王崇穩(wěn)

（云南省曲靖市婦幼醫(yī)院放射科，云南 曲靖 655000）

多層螺旋CT在小兒腹腔巨大囊腫中的應(yīng)用

王崇穩(wěn)

（云南省曲靖市婦幼醫(yī)院放射科，云南 曲靖 655000）

目的探討多層螺旋CT對小兒腹腔巨大囊腫的診斷價(jià)值及其鑒別診斷。方法搜集經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的小兒腹腔巨大囊腫16例，分析其病變部位、大小、形態(tài)、分隔、密度和強(qiáng)化、囊壁及與周圍臟器關(guān)系等要素。結(jié)果16例中，大網(wǎng)膜囊腫7例，腸系膜囊腫6例，卵巢囊腫3例，各有其一定的發(fā)病部位和特征性的CT表現(xiàn)。結(jié)論多層螺旋CT是小兒腹腔巨大囊腫診斷及鑒別診斷的重要影像學(xué)方法。

小兒；腹腔；巨大；囊腫；多層螺旋CT

兒童腹部囊性腫塊的來源和種類繁多，腫塊小時(shí)多無癥狀，腫塊較大時(shí)可觸及腹部包塊，包塊使其周圍組織器官受壓移位，難以顯示其周圍正常的解剖結(jié)構(gòu)?，F(xiàn)回顧性分析我院16例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的兒童腹部囊性腫塊的CT表現(xiàn)，旨在提高診斷及鑒別診斷能力。此組兒童腹部囊性腫塊多來源于卵巢、其次為膽管、腸系膜、大網(wǎng)膜及子宮，均為良性腫瘤。對非典型病變不具CT特征時(shí)，需結(jié)合病史、性別、年齡及臨床癥狀而診斷。總之，多層螺旋CT檢查能清楚顯示囊腫的部位、形態(tài)、大小、邊緣、密度、囊內(nèi)結(jié)構(gòu)、強(qiáng)化程度及病變周圍臟器受壓情況，有助于作出定位、定性及鑒別診斷，為臨床手術(shù)治療提供重要的證據(jù)[1]。

1 對象與方法

1.1 對象

搜集經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的小兒腹腔巨大囊腫16例，其中男7例，女9例，年齡3個(gè)月～4歲。臨床均以腹部腫塊、腹脹就診。其中伴腹痛11例，發(fā)熱5例，黑便1例，嘔吐1例。其中，大網(wǎng)膜囊腫7例，腸系膜囊腫6例，卵巢囊腫3例。

1.2 方法

應(yīng)用Philips brilliance16層螺旋CT平掃加增強(qiáng)。掃描范圍覆蓋病變整體，層距厚7 mm。對比劑為優(yōu)維顯（Ultravist）（300 mg/mL），劑量為2 mL/kg，快速靜脈推注后即刻掃描。不能配合的患兒檢查前肛門灌注0.5 mL/kg水合氯醛溶液，待熟睡后行CT掃描。

2 結(jié) 果

2.1 臨床及CT表現(xiàn)

①大網(wǎng)膜囊腫7例，臨床表現(xiàn)為腹部膨隆伴發(fā)熱，CT表現(xiàn)為腹腔前方緊貼前腹壁，與腸管間的巨大圓形或橢圓形囊性腫塊，囊內(nèi)密度均勻，CT值約為10 Hu，呈單房或多房，囊壁菲薄，囊壁輕度強(qiáng)化，腸腔受壓向后方及兩側(cè)移位。②腸系膜囊腫6例，臨床表現(xiàn)為腹脹、腹痛、腹部包塊，CT表現(xiàn)為腹腔內(nèi)脊柱前方圓形或橢圓形囊性腫塊，囊內(nèi)密度均勻，CT值約為10 Hu，呈單房或多房，囊壁菲薄，囊壁無或輕度強(qiáng)化，腸腔受壓向前方及兩側(cè)移位。③卵巢單純囊腫3例，臨床主要表現(xiàn)為腹痛，CT表現(xiàn)為單或雙側(cè)附件區(qū)圓形單房囊性腫塊，多較小，邊界清楚，壁薄而光滑，增強(qiáng)后無強(qiáng)化。

