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        早期、足量營養(yǎng)支持在ICU連續(xù)性血液凈化患者中的臨床應用

        2014-05-18 12:28:10黎婉明陳艷鴻袁滿涓
        中國醫(yī)藥指南 2014年24期
        關鍵詞:連續(xù)性危重白蛋白

        黎婉明 陳艷鴻 袁滿涓

        (佛山市第二人民醫(yī)院,廣東 佛山 528000)

        早期、足量營養(yǎng)支持在ICU連續(xù)性血液凈化患者中的臨床應用

        黎婉明 陳艷鴻 袁滿涓

        (佛山市第二人民醫(yī)院,廣東 佛山 528000)

        目的探討早期營養(yǎng)支持對重癥監(jiān)護病房(ICU)床旁血液凈化患者的療效。方法2010年1月至2013年1月,對發(fā)生重癥監(jiān)護病房行床旁血液凈化患者進行早期營養(yǎng)支持組(A組)23例與常規(guī)營養(yǎng)支持組(B組)18例進行對比研究。結果在發(fā)病的第21天早期營養(yǎng)支持組血清總蛋白、白蛋白和血紅蛋白水平較治療前明顯升高均比一般營養(yǎng)支持組高, 早期營養(yǎng)支持組APACHE Ⅱ評分也明顯低于一般營養(yǎng)支持組。結論NICU連續(xù)性血液凈化患者, 早期、足量營養(yǎng)支持治療可改善危重患者的營養(yǎng)狀況,改善預后。

        重癥醫(yī)學科;連續(xù)性血液凈化;營養(yǎng)支持;白蛋白

        連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification,CBP)技術近年來逐漸在重癥監(jiān)護病房(ICU)普遍地得到使用。CBP在臨床上的應用,最初只是為了提高重癥腎衰的救治效果,隨后又推廣至多臟器功能障礙綜合征(MODS)的搶救,這一技術在國外重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)中普遍地得到使用。ICU患者常伴有吞咽困難或意識障礙、不能正常進食,可引起機體脫水,電解質紊亂,維生素和礦物質缺乏,長時間會引起蛋白質能量代謝障礙,營養(yǎng)不良。另外CBP會帶來相應的不良反應,包括營養(yǎng)物質的丟失,給預后帶來一定的影響。本研究觀察早期給予營養(yǎng)支持在ICU行連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification,CBP)患者治療的作用及預后。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇2010年1月至2013年1月我院綜合重癥醫(yī)學科收治的因各種原因引起腎功衰竭而接受連續(xù)性血液凈化的危重患者41例,男28例,女13例,年齡23~78歲,平均(65±11)歲。其中重癥肺炎13例,膿毒血癥10例,COPD 9例,心肺復蘇術后 6例,彌漫性腹膜炎2例,重癥急性胰腺炎1例。兩組患者的年齡、轉入原因、APACHE Ⅱ評分、血漿白蛋白濃度、胃腸功能評分等均差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性,剔除48 h內死亡、血流動力學嚴重紊亂、胃腸功能衰竭、晚期腫瘤患者。

        1.2 方法

        隨機分早期營養(yǎng)支持組(A組)23例與一般常規(guī)營養(yǎng)支持組(B組)18例,進行對比研究。轉入ICU后患者均有接受連續(xù)性血液凈化、重要器官功能支持、體液復蘇、糾正水電解質紊亂、抗感染等綜合治療。一般資料兩組無顯著性差異,有可比性。目標能量確定:兩組均按104.5 kJ/kg理想體質量計算目標供給量,按1.2 g/kg理想體質量計算目標蛋白質供給量,A組入ICU后48 h內即按目標供給量進行腸內腸外聯(lián)合營養(yǎng)支持,其中腸內營養(yǎng)供能占30%~50%,腸外營養(yǎng)占50%~70%,胃腸功能障礙者則按目標量以全腸外營養(yǎng)支持,并隨著胃腸功能的改善,逐漸增加腸內營養(yǎng)的用量,同時減少腸外營養(yǎng)的供能。腸外營養(yǎng)患者通過鎖骨下靜脈導管或頸內靜脈導管輸注卡文或全營養(yǎng)混合液,所用產品脂肪乳、氨基酸、水溶性維生素、脂溶性維生素、微量元素及磷制劑均為華瑞公司產品。腸內每日根據患者具體情況給予適量能全力或百普素,并加少量米湯、菜湯。早期營養(yǎng)支持組(A組)男13例,女10例,平均年齡(42.7±6.8)歲,予以25 kcal/kg營養(yǎng)支持方案,以腸內營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)達到治療目標量,以腸內營養(yǎng)優(yōu)先;B組為48 h后進行靜脈營養(yǎng)營養(yǎng)支持,有腸內營養(yǎng)指征者以腸內營養(yǎng)優(yōu)先,起始劑量500~750 mL/d,循序漸進調整至1000 mL、1250 mL、1500 mL如此類推達用1周時間達到目標供給量,胃腸耐受不良時以腸外營養(yǎng)補充達到目標供給量。一般常規(guī)營養(yǎng)支持組(B組)男12例,女6例,平均年齡(39.4±8.2)歲,一般營養(yǎng)支持組予以腸內營養(yǎng)供給能量循序漸進,開始營養(yǎng)治療的第1天熱量500 kcal,逐漸以750 kcal、1000 kcal、1250 kacl如此類推用1周時間循序遞增達到25 kcal/kg。

