駱 萍鐘曉鳴* 張懷文謝洪輝陳 戈

（1 南昌市第三醫(yī)院乳腺科，江西 南昌 330002；2 江西省腫瘤醫(yī)院放療中心，江西 南昌 300029）

Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌改良根治術(shù)后常規(guī)放療與調(diào)強(qiáng)放療劑量學(xué)的比較

駱 萍1鐘曉鳴2* 張懷文2謝洪輝2陳 戈1

（1 南昌市第三醫(yī)院乳腺科，江西 南昌 330002；2 江西省腫瘤醫(yī)院放療中心，江西 南昌 300029）

目的通過(guò)比較Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌改良根治術(shù)后常規(guī)放療（CRT）與調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）靶區(qū)劑量分布和心、肺組織接受的劑量，為臨床選擇放療計(jì)劃提供依據(jù)。方法使用TPS治療計(jì)劃系統(tǒng)，對(duì)100例Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌改良根治術(shù)后患者分別制定常規(guī)放療與調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃，比較兩種放射治療計(jì)劃的劑量分布和心、肺組織的受量。結(jié)果IMRT的V95%明顯高于CRT，而IMRT的V105%、V110%明顯低于CRT，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且CRT的HI值較IMRT高，P＜0.05。IMRT中患側(cè)肺V20、V30、V40和左側(cè)乳腺癌患者心臟V30、V40、V50均低于CRT中相應(yīng)指標(biāo)，有顯著差異（P＜0.05）。結(jié)論處方劑量為50 Gy時(shí)，調(diào)強(qiáng)放療較常規(guī)放療靶區(qū)劑量分布更均勻，且調(diào)強(qiáng)放療還有效地降低了心、肺正常組織的受照劑量和體積。

乳腺癌；常規(guī)放療；調(diào)強(qiáng)放療；劑量學(xué)

隨著放射物理學(xué)和計(jì)算機(jī)計(jì)劃軟件的發(fā)展，放射治療經(jīng)歷了從20世紀(jì)70年代以前的二維傳統(tǒng)放療，20世紀(jì)80年代三維適形放療（3D-CRT），到近幾年興起的調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）的巨大變革，精確放療已成為目前放射治療的主要發(fā)展方向。本研究選用100例Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后患者，同時(shí)制定常規(guī)放療與調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃，從靶區(qū)劑量分布、劑量分布均勻性及心臟、肺受照劑量等方面比較兩種治療計(jì)劃優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床選擇治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取江西省腫瘤醫(yī)院2013年1月至2014年3月期間收治Ⅱ、Ⅲ期改良根治術(shù)后乳腺癌患者100例，年齡32～68歲，中位年齡48歲，其中左側(cè)乳腺癌患者45例，右側(cè)乳腺癌患者55例，所有患者未行乳房重建術(shù)，且均完成術(shù)后6～8周期的輔助化療。

1.2 擺位固定與CT掃描：患者仰臥于MT-350Series乳腺托架上，保證患者胸壁水平，并使上臂充分上抬。同時(shí)在患者體表確定激光定位點(diǎn)。應(yīng)用西門(mén)子的螺旋CT進(jìn)行平靜呼吸狀態(tài)掃描，掃描層厚0.5 cm，掃描范圍自甲狀軟骨上緣開(kāi)始掃到肝臟下緣，以完整包括全部鄰近正常組織器官如肺、心臟、肝臟、對(duì)側(cè)乳腺等，并通過(guò)院內(nèi)局域網(wǎng)傳到治療計(jì)劃系統(tǒng)。

1.3 勾畫(huà)靶區(qū)：乳腺癌改良根治術(shù)后患者原發(fā)腫瘤及乳腺組織均已切除，不存在腫瘤區(qū)，因此只勾畫(huà)臨床靶區(qū)（CTV），CTV范圍包括整個(gè)患側(cè)胸壁，上界為胸廓入口，下界為乳腺皺褶下2 cm，內(nèi)界為體中線，外界為腋中線，前界為胸壁皮膚，后界為胸壁胸膜。計(jì)劃靶區(qū)（PTV）由CTV外放得到，頭腳方向、內(nèi)外方向各放0.7 cm，前后不放。