2.2 病變部位、大小、形態(tài)、分隔、強(qiáng)化及與周圍臟器的關(guān)系

①病變部位：其中位中上腹3例，其中大網(wǎng)膜囊腫2例，卵巢囊腫1例；中下腹5例，其中腸系膜囊腫4例，卵巢囊腫1例；全腹部8例，其中大網(wǎng)膜囊腫5例，腸系膜囊腫2例，卵巢囊腫1例。②病變大?。罕窘M病例均為直徑在5 cm以上者。其中8例占據(jù)全腹部，其中大網(wǎng)膜囊腫5例（圖1），腸系膜囊腫2例（圖2），卵巢囊腫1例（圖3）。③病變形態(tài)：病變形態(tài)呈橢圓形、圓形和不規(guī)則形，8例占據(jù)整個(gè)腹腔。④病變內(nèi)分隔：見于大網(wǎng)膜囊腫4例，腸系膜囊腫2例。⑤病變密度和強(qiáng)化：多為水樣密度，或略高于水，見于囊內(nèi)出血和繼發(fā)感染。增強(qiáng)掃描囊性區(qū)無強(qiáng)化，囊內(nèi)分隔有強(qiáng)化。⑥囊壁及與周圍臟器關(guān)系：囊壁多菲薄光整，邊界清楚。病變均壓迫周圍組織器官移位，2例大網(wǎng)膜囊腫邊界不清，與周圍組織分界不清。

3 討 論

一般情況，腹腔囊腫可根據(jù)其發(fā)病部位、CT表現(xiàn)及鄰近器官的改變往往可提示其來源[2]。但小兒的腹腔巨大囊腫往往占據(jù)了腹腔的大部分，不僅使原發(fā)臟器變形失去正常形態(tài)，還導(dǎo)致周圍非病變器官的推壓變形。加之小兒的生理解剖特性，使定位診斷更困難。多層螺旋CT可通過對囊腫主要占據(jù)位置、器官組織來源或與周圍組織器官的關(guān)系以及病變平掃和增強(qiáng)表現(xiàn)進(jìn)行定位分析，并結(jié)合小兒的生理解剖特性，以幫助臨床做好術(shù)前定位診斷。小兒腹腔囊腫的定位要充分考慮小兒生理解剖的特性，如腸系膜的活動(dòng)度較大，卵巢蒂較長等因素。小兒腹腔囊腫多為良性，多層螺旋CT對密度有很高的分辨率，囊腫內(nèi)密度取決于其組成成分，如水、膿液、血液等。

圖1 患兒女，4個(gè)月，大網(wǎng)膜囊腫

圖2 患兒男，9個(gè)月，腸系膜囊腫

圖3 患兒女，20個(gè)月，左卵巢囊腫

大網(wǎng)膜囊腫實(shí)質(zhì)為淋巴管發(fā)育異常所致，如大網(wǎng)膜淋巴管退行性變或阻塞造成淋巴液淤積，導(dǎo)致淋巴管呈囊性擴(kuò)張，或因異位淋巴組織發(fā)展而成。囊腫可大小不一，多房者多見，單房者少見[3]。囊壁菲薄，內(nèi)襯扁平內(nèi)皮細(xì)胞，繼發(fā)感染可明顯增厚，并與周圍臟器粘連。本組中有2例大網(wǎng)膜囊腫邊界不清，與周圍組織分界不清。5例無繼發(fā)感染者CT平掃，在腹壁于腸管間見巨大不規(guī)則近水樣密度囊性包塊，密度均勻，邊界清楚，囊壁較薄，液體與腹腔脂肪間存在清晰界線。5例巨大囊腫占據(jù)整個(gè)腹腔，小腸向后及一側(cè)或雙側(cè)移位。增強(qiáng)掃描，繼發(fā)感染者囊內(nèi)可有強(qiáng)化。大網(wǎng)膜是位于腹腔臟器和前腹壁之間，大網(wǎng)膜囊腫是直接位于前腹壁后方，囊腫與前腹壁之間看不到腸管[4]。

腸系膜囊腫又稱淋巴管囊腫，系淋巴組織增生，淋巴管阻塞致淋巴管擴(kuò)張形成的囊腫，其壁可是纖維組織或單層內(nèi)皮細(xì)胞。通常單發(fā)，也可多發(fā)，大小不一，從數(shù)厘米到充滿整個(gè)腹腔，本組有2例充滿整個(gè)腹腔。多層螺旋CT平掃可見單房或多房囊性腫塊，囊壁薄，近水樣密度，當(dāng)囊內(nèi)含脂肪和液體，可見脂肪-液體平面。增強(qiáng)掃描囊腫無強(qiáng)化，囊壁強(qiáng)化。腸系膜囊腫多在空、回腸兩層系膜間靠近腸袢的系膜緣，鄰近腸管往往受壓，是位于腸管之間的囊腫，在囊腫和前腹壁之間可以看到腸管，這是與大網(wǎng)膜囊腫鑒別的要點(diǎn)[5]。

