)行比較和評(píng)價(jià)。臨床路徑共分三篇，分別為醫(yī)療篇、護(hù)理篇、隨訪篇。結(jié)果與對(duì)照組比較，經(jīng)數(shù)據(jù)分析的結(jié)果，平均住院天數(shù)路徑組13.5 d，對(duì)照組17.5 d，P值＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)前準(zhǔn)備天數(shù)路徑組4.4 d，對(duì)照組5.4 d，P值＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)后恢復(fù)天數(shù)，路徑組9 d，對(duì)照組12.1 d，P值＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；住院費(fèi)用路徑組14923.4元，對(duì)照組16447.3元，P值＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；藥品費(fèi)用路徑組6941.1元，對(duì)照組8690元，P值＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；檢查費(fèi)用路徑組788.8元，對(duì)照組901元，P值＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；藥占比路徑組46%，對(duì)照組50%，P值＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；國(guó)家救治實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用路徑組6612.2元，對(duì)照組7282.8元，P值＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；國(guó)家醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用路徑組8234.8元，對(duì)照組8665.2元，P值＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；零支付人數(shù)路徑組40人，對(duì)照組27人，P值＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患者滿意度路徑組100%，對(duì)照組90%，P值＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患者出院后隨訪率路徑組98%，對(duì)照組78%，P值＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論①在基層醫(yī)院實(shí)施臨床路徑，可進(jìn)一步規(guī)范了肝囊型包蟲(chóng)病診斷及治療模式，減少手術(shù)后并發(fā)癥，縮短了患者住院時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少了患者住院費(fèi)用，減少藥品費(fèi)用；②通過(guò)護(hù)理篇實(shí)施護(hù)理臨床路徑，規(guī)范入院后的各種宣教及檢查完善，通過(guò)圖片宣教、哈文宣教等可使患者對(duì)健康宣教更通俗易懂、全面有效，從而提高對(duì)健康知識(shí)的掌握，提高患者滿意度；③隨訪篇中針對(duì)出院患者，由專人負(fù)責(zé)隨訪及資料保管，通過(guò)臨床路徑隨訪篇的實(shí)施，可使出院后患者隨訪率增加，并可詳細(xì)記錄患者出院后服藥情況、并發(fā)癥及復(fù)查結(jié)果，與當(dāng)?shù)丶部刂行膶?duì)接，落實(shí)服藥等情況，更有利于制定下一步治療計(jì)劃；④研究結(jié)果表明，在基層醫(yī)院實(shí)施肝囊型包蟲(chóng)病臨床路徑是可行的。

基層醫(yī)院；肝囊型包蟲(chóng)病；臨床路徑；實(shí)施方案；可行性

1 資料與方法

1.1 一般資料：將我院2012年6月至2013年5月實(shí)施臨床路徑的肝囊型包蟲(chóng)病手術(shù)患者50例設(shè)為路徑組，同期納入國(guó)家項(xiàng)目未按臨床實(shí)施的肝囊型包蟲(chóng)病手術(shù)患者50例設(shè)為對(duì)照組。路徑組及對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①第一診斷明確為肝囊型包蟲(chóng)??；②可納入國(guó)家項(xiàng)目；③無(wú)嚴(yán)重合并癥，不影響實(shí)施手術(shù)治療。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況的比較

1.2 方法

1.2.1 制定路徑：以衛(wèi)生部頒發(fā)的肝囊型包蟲(chóng)病診斷與治療方案為基礎(chǔ)，結(jié)合新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝囊型包蟲(chóng)病臨床路徑實(shí)施方案，并根據(jù)我院的實(shí)際情況和診療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，我院制定出我院肝包蟲(chóng)臨床路徑實(shí)施方案。

1.2.2 實(shí)施方法：①對(duì)于入院診斷肝囊型包蟲(chóng)病的患者，按照肝囊型包蟲(chóng)病臨床路徑入徑標(biāo)準(zhǔn)，選擇入徑，進(jìn)行入院宣教，介紹臨床路徑內(nèi)容及作用，取得患者的配合，并在入徑同意書(shū)上簽字；②根據(jù)情況及需要，主管醫(yī)師及專科責(zé)任護(hù)士每日按照路徑表上的內(nèi)容，打勾執(zhí)行并落實(shí)。③患者出院前進(jìn)行滿意度調(diào)查，并對(duì)患者病情恢復(fù)進(jìn)行評(píng)估，與設(shè)定的臨床路徑成效指標(biāo)對(duì)照評(píng)價(jià)，是否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)并記錄偏差。④臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)：a.住院天數(shù)＜15 d，b.住院費(fèi)用控制在1.2～1.6萬(wàn)元，c.手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間3～6 d，d.手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間8～9 d。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：住院天數(shù)、手術(shù)前準(zhǔn)備天數(shù)、手術(shù)后恢復(fù)天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、藥品費(fèi)用占住院費(fèi)用比例、檢查費(fèi)占住院費(fèi)用比例、國(guó)家包蟲(chóng)病救治項(xiàng)目實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用、國(guó)家醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用、零支付人數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、患者滿意度指標(biāo)進(jìn)行比較和評(píng)價(jià)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用PEMS3.1 for Windows軟件分析，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均治愈出院，臨床路徑組住院天數(shù)、手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院費(fèi)用、國(guó)家包蟲(chóng)病救治項(xiàng)目實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用均少于對(duì)照組，零支付高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2～表5。

