劉向陽(yáng) 鄒 明 胡 偉 袁建華 趙 輝 吳建明

（安徽省亳州市人民醫(yī)院骨二科，安徽 亳州 236800）

MED與開(kāi)窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效對(duì)比分析

劉向陽(yáng) 鄒 明 胡 偉 袁建華 趙 輝 吳建明

（安徽省亳州市人民醫(yī)院骨二科，安徽 亳州 236800）

目的探討后路椎間盤(pán)鏡髓核摘除術(shù)（MED，A組）與開(kāi)窗髓核摘除術(shù)（B組）治療腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）的臨床療效對(duì)比。方法 回顧性分析我院2013年1月至2014年1月期間24例手術(shù)治療LDH患者臨床資料，按手術(shù)方式不同分為A組（12例）和B組（同期同組醫(yī)師完成12例），比較2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間及近期臨床療效。結(jié)果A組和B組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組患者術(shù)前、術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月的臨床療效比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論MED與開(kāi)窗髓核摘除術(shù)治療LDH近期臨床療效相似，但其在術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間方面更具優(yōu)勢(shì)，從而提高患者生活質(zhì)量。

MED；開(kāi)窗髓核摘除術(shù)；腰椎間盤(pán)突出癥

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation，LDH），即腰椎間盤(pán)由于外力因素或者退變導(dǎo)致其纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫相應(yīng)神經(jīng)根或者脊髓引起腰背部及下肢放射性麻木疼痛、肌力下降，更甚者出現(xiàn)大小便及性功能障礙的綜合征。腰椎間盤(pán)突出經(jīng)過(guò)嚴(yán)格正規(guī)3個(gè)月的保守治療無(wú)效或者癥狀不減輕反而加重的患者可考慮手術(shù)治療[1,2]，需要手術(shù)患者所占比例約10%～20%[3]。開(kāi)窗髓核摘除術(shù)作為治療LDH的經(jīng)典傳統(tǒng)術(shù)式，其療效已得到公認(rèn)。但近年隨著各種微創(chuàng)技術(shù)及器械的不斷推出，后路椎間盤(pán)鏡髓核摘除術(shù)（microendoscopic discectomy，MED）在我院臨床逐步開(kāi)展。本課題比較MED與開(kāi)窗髓核摘除術(shù)治療LDH的療效差異，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取2013年1月至2014年1月期間24例在我院手術(shù)治療LDH患者臨床資料，按手術(shù)方式不同分為A組（12例）和B組（同期同組醫(yī)師完成的LDH中隨機(jī)抽取12例）。納入研究對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)：所選取病例均以腰部疼痛伴有單側(cè)肢體放射性疼痛為主，腰椎磁共振成像（MRI）示：?jiǎn)蝹€(gè)節(jié)段腰椎間盤(pán)突出明顯壓迫脊髓或神經(jīng)根，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)均為陽(yáng)性，且影像學(xué)表現(xiàn)和臨床癥狀、體征吻合，經(jīng)正規(guī)保守治療（臥床休息、腰部制動(dòng)、針灸、理療）3個(gè)月無(wú)效的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎不穩(wěn)或腰椎滑脫Ⅱ°或Ⅲ°及以上；腰椎突出物完全鈣化或者骨化；多節(jié)段椎間盤(pán)突出；嚴(yán)重的腰椎畸形的；既往有腰椎手術(shù)病史、骨折或者腫瘤的。A、B組患者在性別、年齡、突出節(jié)段等基本資料方面無(wú)顯著差異，見(jiàn)表1。

表1 A、B兩組患者基本資料比較表

1.2 手術(shù)方法和手術(shù)前后處理

A組：術(shù)前半小時(shí)使用抗生素一次，采用全身麻醉（氣管插管），俯臥位常規(guī)消毒鋪巾，在C臂機(jī)透視下確定穿刺點(diǎn)，于突出節(jié)段中線旁開(kāi)1.5 cm左右切開(kāi)長(zhǎng)約1.8 cm的皮膚切口，逐層從小到大放入美國(guó)Sofamor Danek公司生產(chǎn)的METRX椎間盤(pán)鏡手術(shù)系統(tǒng)通道管。鏡下切除病變節(jié)段上個(gè)椎體的部分椎板，暴露并充分松解神經(jīng)根，充分摘除突出的髓核，使神經(jīng)根活動(dòng)度達(dá)1 cm以上，內(nèi)置負(fù)壓引流管一根，逐層縫合切口。髓核送病理，術(shù)后給予脫水、止痛對(duì)癥處理。術(shù)后傷口24 h引流量＜50 mL，拔出引流管，鼓勵(lì)患者下床適量活動(dòng)，手術(shù)切口9～12 d拆線，術(shù)后1個(gè)月避免彎腰及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。B組：同樣術(shù)前半小時(shí)使用抗生素一次，于突出節(jié)段中線旁開(kāi)1.5 cm左右切開(kāi)長(zhǎng)約3 cm的皮膚切口，余操作同A組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