腸系膜囊腫和大網(wǎng)膜囊腫，多為先天性淋巴管阻塞致囊性擴(kuò)張所形成，前者主要發(fā)生于空回腸系膜間，少數(shù)發(fā)生于橫結(jié)腸及乙狀結(jié)腸系膜，后者發(fā)生于大網(wǎng)膜的任何部位[6]。腸系膜囊腫主要來源于腸源性囊腫、腸系膜淋巴瘤及外傷性囊腫。腸系膜囊腫一般位于腸管與腸管之間，推移腸管向前方及兩側(cè)方移位，易造成腸梗阻；而大網(wǎng)膜囊腫一般位于前腹壁與腸管之間，體積較大，推移腸管向后方及兩側(cè)方移位，不造成腸梗阻。

小兒卵巢囊腫為良性的瘤樣病變，可分為濾泡囊腫、單純囊腫等。通常表現(xiàn)為位于盆腔內(nèi)的單一囊性腫塊，多數(shù)無分隔，邊緣清楚，薄壁的圓形病變，其內(nèi)呈均勻的水樣密度。但小兒的卵巢蒂較長，可以造成卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)，出血壞死，囊內(nèi)密度增高[7]，本組有1例；也可以造成卵巢囊腫游離，可達(dá)中腹部和上腹部，本組有1例位中上腹，1例占據(jù)整個(gè)腹腔。增強(qiáng)后囊腫內(nèi)部無強(qiáng)化，囊壁可不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，如有殘存的正常卵巢組織，囊腫旁可見與對側(cè)卵巢同等強(qiáng)化的卵巢組織。

小兒腹腔巨大囊腫還需與位于腹膜后的巨大囊性病變鑒別。位于腹膜后的巨大囊性病變有腹膜后結(jié)構(gòu)移位、受壓，腹膜后脂肪間隙消失和腹膜的前移，以泌尿系病變?yōu)橹?。重度腎積水和嬰幼兒原發(fā)性巨輸尿管可在IUV后行CT平掃，三維重建可見擴(kuò)大的腎盂、腎盞及擴(kuò)張的輸尿管[8]。腹膜后囊性畸胎瘤由分化良好的成熟組織構(gòu)成，瘤體以囊性為主，實(shí)性部分常見成分有脂肪、鈣化、骨骼、肌肉等組織，形態(tài)不規(guī)則但邊界清楚，CT顯示囊壁較厚，有的可見鈣化，增強(qiáng)掃描可見液體及脂肪、鈣化、骨骼組織無增強(qiáng)改變，其余實(shí)性部分可顯示不均勻增強(qiáng)。位于中上腹的腹腔囊腫需與膽總管囊腫鑒別[9]，膽總管囊腫臨床可伴有發(fā)熱、腹痛和黃疸，口服對比劑后CT掃描可顯示十二指腸曲的擴(kuò)大、移位，多層螺旋CT增強(qiáng)后二維重建可顯示囊腫位于腹膜后[10]。位于下腹的腹腔囊腫需與子宮陰道積液及盆腔膿腫鑒別，子宮陰道積液不多見，多為先天性，在新生兒或月經(jīng)初潮時(shí)被發(fā)現(xiàn)。新生兒期多由于陰道或?qū)m頸閉鎖、高度狹窄、橫隔或無處女膜，由于患兒在宮內(nèi)受母體激素刺激，產(chǎn)生分泌物或陰道分泌物大量積聚于宮內(nèi)引起；青春期則常見于單純無處女膜或橫隔形成。表現(xiàn)為膀胱與直腸之間單房囊性腫塊，自上向下逐漸變細(xì)，呈倒圓錐體樣改變[11]，這一表現(xiàn)可與卵巢囊性腫瘤鑒別。子宮陰道積液常伴有泌尿系統(tǒng)的畸形。盆腔膿腫較常見，準(zhǔn)確診斷局部膿腫，迅速進(jìn)行治療非常重要。膿腫壁由多血管成分結(jié)締組織構(gòu)成，CT顯示膿腫不均勻厚壁，明顯環(huán)形強(qiáng)化，其內(nèi)密度不均勻，見到腸腔外氣體是膿腫最具特征性的表現(xiàn)[12]。通過對小兒腹腔巨大囊腫的多層螺旋CT表現(xiàn)分析并結(jié)合小兒的生理解剖特性，可以幫助臨床明確術(shù)前診斷?？傊珻T檢查能清楚顯示囊腫的部位、形態(tài)、大小、邊緣、密度、囊內(nèi)結(jié)構(gòu)、強(qiáng)化程度及病變周圍臟器受壓情況，有助于作出定位、定性及鑒別診斷，為臨床手術(shù)治療提供重要的證據(jù)。

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