表2 兩組住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、手術(shù)恢復(fù)時(shí)間的比較:

表3 兩組住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、藥品費(fèi)用占住院費(fèi)用比例、檢查費(fèi)占住院費(fèi)用比例的比較

表4 兩組國(guó)家醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用與國(guó)家包蟲(chóng)病項(xiàng)目保險(xiǎn)費(fèi)用的比較

3 討 論

表5 兩組零支付人數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、患者滿意度的比較

臨床路徑（clinical pathway，CP）是20世紀(jì)80年代美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為順應(yīng)當(dāng)時(shí)的醫(yī)院內(nèi)部和外部環(huán)境的改變而產(chǎn)生的一種全新醫(yī)療服務(wù)模式，施行后產(chǎn)生良好的效果，很快在世界許多國(guó)家和地區(qū)得到推廣。1990年，美國(guó)波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院，選擇了部分病種，并按照預(yù)定的既可縮短平均住院天數(shù)和節(jié)約費(fèi)用，又可達(dá)到預(yù)期治療效果的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃治療患者。此種模式提出后受到了美國(guó)醫(yī)學(xué)界和醫(yī)院界的重視，并逐步試行和推廣。人們將此種既能貫徹質(zhì)量保證法以及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)法（CQI），節(jié)約資源，又能達(dá)到單病種質(zhì)量管理的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式，稱之為臨床路徑。此種模式提出后受到美國(guó)醫(yī)學(xué)界的重視，并逐步實(shí)行或推廣[2]。

目前國(guó)際上共制定22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑。我國(guó)為進(jìn)一步深化醫(yī)療改革，規(guī)范醫(yī)療規(guī)范，自2010年初，衛(wèi)生部在全國(guó)各大醫(yī)院推出了臨床路徑管理試點(diǎn)工作，并在各省試點(diǎn)醫(yī)院推廣。肝囊型包蟲(chóng)病臨床路徑管理試點(diǎn)工作首先由新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院開(kāi)始實(shí)施，并逐步向周圍地州醫(yī)院推廣試用。

我院自2012年6月初開(kāi)始實(shí)施臨床路徑，截止2013年5月共完成臨床路徑50例。與對(duì)照組比較，經(jīng)數(shù)據(jù)分析，臨床路徑組住院費(fèi)用及藥品費(fèi)用較對(duì)照組減少（P＜0.05），住院天數(shù)及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組縮短，（P＜0.05），分析其中原因：①對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者，嚴(yán)格按照路徑實(shí)施方案實(shí)施；②針對(duì)臨床路徑患者，我院開(kāi)通綠色通道，協(xié)調(diào)醫(yī)技、醫(yī)務(wù)科、遠(yuǎn)程會(huì)診辦公室及手術(shù)室等部門，及時(shí)完善各項(xiàng)檢查，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成遠(yuǎn)程會(huì)診，盡早安排、實(shí)施手術(shù)；③術(shù)后按照路徑方案，嚴(yán)格把關(guān)，進(jìn)一步規(guī)范抗菌及保肝等藥物使用，有效控制術(shù)后藥品費(fèi)用；④與對(duì)照組相比，臨床路徑組患者病種較單一，合并癥較少，術(shù)前術(shù)后相關(guān)科室會(huì)診及并發(fā)癥相對(duì)減少，有效的縮短了住院時(shí)間及費(fèi)用；⑤臨床路徑組手術(shù)方案中根治性手術(shù)比例較對(duì)照組高，手術(shù)后并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組，術(shù)后恢復(fù)較快，患者滿意度較高；⑥隨意診治方案進(jìn)行規(guī)范性。

我院包蟲(chóng)病手術(shù)患者患者多數(shù)來(lái)自農(nóng)林牧區(qū)，多數(shù)有國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)（農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療及城鎮(zhèn)醫(yī)保等），按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定，結(jié)賬時(shí)先按國(guó)家醫(yī)保報(bào)銷比例結(jié)算，剩余花費(fèi)按照國(guó)家包蟲(chóng)病救治項(xiàng)目補(bǔ)助原則，報(bào)銷8000元以內(nèi)費(fèi)用，所以多數(shù)患者結(jié)算后退還全部住院費(fèi)用，存在零支付情況；分析兩組病例情況，50例患者中臨床路徑組零支付人數(shù)40例，對(duì)照組零支付人數(shù)27例，組間P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

肝囊型包蟲(chóng)病臨床路徑作為一種科學(xué)的診療及護(hù)理模式，進(jìn)一步規(guī)范了包蟲(chóng)病診療行為，合理的利用醫(yī)療資源，減少資源浪費(fèi)[3]，縮短了住院時(shí)間，減少了住院費(fèi)用，使患者獲得最佳的服務(wù)，提高了患者滿意度，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)性改進(jìn)，值得在臨床進(jìn)一步推廣使應(yīng)用。

[1] 溫浩.肝包蟲(chóng)病診斷和手術(shù)治療新進(jìn)展[J].中華消化外科雜志,2011,8(10):1673-9752.

[2] Vanhaecht K ,Bollmann M.Prevalence and use of clinical patways in 23countries-an international survey by the European Pathway Association[J].Intl J Care Pathw,2006,10(1):28-34.

[3] 袁劍云,英立平.臨床路徑實(shí)施手冊(cè)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2001:5.

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1671-8194（2014）22-0100-02

*通訊作者：E-mail： www.ap5507 @sina.com