比較A、B組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后隨訪6～12個(gè)月的臨床療效。療效評(píng)價(jià)包括：術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分（17分法）。所有數(shù)據(jù)統(tǒng)一采用SPASS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A、B兩組術(shù)中、術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)并發(fā)癥。A組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組，但A組術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間均明顯少于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。A、B組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分的臨床療效差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表3。

表2 2組住院期間各項(xiàng)指標(biāo)比較

表3 2組術(shù)后療效指標(biāo)比較

3 討 論

LDH手術(shù)治療現(xiàn)狀：腰椎間盤(pán)突出癥的治療經(jīng)過(guò)保守治療，傳統(tǒng)開(kāi)窗髓核摘除減壓，小切口開(kāi)窗減壓，MED后路髓核摘除等幾個(gè)階段的演變。當(dāng)保守治療無(wú)效更甚加重出現(xiàn)相應(yīng)腰腿部麻木和下肢肌力下降時(shí)，不再建議繼續(xù)保守治療，一般需手術(shù)干預(yù)。傳統(tǒng)手術(shù)把多裂肌從椎板上剝離，一定程度上損傷棘上、棘間韌帶，Asano[4]報(bào)道脊柱后部結(jié)構(gòu)的破壞可致下腰部手術(shù)失敗綜合征（failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS），包括持續(xù)性的腰部酸痛，腰椎不穩(wěn)或滑脫。Schick等[5]也認(rèn)為傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)破壞性較大，可致少量患者出現(xiàn)神經(jīng)根粘連，進(jìn)而出現(xiàn)硬膜纖維化導(dǎo)致醫(yī)源性不穩(wěn)，使得治療效果不佳。我們的研究隨訪中也發(fā)現(xiàn)部分開(kāi)窗髓核摘除術(shù)的患者，后期發(fā)生腰椎失穩(wěn)甚至滑脫。

MED優(yōu)勢(shì)及不足：MED自1997年由Fole 和Smith[6]首次報(bào)道，國(guó)內(nèi)1999年鎮(zhèn)萬(wàn)新等[7]首先開(kāi)展MED治療腰椎間盤(pán)突出癥取得成功，其開(kāi)創(chuàng)了骨科領(lǐng)域的微創(chuàng)新技術(shù)，目前鏡下可以將實(shí)物放大64倍左右，Gargb等[8]認(rèn)為這使得MED手術(shù)的視野更加開(kāi)闊清晰，手術(shù)者可以更好的分辨解剖組織結(jié)構(gòu)，不破壞多裂肌及棘上、棘間韌帶，更好的進(jìn)行有效有利操作，最大限度的保護(hù)原有的腰椎組織，大大提高了手術(shù)精確度和安全性。我們完成的A組12例MED組中無(wú)1例出現(xiàn)切口感染，硬膜囊撕裂，馬尾綜合征，腹膜后血管損傷或神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥，從而證實(shí)MED手術(shù)的安全性方面比較高。安占天等[9]通過(guò)測(cè)定患者治療前、后血漿B一內(nèi)啡肽和P物質(zhì)、血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平證實(shí)MED比傳統(tǒng)手術(shù)更能減輕腰椎間盤(pán)突出癥患者的疼痛，與減輕炎性反應(yīng)有重要作用，從另一方面證實(shí)MED療效確切。但MED不是萬(wàn)能的，不能完全代替所有的開(kāi)放性手術(shù)，其適應(yīng)證有一定局限性，其禁忌證包括所有開(kāi)放性髓核摘除的禁忌證，比如：腰椎不穩(wěn)或腰椎滑脫Ⅱ°或Ⅲ°及以上；腰椎突出物完全鈣化或者骨化；多節(jié)段或中央型的腰椎間盤(pán)突出；嚴(yán)重的腰椎畸形的。MED具有陡峭的學(xué)習(xí)曲線[10]，我院開(kāi)展的12例MED手術(shù)較同期同組醫(yī)師完成的髓核摘除術(shù)手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)（P＜0.05），許斌[11]報(bào)道至少需要經(jīng)過(guò)30例左右椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累，醫(yī)師的操作水平方可達(dá)到穩(wěn)定的程度。MED不僅要求手術(shù)者擁有較強(qiáng)的空間立體感，還要求手術(shù)設(shè)備先進(jìn)，術(shù)者不要一味追求微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)特殊情況，如硬膜囊較大部分的撕裂、神經(jīng)根損傷，應(yīng)果斷改為開(kāi)放手術(shù)。