1.4 治療計(jì)劃：100例患者每例均采用兩種放療技術(shù)設(shè)野，常規(guī)計(jì)劃設(shè)計(jì)：應(yīng)用TPS計(jì)劃系統(tǒng)制定模擬常規(guī)放療計(jì)劃的胸壁切線野（用6 MV X線照射）及鎖骨上、下淋巴結(jié)區(qū)（用6MV X線照射）。調(diào)強(qiáng)計(jì)劃設(shè)計(jì)：環(huán)繞著計(jì)劃靶區(qū)在210°（左乳癌）或180°（右乳癌）夾角內(nèi)分布著七個(gè)野，對(duì)計(jì)劃靶區(qū)和正常組織分別設(shè)置劑量體積限制條件，由計(jì)劃系統(tǒng)逆向優(yōu)化得到射野強(qiáng)度分布，然后再轉(zhuǎn)換為子野序列。優(yōu)化完成后將射野強(qiáng)度分布圖擴(kuò)展到超出皮膚2 cm以修正呼吸運(yùn)動(dòng)和擺位誤差。2種照射計(jì)劃處方劑量均為：總劑量50 Gy/25次，1次/天，5天/周，共25次。

1.5 評(píng)估指標(biāo)：全部計(jì)劃完成后，利用PTV劑量體積、劑量分布圖對(duì)靶區(qū)和心肺正常組織所受劑量分布及靶區(qū)劑量分布均勻性指數(shù)進(jìn)行評(píng)估。比較PTV接受處方劑量95%、105%、110%等劑量線所包括的體積百分比V95%、V105%、V110%；及均勻指數(shù)HI，比較肺V20、V30、V40和左側(cè)乳腺癌患者心臟V30、V40、V50。肺V20為接受≥20 Gy照射的肺的體積百分比，依此類(lèi)推。HI計(jì)算表示為HI=D5/D95，D5表示5%PTV接受的最低劑量，D95表示95%PTV接受的最低劑量即處方劑量，HI值越接近1表示靶區(qū)劑量均勻性越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩種計(jì)劃劑量學(xué)比較用配對(duì)資料的t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩種計(jì)劃靶區(qū)的劑量學(xué)比較：由表1可見(jiàn)IMRT的V95%明顯高于CRT，二者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），而IMRT的V105%、V110%明顯低于CRT，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且CRT的HI值（1.30±0.07）較IMRT（1.12±0.07）高，P＜0.05。

表1 兩種治療計(jì)劃的靶區(qū)劑量學(xué)比較（n=100，）

表1 兩種治療計(jì)劃的靶區(qū)劑量學(xué)比較（n=100，）

體積 CRT（%） IMRT（%） P VD95% 83.94±2.20 96.5±1.0 ＜0.05 V105% 41.7±14.1 7.6±3.5 ＜0.05 V110% 7.2±7.7 0±0.4 ＜0.05 HI 1.30±0.07 1.12±0.07 ＜0.05

2.2 危及器官劑量學(xué)比較：由表2和表3可見(jiàn)IMRT中患側(cè)肺V20、V30、V40和左側(cè)乳腺癌患者心臟V30、V40、V50均低于CRT中相應(yīng)指標(biāo)，有顯著差異（P＜0.05）。

表2 兩種治療計(jì)劃患側(cè)肺劑量體積比較（n=100，xˉ±s）

表3 左側(cè)乳腺癌患者兩種治療計(jì)劃心臟劑量體積比較（n=45，）

表3 左側(cè)乳腺癌患者兩種治療計(jì)劃心臟劑量體積比較（n=45，）

體積 CRT（%） IMRT（%） P心臟V30 5.6±7.30 1.5±5.4 ＜0.05心臟V40 4.4±7.9 0.3±0.20 ＜0.05心臟V50 2.1±6.4 0.15±0.05 ＜0.05

3 討 論

乳腺癌是危害婦女健康的主要惡性腫瘤之一，目前，我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率已居女性惡性腫瘤的首位，且有不斷上升趨勢(shì)。乳腺癌的治療方法主要有手術(shù)治療、放射治療及內(nèi)科治療，放射治療是乳腺癌的重要治療手段之一，大型臨床前瞻性研究和薈萃分析顯示[1-2]，放射治療使乳房切除術(shù)后高危復(fù)發(fā)患者的局部復(fù)發(fā)率降低約2/3，近年資料[2]還證實(shí)放射治療能延長(zhǎng)乳腺癌患者的總生存率，降低病死率，但放射治療導(dǎo)致正常組織的放射損傷限制了患者的生存優(yōu)勢(shì)并降低了生活質(zhì)量，調(diào)強(qiáng)放療通過(guò)精確定位、精確計(jì)劃、精確放療使靶區(qū)劑量提高、劑量均勻、降低周邊正常組織照射劑量，且可以提高療效。