        CBP治療均由我科完成,CBP治療的主要指征:氮質血癥、少尿或無尿、臟器水腫(尤其是肺水腫)、電解質紊亂或酸堿失衡等。治療機為美國Baxter Aquarius,血液濾器用 Ultraflux(費森尤斯)公司AV600s,每24~72 h更換1次濾器。采用股靜脈按Seldinger 技術置入雙腔透析導管,建立患者的體外循環(huán),血流量為200 mL/min,連續(xù)治療24~72 h,根據患者病情的變化調整CBP治療時間。采用南京軍區(qū)總院的配方為置換液配方,置換液使用同時輸入前、后稀釋的方法,置換液輸注速度為25 mL/(kg·h)??鼓齽┦褂玫头肿恿扛嗡?,依據病情調整抗凝劑的量;置換液碳酸氫鹽的濃度起始為20~50 mmol/L,根據血氣分析的pH值和臨床表現(xiàn)調整碳酸氫鹽的濃度。

        表1 兩組在不同時間的APACHE Ⅱ評分及氮平衡變化情況

        表2 兩組的紅細胞、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白于CBP治療前后變化情況

        1.3 觀察指標及方法

        APACHE Ⅱ評分;營養(yǎng)相關指標:白蛋白、前白蛋白及氮平衡測定由我院實驗室檢測。

        1.4 統(tǒng)計學處理

        用SPSSl3軟件統(tǒng)計處理數據。計量資料數據采用均數標準差(xˉ±s )表示,組間比較采用t檢驗。P<0.05認為差異有顯著性。

        2 結 果

        APACHE Ⅱ評分發(fā)病后的第1、7、14、21天時A組低于B組(P<0.05),而氮平衡發(fā)病后的第1、7、14、21天時A組高于B組P<0.05,見表1。營養(yǎng)相關指標觀察,兩組的紅細胞、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白于CBP治療第21天后有顯著性差異(P<0.05),見表2。

        3 討 論

        重癥醫(yī)學科患者普遍存在嚴重應激后機體代謝率明顯增高,出現(xiàn)一系列代謝紊亂,患者營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良,成為獨立因素影響危重癥預后,另外延遲的營養(yǎng)支持將導致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良,并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正。近年來已經認識到營養(yǎng)支持的目的是維持與改善機體器官、細胞的代謝與功能,促進患者的康復。在危重患者中就是特別要強調給予合理的營養(yǎng)支持[1]。其中行CBP的危重癥患者營養(yǎng)物質及多種營養(yǎng)素丟失尤為明顯。研究表明,CBP可使患者丟失蛋白質1.2~7.5 g/d,相當于每天損失10~65 g瘦體組織。以對流清除為主要驅動力的血液凈化模式如連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(continuous venovenous hemofiltration,CVVH)與以彌散清除為驅動力的模式如連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析(continuous venovenous hemodialysis,CVVHD)相比,氨基酸的丟失量就更多,濾液中氨基酸濃度可達0.25 g/L。采用不含糖或糖含量低的置換液可丟失葡萄糖40~80 g/d,行CVVH和CVVHD 時,置換液和超濾液量為1 L/h,每天丟失葡萄糖量分別可達36 g和30 g。三酰甘油在血中主要以脂蛋白或與白蛋白結合的形式存在,分子量可達65 kU以上甚至更高,因此即使采用超高通透性濾過膜(分子截留點約在60 kU),丟失的三酰甘油依然可以忽略不計。CBP 治療過程中可激活細胞因子,使機體處于類似慢性炎性反應的狀態(tài),從而增加蛋白質分解代謝,分解產生的氨基酸又很容易被濾器所清除,加重了低蛋白血癥。

