林 萍 陳 巖

（遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，遼寧 沈陽 110000）

連續(xù)性血液濾過治療心腎綜合征42例臨床觀察

林 萍 陳 巖

（遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，遼寧 沈陽 110000）

目的觀察連續(xù)性血液凈化（CRRT）治療心腎綜合征（CRS）患者的臨床療效。方法回顧性分析42例心腎綜合征（CRS）患者，進行CRRT治療。觀察治療前后心率（HR）、動脈血氧分壓（PaO2）、血漿腦鈉肽（BNP）、血鉀（K+）、碳酸氫根（HCO3-）指標的變化。結(jié)果心率（HR）、動脈血氧分壓（PaO2）、血漿腦鈉肽（BNP）差異有統(tǒng)計學意義，血鉀（K+）、碳酸氫根（HCO3-）有變化，但是無統(tǒng)計學意義。結(jié)論CRRT治療能有效改善CRS患者的臨床癥狀、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境為治療原發(fā)病爭取治療時間，改善心功能及CRS的預(yù)后。

連續(xù)性血液凈化；心腎綜合征；治療結(jié)果

隨著腎臟替代治療技術(shù)的成熟和發(fā)展，其應(yīng)用領(lǐng)域已經(jīng)遠遠超出了腎臟疾病，已經(jīng)成為重癥醫(yī)學中重要的臟器支持和救治措施[1]。對于急性失代償期心力衰竭（acute decompensated heart failure，ADHF），尤其是伴有心腎綜合征（cardiorenal syndrome，CRS）重癥患者，連續(xù)性血液濾過治療已經(jīng)成為治療的重要手段。做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2010年1月至2012年12月轉(zhuǎn)入我科治療的CRS患者42例。其中26例為男性，16 例為女性；年齡為58～84歲，平均年齡71歲。其中急性心肌梗死5例，冠心病21例，慢性肺源性心臟病2例，高血壓5例，糖尿病9例。其中有4例患者為規(guī)律透析患者。心功能分級為Killp Ⅱ～Ⅲ級，NYHA為Ⅲ～Ⅳ級（急性心肌梗死患者采用Killp分級，其余采用NYHA分級）。血肌酐水平在325 ～980 μmol/L?；颊呔行貝灐獯?，呼吸困難，水腫、少尿或無尿、腹脹，厭食，不能平臥，睡眠差等臨床表現(xiàn)。患者有不同程度的水腫、貧血、肺部干濕啰音，心臟擴大，胸水、腹水等體征。經(jīng)過普通科室積極強心、利尿、擴張血管及糾正酸中毒治療，病情沒有得到明顯改善，甚至逐漸加重。

1.2 治療方法

在給予連續(xù)血液濾過治療同時采取多種治療措施用來改善患者癥狀。例如：對于伴有呼吸衰竭的患者給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，血紅蛋白＜65 g/L的患者給予輸紅細胞懸液，對于伴有感染的患者積極控制感染等等。血液濾過采用頸內(nèi)靜脈置管或者股靜脈置管建立血管通路。使用金寶Prisma flex血濾機 M100配套，或者費森尤斯血濾機AV600S配套。采用CVVH模式，前后稀釋。血流速120～200 mL/h，置換液2.0L～2.6 L/h，普通肝素抗凝或者無抗凝，抗凝患者監(jiān)測ACT值在160～200 s，置換液采用科室改良配方。治療時間根據(jù)患者癥狀改善情況而定，一般為24～72 h。

1.3 觀察指標

觀察治療前后心率（HR）、呼吸頻率（RR）、碳酸氫根（HCO3-）、動脈血氧分壓（PaO2）、血鉀（K+）、血漿腦鈉肽（BNP）。

1.4 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS19.0軟件建立數(shù)據(jù)庫進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（xˉ±s）表示，采用配對t檢驗處理。

2 結(jié) 果

經(jīng)過連續(xù)血液濾過及糾正原發(fā)病等治療后，患者胸悶、氣促、呼吸困難癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不能平臥和睡眠質(zhì)量差的情況改善，貧血一定程度糾正，多數(shù)患者尿量增多或者對利尿劑恢復(fù)敏感。心率（HR）、動脈血氧分壓（PaO2）、血漿腦鈉肽（BNP）差異有統(tǒng)計學意義，血鉀（K+）、碳酸氫根（HCO3-）有變化，但是無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 治療前后的比較