本研究結(jié)果顯示，IMRT中PTV的VD95明顯高于常規(guī)放療，而VD105%、VD110%明顯低于CRT，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明IMRT使靶區(qū)劑量分布更均勻，更接近處方劑量，能明顯減少高劑量照射區(qū)域的體積，且CRT的HI值較IMRT高，P＜0.05，進(jìn)一步說(shuō)明IMRT靶區(qū)劑量分布較CRT均勻，減少了冷點(diǎn)和熱點(diǎn)。成芳等[3]對(duì)156例Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌術(shù)后三種放療方式的比較顯示調(diào)強(qiáng)放療較適形放療、電子線更好地使劑量分布與靶區(qū)形狀一致，劑量分布均勻，與本研究結(jié)果一致。

研究結(jié)果還表明，IMRT中患側(cè)肺V20、V30、V40和左側(cè)乳腺癌患者心臟V30、V40、V50均低于CRT，說(shuō)明IMRT計(jì)劃能顯著減少危及器官的高劑量照射與體積，比CRT能更好地保護(hù)心、肺等正常組織，減少正常組織的照射劑量。國(guó)內(nèi)有研究[4]表明調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)可顯著改善乳腺癌術(shù)后放療劑量分布的均勻性，使肺受照劑量減少30%，周?chē)浗M織受量減少31%。國(guó)外也有文獻(xiàn)報(bào)道[5]乳腺癌采用逆向調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)切線野技術(shù)可以得到更好的靶區(qū)劑量分布和降低心臟和肺等重要器官的放射損傷。本研究從靶區(qū)劑量學(xué)分布方向也證實(shí)了這個(gè)結(jié)果。

總之，IMRT是放療的高級(jí)發(fā)展階段，其射野形狀在三維水平與靶區(qū)實(shí)際形狀一致，靶區(qū)內(nèi)劑量分布均勻、強(qiáng)度可調(diào)，理論上很好克服CRT劑量分布不均勻、設(shè)野困難等問(wèn)題，而且能更好保護(hù)周?chē)＝M織的照射劑量。臨床上IMRT在乳腺癌治療中的應(yīng)用也漸顯優(yōu)勢(shì)，但遠(yuǎn)期療效尚須進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證[6]。

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A Comparison of doses for Conventional Radiotherapy and Intensity Modulation Radiation Therapy after the Postoperative Stage Ⅱand Ⅲ Breast Cancer

LUO Ping1, ZHONG Xiao-ming2*, ZHANG Huai-wen2, XIE Hong-hui2, CHEN Ge1
(1 Department of Breast, The Third Hospital of NanChang, Nanchang 330002, China;2 Department of Radiation Oncology, Jiangxi Tumor Hospital, Nanchang 330029, China)

ObjectiveTo compare the dose distribution and heart, lung tissue dose of conventional radiotherapy(CRT) with that of the intensity modulation radiation therapy(IMRT) after the postoperative stage Ⅱ and Ⅲ breast cancer,In order to provide basis for clinical selection of radiotherapy planning.MehtodsThe treatment planning system was used to design CRT and IMRT plans for 100 postoperative stage Ⅱ and Ⅲ breast cancer.By comparison of two kinds of radiotherapy treatment planning dose distribution and heart,lung tissue dose.ResultsV95%of IMRT was obviously higher than that of CRT and IMRT V105%, V110%obviously lower than that of CRT,the differece is statistically significant(P＜0.05).Dose distribution homogeneity indices of CRT was higher than that of IMRT, P＜0.05, In IMRT side lung V20, V30, V40, heart V30, V40, V50of the left side of the breast cancer patients were lower than CRT in the corresponding indicators,there were significant differences(P＜0.05).ConclusionWith the prescribed dosage as 50Gy,IMRT plan had more uniform dose distribution than CRT plan,and it could effectively reduce the radiation dose for the heart and lungs.

Breast cancer; Conventional radiotherapy; Intensity modulation radiation therapy; Dosiology

R737.9

B

1671-8194（2014）22-0017-02

*通訊作者：E-mail： 378136142@qq.com