        近年來危重癥營養(yǎng)支持強調腸黏膜的營養(yǎng),因為腸道黏膜的營養(yǎng)30%來自動脈血液供應,70%來自腸腔內營養(yǎng)物質[2]。對危重患者而言,腸內營養(yǎng)是藥理和治療作用大于營養(yǎng)支持作用[3-5]。腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相比能預防長期禁食所致的并發(fā)癥,如淤膽與肝功能損害、腸道黏膜萎縮;還可促進危重患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善,并發(fā)癥也少。但完全腸內營養(yǎng)在危重患者實施的難點有以下幾個方面: 即受腸道蠕動、消化和吸收功能的限制。臨床上危重患者特別是存在進行腎功能衰竭患者,單純使用全腸外營養(yǎng)液體量多,并發(fā)癥高,而往往單純腸內營養(yǎng)實施又有一定困難,且有能量與蛋白質供給不足的特點[3]。1999年在瑞典斯德哥爾摩舉行的第二十一屆歐洲腸內腸外營養(yǎng)年會上,來自美國的專家Wilmore在就21世紀臨床營養(yǎng)支持的未來發(fā)表演講時,也認為未來營養(yǎng)支持的主要方式是腸內與腸外營養(yǎng)同時應用。有研究顯示,合并有營養(yǎng)不良,而又不能通過胃腸道途徑提供營養(yǎng)的重癥患者,如不給予有效的營養(yǎng)治療,死亡危險將增加3倍。

        本研究無論治療組和對照組均優(yōu)先腸內營養(yǎng),尤其在胃腸道功能障礙的情況下,在條件許可時,盡可能地利用腸道,一方面盡量接近生理攝食途徑;另一方面努力保護腸道的各種免疫、內分泌、物質代謝功能及其對其他器官的良性影響[6]。另外本研究針對臨床上危重患者單純使用全腸外營養(yǎng)并發(fā)癥高、維持營養(yǎng)狀態(tài)效果差,而腸內營養(yǎng)實施又有一定困難,且有能量與蛋白質供給不足的特點[7]。治療組患者在血流動力學穩(wěn)定情況下,轉入48 h內即采用腸內營養(yǎng)(EN)聯(lián)合腸外營養(yǎng)(PN)早期達到營養(yǎng)支持能量目標,經3周對比,治療組血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平均較治療前及對照組治療后明顯升高(P<0.05),說明早期營養(yǎng)支持對危重患者營養(yǎng)狀況的改善更為有效。在臨床療效方面,治療組3周內APACHE Ⅱ評分明顯低于對照組(分別P<0.05),表現(xiàn)為機械通氣時間、感染控制,這可能與患者蛋白合成加快、營養(yǎng)狀況改善、機體免疫力提高及呼吸肌較快恢復等有關。

        綜上所述,在ICU中行CBP患者更需要早期營養(yǎng)支持,預防患者出現(xiàn)低蛋白血癥。對于連續(xù)性血液凈化的患者應盡早給予營養(yǎng)治療,不僅有利于改善患者的營養(yǎng)狀況,可能縮短患者住院時間,及改善患者預后有著重要的影響,實施早期腸內營養(yǎng)是經濟、有效、可行的。

        [1] Klein S,Kinney J,Jeejeebhoy K,et al.Nutrition support inclinical practice:review of published data and recommendations for future research direct ion s.Summary of a conference spons or ed by the n at ional institutes of health,american society for parenteral and enteral nutrition,and american society for clinical nutrition[J].Am J Clin Nutr,1997,66(3):683-706.

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        [6] 安友仲.機械通氣治療期間的營養(yǎng)支持[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2004,3(3):139.

        [7] Stechmiller JK,Treloar D,Allen N.Gut dysfunction in critically ill patients:a review of the l it erature[J].Am J Crit Care,1997,6(3):204-209.

        The Clinical Research of Early Enteral Nutrition Support in Intensive care Unit Patients with Continuous Blood Purification Treatment

        LI Wan-ming, CHEN Yan-hong, YUAN Man-juan
        (The Second People's Hospital of Foshan, Foshan 528000, China)

        ObjectiveTo explore the effect of early enteral nutrition in the intensive care unit(ICU) patients with continuous blood purification treatment.MethodsFourty-one patients with continuous blood purification treatment were randomly divided into two groups: early enteral nutrition group(23 cases)and general nutrition group(18 cases)from JAN 2010 to JAN 2013.ResultsAfter 21 days therapy , the levels of serum total protein, serum albumin and hematoglobulin in early enteral nutrition group increased obviously than those before therapy or those in general nutrition group at same stagerespecti vely(P<0.05). APCHE- II scores were reduced in early enteral nutrition group than general nutrition group.ConclusionThe early enteral nutrition support might improve the nutritional condition of critically ill patients, reduce the incidence rate of complication, and promote the prognosis. in the intensive care unit patients with continuous blood purification treatment.

        Intensive care unit; Continuous blood purification treatment; Enteral nutrition; Serum total protein

        R473.5

        B

        1671-8194(2014)24-0006-02

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