治療體會(huì)：①適應(yīng)證把握合理至關(guān)重要，MED尤其適用于單節(jié)段一側(cè)腰椎間盤(pán)突出，突出大小不超過(guò)椎管矢狀徑的一半，或無(wú)明顯移位的脫出，且首次手術(shù)的患者；②手術(shù)開(kāi)始之前C臂機(jī)定位，切口中心位于突出上位椎體的椎板，棘突旁開(kāi)15～2.0 cm防止定位間隙錯(cuò)誤；③仔細(xì)輕柔操作，避免損傷硬膜囊，當(dāng)硬膜囊較大部分損失時(shí)應(yīng)果斷轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)修復(fù)硬膜囊，防止持續(xù)腦脊液露繼發(fā)感染；④術(shù)中視野保持干凈，對(duì)于怒張的靜脈叢，可以使用雙極電凝止血。廣泛滲血，可以使用冰鹽水反復(fù)沖洗，腦棉壓迫止血；手術(shù)體位的擺放腹部懸空避免受壓，減少術(shù)中靜脈壓力；⑤防止神經(jīng)根及預(yù)防硬膜粘連的方法有多種，我們通常術(shù)后囑托患者行雙下肢伸直上抬練習(xí)牽動(dòng)神經(jīng)根，防止神經(jīng)根粘連，李林東等[12]介紹MED術(shù)畢經(jīng)工作套管注射玻璃酸鈉注射液可以有效防止神經(jīng)根和粘連，臨床觀察表明具有良好的組織相容性，無(wú)毒副反應(yīng)性，術(shù)后神經(jīng)根性疼痛明顯好轉(zhuǎn)。

總之MED微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)窗髓核摘除術(shù)治療LDH近期臨床療效相似，但其在術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間方面更具優(yōu)勢(shì)，值得臨床推薦使用。

[1] 張宏其,高琪樂(lè),魯世金等.影響腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后早期療效的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2010,12(7):865.

[2] 梁濤,馬迅.腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)與椎板開(kāi)窗手術(shù)效果分析[J].中國(guó)藥物與臨床,2013,13(4):485.

[3] 立新,王義亮,楊芳.小切口小開(kāi)窗治療腰椎間盤(pán)突出癥232例臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(17):2209-2210.

[4] Asano S.Ranrdak,Umedara S,et a1.The mechanical proporties of the human k factional spingal unit during Cyclio Loueling[J]. Spine,1992,17(11):1343.

[5] Schick U,Dohnert J,Richter A,et a1.Micoendoscopic lumbar discee.tomy verse open surgery:all inwaoperative EMG study[J]. Eur Spine,2009,57(11):20-26.

[6] MJ,Foley KT,Isaacs RE,et al.Microendoscopic lumbar discectomy[J].Neurosurgery,2002,51(5 Suppl):s129-136.

[7] 鎮(zhèn)萬(wàn)新,王育才,馬樂(lè)群等.脊柱后路顯微內(nèi)鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥[J].中華骨科雜志,1999,19(8):460-462.

[8] Nagraja UB, Jayaswal A.Micro-endoscopic versus open discectomy for lumbar disc herniation:a prospective random-ized study[J].J Orthop Surg(Hong Kong),2011,9(1):30-34.

[9] 安占天,王國(guó)選,付江平,等.后路腰椎間盤(pán)鏡下椎間盤(pán)摘除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的對(duì)照分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2013,40(19):17-19.

[10] Nowitzke AM.Assessment of the learning curve fou lumbar microendoscopic discectomy[J].Neurosurgery,2005,5(4):755-762.

[11] 許斌,劉剛,趙建寧,等.椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)學(xué)習(xí)曲線的探討[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2013,26(8):816-818.

[12] 李林東,邱維勝,尤傳飛,等.后路椎間盤(pán)鏡輔助玻璃酸鈉治療腰椎間盤(pán)突出癥[J].臨床醫(yī)學(xué),2013,33(8):75-76.

Clinical Efficacy Comparision between Minimally Invasive Surgery and Open Discectomy Intreating Lumbar Intervertebral Disc Herniation

LIU Xiang-yang, ZOU Ming, HU Wei, YUAN Jian-hua, ZHAO Hui, WU Jian-ming
(No.2 Department of Orthopedics, Bozhou People's Hospital, Bozhou 236800, China)

ObjectiveTo compare the clinical efficacy between minimally invasive surgery and open discectomy intreating lumbar intervertebral disc herniation patients.MethodsThe materianl of 24 LDH patients was retrospectively analyzed in our hospital according to operation type that patients were divided into MED group and open discectomy group from 2013 January to 2014 January. A mount of bleeding operation,the operation time, the rest time on bed after operation,hospitalization time,and short duration clinical results were compared.ResultsThe difference was statistically significant in bleeding operation,the operation time the rest time on bed after operation, hospitalization time in the MED group and open discectomy group(P＜0.05).However,The difference of JOA score of preoperative,a week ,three months ,six months after surgery was not statistically significant (P＞0.05).ConclusionsMED group and open discectomy could both achieves satisfactory clinical efficacy in treating LDH patients,while the advantage of the MED was more obvious.

MED; Discectomy; Lumbar disc herniation

R681.5

B

1671-8194（2014）22-0062-03