3 討 論

中國已進入老齡化社會，冠心病、糖尿病、高血壓等病的患病率日益增高，心腎綜合征更易發(fā)生于這些人群。對于慢性腎臟疾病的患者，不同程度的貧血是常見的，而輸血又常常是導致心臟的負荷增加誘發(fā)心力衰竭的原因之一。感染不但會使心臟病患者的心功能急劇惡化而且也是導致腎功能下降的重要原因[2]。心腎綜合征（CRS）是急性失代償性心力衰竭（ADHF）重要并發(fā)癥，預(yù)后較差，25%～33%的ADHF患者可發(fā)生CRS。其發(fā)病機制比較一致的認為是，由于ADHF可導致腎臟低灌注或腎臟淤血，引起GFR降低、腎素-血管緊張素（RAS）激活導致血管劇烈收縮和炎性因子釋放，促進急性腎損傷和腎前性急性腎小管壞死的發(fā)生發(fā)展。

鑒于ADHF患者CRS的發(fā)病機制，其總體治療目標是相對一致的，保持血流動力學穩(wěn)定的基礎(chǔ)上減輕全身容量負荷、改善呼吸困難等臨床表現(xiàn)、改善腎功能、提高生活質(zhì)量及遠期預(yù)后。目前治療方法分為藥物治療和CRRT，分別主要包括利尿劑和超濾。利尿劑是CRS治療的一種重要的基礎(chǔ)方法，由于利尿劑不僅可以減輕全身淤血和左心室充盈壓，還能夠一定程度改善腎功能而被廣泛應(yīng)用，幾乎88%的ADHF患者接受過利尿劑治療，然而如大劑量使用產(chǎn)生利尿劑抵抗、促神經(jīng)激素活化、致腎功能惡化等，而且利尿劑的個體差異性也較大，使用劑量和療效存在較大差異，難以建立相對統(tǒng)一的治療劑量。其中利尿劑抵抗是臨床面臨的最大難題，一旦出現(xiàn)利尿劑抵抗時，除了繼續(xù)加大利尿劑用量，CRRT也逐漸走入研究者們的視野。本次觀察的42例患者均是經(jīng)過常規(guī)利尿劑治療無反應(yīng)和治療效果不明顯的，而且一部分患者存在貧血或者伴有感染或是存在血流動力學不穩(wěn)定[3，4]。接受CRRT治療不僅可以快速清除過多的液體負荷，緩解心力衰竭的癥狀，又不影響對于原發(fā)病的治療，還可以為治療原發(fā)病爭取更多的時間。在CRRT的同時輸血，不會加重心臟負擔加重心力衰竭，在給予抗生素治療時不必過分擔心肌酐清除率，在低血壓時對血壓影響小等等。此次42例患者心率、呼吸頻率明顯減慢，氧分壓明顯升高，BNP降低。雖然在數(shù)據(jù)統(tǒng)計時血鉀及碳酸氫根改善無統(tǒng)計學意義，考慮是由于在患者中血鉀紊亂及酸堿失衡的患者例數(shù)過少的原因。

CRRT治療對于CRS患者不僅能清除中、小分子尿毒癥毒素，糾正離子紊亂和酸堿失衡，還能等張性清除過多的容量負荷，不影響血液滲透壓，可以快速脫水而不會導致失衡綜合征。血液濾過在很短時間內(nèi)清除水分，主要是來自細胞內(nèi)液和細胞間液，同時保持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，對于老年人，尤其是心血管不穩(wěn)定的患者尤為適宜。緩慢、連續(xù)性超濾治療不影響心率或有減慢心率的作用，使中心靜脈壓下降，心排血量減少，肺動脈壓下降，但不影響心搏出量、心臟指數(shù)和總周圍循環(huán)阻力。在ADHF患者體內(nèi)存在持續(xù)的免疫反應(yīng)活化狀態(tài)，表現(xiàn)為循環(huán)中的炎性細胞因子（如TNFα，IL-1β，IL-6）和趨化因子[如單核細胞趨化因子（MCP-1）和IL-8]水平明顯升高，如果患者同時存在感染，體內(nèi)存在炎性反應(yīng)，各種細胞因子和炎性介質(zhì)大量釋放更加加重了患者內(nèi)環(huán)境的紊亂。而炎性介質(zhì)可通過多種機制影響心血管功能。CRRT除了用于控制患者的液體平衡、氮質(zhì)血癥和水、電解質(zhì)、酸堿平衡之外，還可能糾正膿毒癥導致的炎性介質(zhì)內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂，如清除大量釋放的補體成分、花生四烯酸代謝產(chǎn)物和細胞因子等，改善血流動力學和器官功能。

[1] 黎磊石,季大璽.南京:東南大學出版社,2004.

[2] 徐偉華,李臣文,葛志明.心腎綜合征研究進展[J].中國老年學雜志, 2006;26(4):562-563.

[3] 諶貽璞.心腎綜合征:概念、分類與思考[J].中華內(nèi)科雜志,2010,49 (7):553-554.

[4] 邱海波,于凱江.重癥醫(yī)學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.

R541.61；R459.7

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1671-8194（2014）24-0201-02