沈 濱

（吉林市人民醫(yī)院，吉林 吉林 132001）

顱腦創(chuàng)傷術(shù)后患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的分析

沈 濱

（吉林市人民醫(yī)院，吉林 吉林 132001）

目的評價腸內(nèi)營養(yǎng)支持對顱腦創(chuàng)傷術(shù)后患者營養(yǎng)狀況的改善作用。方法對顱腦創(chuàng)傷手術(shù)后患者實施經(jīng)鼻胃管4 h均勻、持續(xù)泵注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（全營養(yǎng)素），以低劑量適應(yīng)，逐漸增加至足量，共治療25～58 d（平均36 d）。定期檢測患者血清白蛋白、血紅蛋白水平，并對腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的安全性進行觀察。結(jié)果在血清白蛋白、血紅蛋白水平的降低程度上，腸內(nèi)營養(yǎng)組患者明顯低于靜脈營養(yǎng)組，有顯著差異（P＜0.05）。患者均未發(fā)生相應(yīng)的消化道并發(fā)癥，其肝腎功能及糖脂代謝等，均無明顯異常。結(jié)論腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療同胃腸外營養(yǎng)相比較，輔助治療效果較好，較少發(fā)生并發(fā)癥，可有效提高顱腦創(chuàng)傷手術(shù)后患者的恢復(fù)能力。

腦損傷；神經(jīng)外科手術(shù)；腸內(nèi)營養(yǎng)；胃腸外營養(yǎng)

由于顱腦創(chuàng)傷術(shù)后患者常存在不同程度的意識障礙，正常進食受到影響。對于創(chuàng)傷后急性期的患者來說，其機體處在一種高分解代謝狀態(tài)，機體的營養(yǎng)平衡無法維持，可嚴重影響到患者的治療及預(yù)后情況[1]。因此，對于合理、正確的營養(yǎng)支持方式的選擇，一直是臨床研究的熱點之一。隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，腸內(nèi)營養(yǎng)日益受到重視，腸內(nèi)營養(yǎng)劑的不斷問世，為臨床應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持提供了堅實的基礎(chǔ)。選取我院神經(jīng)外科顱腦創(chuàng)傷手術(shù)后患者數(shù)十名，對其施行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，臨床效果較為滿意。

1 資料與方法

1.1 對象

選取我院腦外科顱腦創(chuàng)傷手術(shù)后患者共50例，其創(chuàng)傷后GCS評分均≤8分，均存在有不同程度的意識障礙，重要臟器并發(fā)癥未見發(fā)生。手術(shù)類型包括顱內(nèi)血腫清除、顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓和單純?nèi)ス前隃p壓。

1.2 營養(yǎng)支持方法

①消化道無嚴重器質(zhì)性病變或應(yīng)激性出血的患者：若符合腸內(nèi)營養(yǎng)支持的指征，則在術(shù)后48～72 h內(nèi)對鼻胃管進行放置，編入腸內(nèi)營養(yǎng)組?；颊呤中g(shù)后有消化道應(yīng)激性出血癥狀或?qū)δc內(nèi)營養(yǎng)制劑不適應(yīng)者，則編入靜脈營養(yǎng)組。腸內(nèi)營養(yǎng)支持組：通過鼻胃管予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑全營養(yǎng)素。首日應(yīng)用低劑量，若無明顯腹脹、腹瀉及反流等消化道不良反應(yīng)，則逐漸增至足量。靜脈營養(yǎng)主要來自5%或10%葡萄糖液、20%脂肪乳劑、氨基酸溶液和維生素制劑。腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式分為3種[2]：a.在24 h內(nèi)進行均勻、持續(xù)的滴注。b.在24 h內(nèi)進行均勻、持續(xù)的泵注。c.注射輸注，根據(jù)患者情況，每間隔3～4 h可給予緩慢輸注1次，每次輸注時可由50 mL逐漸增加至150～200 mL。本次研究所有患者均使用注射輸注供給方法。②觀察指標：包括術(shù)前、營養(yǎng)支持后第20天的體質(zhì)量、血清白蛋白、血紅蛋白等，觀察這些指標的變化情況并記錄。同時，應(yīng)定期檢測患者肝腎功能、離子、糖脂代謝等的相應(yīng)變化。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 在體質(zhì)量方面，腸內(nèi)營養(yǎng)支持組和靜脈營養(yǎng)組治療前后都無明顯變化（P＞0.05），見表1。腸內(nèi)營養(yǎng)支持組治療前后血清白蛋白及血紅蛋白水平，差異亦無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。靜脈營養(yǎng)組治療后血清白蛋白、血紅蛋白水平較手術(shù)前明顯降低（P＜0.05）。腸內(nèi)營養(yǎng)支持組血清白蛋白、血紅蛋白水平降低程度明顯小于靜脈營養(yǎng)組（P＜0.05）。具體見表2、表3。

表1 兩組患者治療前后體質(zhì)量的比較[（），kg]

表1 兩組患者治療前后體質(zhì)量的比較[（），kg]

組別例數(shù)入院時治療后腸內(nèi)營養(yǎng)組2559.64±13.6162.13±14.03腸外營養(yǎng)組2560.36±15.2258.12±14.51 t值2.7652.251 P值0.7420.068

表2 兩組患者治療前后血清白蛋白的比較[（），kg]

表2 兩組患者治療前后血清白蛋白的比較[（），kg]

組別例數(shù)入院時治療后腸內(nèi)營養(yǎng)組2540.58±5.2638.02±5.12腸外營養(yǎng)組2540.35±5.2135.14±5.20 t值2.2042.501 P值0.8970.041

