常學(xué)忠

（鄭州市第三人民醫(yī)院普外科，河南 鄭州 450000）

手輔助腹腔鏡在老年肥胖患者右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值分析

常學(xué)忠

（鄭州市第三人民醫(yī)院普外科，河南 鄭州 450000）

目的分析手輔助腹腔鏡（HALS）在老年（年齡＞60歲）肥胖（BMI≥25 kg/m2）患者右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取普外科45例老年肥胖行HALS右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者作為HALS組，選取同期普外科44例老年肥胖行開(kāi)腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者作為對(duì)照組，觀察手術(shù)時(shí)間、出血量、肛門排氣時(shí)間、腫瘤根治效果和手術(shù)并發(fā)癥情況。結(jié)果HALS組手術(shù)時(shí)間、標(biāo)本切除長(zhǎng)度和清掃淋巴結(jié)數(shù)量與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；HALS組術(shù)中出血量和肛門排氣時(shí)間明顯少（短）與對(duì)照組比較，差異具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；HALS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率11.11%明顯低于對(duì)照組29.55%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.6858，P＜0.05）。結(jié)論手輔助腹腔鏡融合開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)，符合腫瘤根治原則，在降低術(shù)中出血量和促進(jìn)術(shù)后腹部?jī)?nèi)環(huán)境早期恢復(fù)方面由于開(kāi)腹手術(shù)，可作為治療老年右半結(jié)腸癌肥胖患者的術(shù)式之一。

手輔助腹腔鏡；老年肥胖；右半結(jié)腸癌根治術(shù)；腫瘤

右半結(jié)腸癌是臨床常見(jiàn)的一種消化道惡性腫瘤，發(fā)病部位在腹部偏右段結(jié)腸，表現(xiàn)為不同程度的大便次數(shù)增多和大便性狀改變，若治療不及時(shí)或措施不當(dāng)，癌腫逐漸增大形成狹窄而出血腹痛或腹脹等癥狀，嚴(yán)重危及患者的生命健康。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肥胖是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，而手輔助腹腔鏡在保留腹腔鏡微創(chuàng)理念同時(shí)，拓展了手術(shù)適應(yīng)證，降低了手術(shù)難度[1]。本文旨在分析手輔助腹腔鏡（HALS）在老年（年齡＞60歲）肥胖（BMI≥25 kg/m2）患者右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料選自鄭州市第三人民醫(yī)院普外科2008年10月至2013年10月期間右半結(jié)腸癌患者的住院病歷，術(shù)前經(jīng)全結(jié)腸鏡和病理活檢確診，符合王秋等著[2]《內(nèi)鏡腹腔鏡外科學(xué)》中關(guān)于右半結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除手術(shù)禁忌證、急診手術(shù)、既往腹部手術(shù)史、Dukes分期D期、姑息手術(shù)以及臨床資料不完整等患者，選取45例老年肥胖行HALS右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者作為HALS組，其中男19例，女26例；年齡61～83歲，平均（71.6±4.3）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）25～36 kg/m2，平均（28.5± 2.9）kg/m2；Dukes分期為A期3例，B期27例，C期15例。選取同期普外科44例老年肥胖行開(kāi)腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者作為對(duì)照組，其中男19例，女25例；年齡61～85歲，平均（71.5±4.3）歲；BMI為25～35 kg/m2，平均（28.6±2.9）kg/m2；Dukes分期為A期3例，B期26例，C期15例。兩組患者術(shù)前性別、年齡、BMI和Dukes分期等方面分別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查以明確診斷和手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中均嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則。對(duì)照組行常規(guī)開(kāi)腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)治療[3]。HALS組借助手輔式腹腔鏡，在右側(cè)上腹部經(jīng)腹直肌做切口，切口長(zhǎng)度5～6 cm，左手進(jìn)入腹腔，常規(guī)放置兩個(gè)trocar套管并建立氣腹，然后在肚臍上月10 mm處戳孔以便觀察，然后施術(shù)者在肚臍上5 cm正中或偏左側(cè)10 mm處戳孔以便操作。根據(jù)腸系膜上血管投影使用超聲凝固剪切開(kāi)系膜前葉，然后暴露系膜上血管，常規(guī)鈍性分離出回腸和結(jié)腸血管，向腸端方向清掃根部脂肪淋巴組織，最后用鈦夾結(jié)扎離斷根部，采用同樣方法處理右結(jié)腸血管和結(jié)腸中血管。施術(shù)者打開(kāi)升結(jié)腸側(cè)腹膜，常規(guī)離斷肝、胃結(jié)腸韌帶并分離橫結(jié)腸系膜，游離腸管以便于切口開(kāi)放性操作手術(shù)。常規(guī)放置引流管并關(guān)閉切口，建立氣腹確認(rèn)無(wú)出血后結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)效果：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、肛門排氣時(shí)間、標(biāo)本切除長(zhǎng)度和清掃淋巴結(jié)數(shù)量；②手術(shù)并發(fā)癥情況：記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、切口感染以及下肢靜脈血栓發(fā)生情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2校驗(yàn)，計(jì)量資料采用（xˉ±s）表示，組間比較采用t校驗(yàn)，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表1 兩組老年肥胖行右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者手術(shù)效果比較