表3 兩組患者治療前后血紅蛋白的比較[（），kg]

表3 兩組患者治療前后血紅蛋白的比較[（），kg]

組別例數(shù)入院時治療后腸內(nèi)營養(yǎng)組25137.40±13.02135.29±12.35腸外營養(yǎng)組25136.89±12.94131.27±12.16 t值2.6992.235 P值0.8510.035

2.2 并發(fā)癥

①腸內(nèi)營養(yǎng)組患者較少發(fā)生消化道不良反應(yīng)，未發(fā)生與腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)的嚴重并發(fā)癥，在初始治療時，2例患者出現(xiàn)輕度腹脹、腹瀉，輸注速度減慢或營養(yǎng)制劑的用量減少后，相應(yīng)癥狀得到緩解，以后再增量無不良反應(yīng)。②靜脈營養(yǎng)組有5例發(fā)生消化道癥狀，如胃液反流、腹瀉、便秘等；3例患者有應(yīng)激性潰瘍出現(xiàn)，排柏油樣便，大便潛血試驗呈陽性。

3 討 論

顱腦創(chuàng)傷術(shù)后，尤其是有重型顱腦損傷的患者，其早期處于強烈的應(yīng)激狀態(tài)，與正常人相比，其基礎(chǔ)代謝率上升至120%～200%以上，同時合并有中樞性高熱，人體能量代謝的負平衡進一步加重[3]。在應(yīng)激狀態(tài)下，患者機體處于絕對負平衡，短時間內(nèi)內(nèi)臟蛋白質(zhì)迅速下降，引起全身各系統(tǒng)功能的下降。一方面，患者體內(nèi)的電解質(zhì)、體液平衡等處于失調(diào)狀態(tài)。另一方面，長時間臥床及侵入性診療方法的使用，導(dǎo)致各系統(tǒng)的感染經(jīng)常發(fā)生，營養(yǎng)狀況更加趨于惡化，導(dǎo)致機體的免疫力進一步下降，感染治療變得更加困難。許多患者最終死于氮衰竭，可能與此有關(guān)。因此，合理的營養(yǎng)支持是保證顱腦創(chuàng)傷手術(shù)后患者恢復(fù)的基礎(chǔ)[4]。

顱腦創(chuàng)傷術(shù)后，可觀察到患者胃黏膜的血流量逐漸減少，胃酸的分泌不斷亢進，機體相應(yīng)發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，嚴重者甚至可出現(xiàn)上消化道出血[5]。若在術(shù)后早期即對患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可促使消化道功能盡快恢復(fù)、減少內(nèi)臟蛋白質(zhì)過量消耗，緩解腦水腫。與此同時，患者發(fā)生感染性并發(fā)癥的概率及病死率也相應(yīng)降低，患者的預(yù)后得到改善。

腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點有[6]：營養(yǎng)物質(zhì)可直接經(jīng)由門靜脈系統(tǒng)吸收，進一步輸送至肝組織內(nèi)，更加符合人體的生理要求，可有效促進肝臟內(nèi)蛋白質(zhì)的合成及相應(yīng)代謝調(diào)節(jié)。對腸內(nèi)營養(yǎng)進行應(yīng)用時，應(yīng)遵循的主要原則為“循序漸進”，尤其在腸內(nèi)營養(yǎng)的初始階段，應(yīng)先從短肽型的腸內(nèi)營養(yǎng)開始，逐步過渡為整蛋白型，對其濃度、速度、量、滲透壓等應(yīng)加以控制，逐漸增加，患者腸道能夠逐漸適應(yīng)、緩慢恢復(fù)，逐漸建立對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的耐受性，隨后可逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)劑量。因腸道對溫度及滲透壓較敏感，整個過程要注意保溫。使用腸內(nèi)營養(yǎng)時要注意影響因素，選擇恰當?shù)臅r機和給予途徑。腸內(nèi)營養(yǎng)各制劑的價格低廉，患者易于接受，在臨床上進行使用時，極為便利，可滿足人體的各項生理需求，療效滿意。相反，若長期使用腸外營養(yǎng)，不但費用較高，還可能導(dǎo)致膽汁淤積、肝功能損害、醫(yī)源性腸饑餓綜合征和腸道細菌移位誘發(fā)的全身性嚴重感染。本次調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)靜脈營養(yǎng)組患者消化道并發(fā)癥發(fā)生率較腸內(nèi)營養(yǎng)支持組高，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療對顱腦創(chuàng)傷手術(shù)患者的恢復(fù)更有利。

[1] 楊慕龍,周良輔.顱腦外傷后的代謝變化和營養(yǎng)支持[J].中華創(chuàng)傷雜志,1994,10(2):97-98.

[2] 趙旦,劉惠祥,宋小平,等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防顱腦損傷后上消化道出血的作用[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2006,3(1):33-34.

[3] 黎介壽.腸內(nèi)營養(yǎng)-外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑[J].中國實用外科雜志,2003,23(3):67.

[4] 馬福貴,劉澤飛,保紅平.腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療對重型顱腦創(chuàng)傷手術(shù)后患者預(yù)后的影響[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2008,7(6):536-539.

[5] Doig GS,Heighes PT,Simpson F,et al.Early enteral nutrition reduces mortality in trauma patients requiring intensive care: A metaanalysis of randomised controlled trials[J].Injury,2011, 42(1):50-56.

[6] Pinto TF,Rocha R,Paula CA,et al.Tolerance to enteral nutrition therapy in traumatic brain injury patients[J].Brain Injury,2012,26(9):1113-1117.

R651.1

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1671-8194（2014）21-0226-02