表1 兩組老年肥胖行右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者手術(shù)效果比較

注：與對(duì)照組比較，*P＞0.05，＃P＜0.01

2.1 手術(shù)效果

HALS組手術(shù)時(shí)間、標(biāo)本切除長(zhǎng)度和清掃淋巴結(jié)數(shù)量與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；HALS組術(shù)中出血量和肛門排氣時(shí)間明顯少（短）與對(duì)照組，差異具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組老年肥胖行右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者手術(shù)效果比較，見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥情況

術(shù)后，對(duì)照組發(fā)生肺部感染5例，切口感染7例，下肢靜脈血栓1例；HALS組發(fā)生肺部感染2例，切口感染3例，下肢靜脈血栓0例。HALS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率11.11%明顯低于對(duì)照組29.55%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.6858，P＜0.05）。

3 討 論

國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為老年肥胖患者由于腹壁脂肪較厚影響腹腔鏡手術(shù)操作空間，術(shù)中操作空間狹小和暴露術(shù)野不足，從而增加了施術(shù)者操作難度，且腹腔內(nèi)脂肪肥厚，術(shù)中切開(kāi)系膜、清掃根部脂肪淋巴組織以及結(jié)扎血管等操作過(guò)程中極易扯斷血管而增大出血風(fēng)險(xiǎn)，最終延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和術(shù)后腹部?jī)?nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的恢復(fù)[4]。因此，對(duì)于老年肥胖患者一直被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證之一。隨著腹腔外科技術(shù)的不斷更新和微創(chuàng)理念的廣泛推廣，手輔助腹腔鏡的手術(shù)效果越來(lái)越得到醫(yī)學(xué)界的普遍認(rèn)可。

手輔助腹腔鏡可以使施術(shù)者的手在不破壞氣腹的前提下自由進(jìn)出腹腔，保留了開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化了手指觸覺(jué)反饋，術(shù)野暴露相對(duì)充分，降低術(shù)中扯斷血管風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，便于術(shù)中及時(shí)、充分、有效止血，快速移動(dòng)腹腔臟器，降低了傳統(tǒng)手術(shù)難度。傳統(tǒng)腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)需在腹壁置入多個(gè)套管取出切除的標(biāo)本，而手輔助腹腔鏡將開(kāi)放操作的切口與放置手輔助設(shè)備的入口合二為一，從而降低了手術(shù)對(duì)腹壁的創(chuàng)傷。在不破壞氣腹的前提下，施術(shù)者操作腹腔鏡時(shí)，基底牽引器可作為腹壁拉鉤，同時(shí)可作為切口保護(hù)環(huán)，降低標(biāo)本取出時(shí)對(duì)切口污染或病變組織對(duì)切口接種[5]。手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后功能恢復(fù)和根治腫瘤是評(píng)價(jià)腫瘤手術(shù)的重要指標(biāo)，也是臨床科學(xué)選擇治療方式的依據(jù)。本研究顯示HALS組手術(shù)時(shí)間、標(biāo)本切除長(zhǎng)度和清掃淋巴結(jié)數(shù)量與對(duì)照組比較無(wú)差異，而HALS組術(shù)中出血量和肛門排氣時(shí)間明顯少（短）于對(duì)照組，且HALS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率11.11%明顯低于對(duì)照組29.55%，表明老年肥胖行HALS右半結(jié)腸癌根治術(shù)在促進(jìn)患者術(shù)后功能恢復(fù)方面效果確切。

綜上所述，手輔助腹腔鏡融合開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)，符合腫瘤根治原則，在降低術(shù)中出血量和促進(jìn)術(shù)后腹部?jī)?nèi)環(huán)境早期恢復(fù)方面由于開(kāi)腹手術(shù)，可作為治療老年右半結(jié)腸癌肥胖患者的術(shù)式之一。

[1] 張廣壇,宋玉成,袁遠(yuǎn),等.手助腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中間入路與外側(cè)入路的對(duì)照研究[J].中國(guó)普通外科雜志,2012,27(12):1027-1028.

[2] 王秋生,張陽(yáng)德.內(nèi)鏡腹腔鏡外科學(xué)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社, 2001:59.

[3] 葉亮,張舉強(qiáng),曾郁.腹腔鏡與開(kāi)腹右半結(jié)腸切除術(shù)根治結(jié)腸癌圍手術(shù)期比較[J].腹腔鏡外科手術(shù),2010,15(5):349-351.

[4] 孫小華,唐巖.腹腔鏡手助與輔助技術(shù)在右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果比較[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2013,20(12):1875-1876.

[5] 鄧修民,肖進(jìn),鄧海軍.腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的淋巴結(jié)清掃(附85例報(bào)告)[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2013,21(4):830-831.

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