宋曉兵

（河南省漯河市第三人民醫(yī)院病理科，河南 漯河 462300）

胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤10例臨床病理分析

宋曉兵

（河南省漯河市第三人民醫(yī)院病理科，河南 漯河 462300）

目的探討胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床病理特點。方法復(fù)習10例患者的臨床資料，標本常規(guī)石蠟切片、HE染色，免疫組化。結(jié)論胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為G1、G2、G3，診斷分類標準得到了統(tǒng)一，便于規(guī)范化治療。

胃腸道；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；病理診斷

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤泛指所有起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞，從表現(xiàn)為惰性，緩慢生長的低度惡性到高轉(zhuǎn)移性等明顯惡性的一系列的異質(zhì)性腫瘤[1]。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可發(fā)生于全身各個器官，但以胃腸胰最為常見部位，占所有內(nèi)分泌腫瘤的55%～70%，流行病學研究顯示比30年前約增高5倍，為了更好地認識該腫瘤的臨床特征，現(xiàn)收集我院2010年～2013年10例胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，探討其病理診斷與鑒別診斷治療、預(yù)后等問題。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組10例患者為2010年～2013年患者，發(fā)病年齡為50～65歲，5例為大便帶血2個月余，2例為胃部疼痛1個月余，3例為腹部腫物3個月余，隨行內(nèi)鏡活檢并手術(shù)切除。

1.2 方法和試劑

標本均經(jīng)10%甲醛固定，石蠟包埋，HE染色，鏡檢，免疫組化S-P法，所用抗體及試劑均購自上?；蚬?，染色過程按照說明書進行，用DAB染色。

2 結(jié) 果

2.1 肉眼

5例患者直腸腫物位于距肛門5 cm，5例患者腫物位于胃竇小彎側(cè)，多呈潰瘍型或不規(guī)則形，邊緣隆起，底部凹陷不平，切面灰白灰紅色，質(zhì)中等硬，邊境不清，呈浸潤性生長，部分腫物較小，位于黏膜深部或息肉狀，切面灰黃色，質(zhì)軟，邊界較輕，形似直腸癌[2]。

2.2 鏡檢

瘤細胞由小的低柱狀細胞排列成花帶狀、條索狀或不規(guī)則腺樣，有時可形成實性細胞巢，細胞核圓而規(guī)則，大小較一致，無或很少核分裂像，細胞質(zhì)內(nèi)可見紅色顆粒，紅染，間質(zhì)纖維組織增生。

2.3 免疫表型

陽性結(jié)果測定：腫瘤細胞SYN，NSE，CgA定位于細胞質(zhì)，Ki67定位于細胞核，以瘤細胞的相應(yīng)部位出現(xiàn)棕黃色反應(yīng)為陽性表達，10例表達CgA，SYN陽性。

3 討 論

長期以來，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤命名和分類比較混亂，臨床表現(xiàn)具有多樣性，且類型各異，為了解決這一問題，以確?；颊叩玫揭?guī)范治療，2010年一致推薦使用2010年WHO分類標準，根據(jù)腫瘤不同的分化程度，分為高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET）和低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NEC）即神經(jīng)內(nèi)分泌癌，分類標準：神經(jīng)內(nèi)分泌瘤NET1級G1（有稱類癌），NET2級G2，神經(jīng)內(nèi)分泌癌NEC，大細胞NEC（G3），小細胞NEC（G3），混合腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（MANEC G3）[3]。神經(jīng)內(nèi)分泌瘤是高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，由相對于相應(yīng)內(nèi)分泌細胞特征的細胞組成，表達神經(jīng)內(nèi)分泌分化的一組標志物，CgA，通常彌漫強陽性表達，SYN 強表達，但是不一定彌漫；細胞核異型性輕-中度，核分裂像數(shù)低＜20/10HPF，按照細胞增殖活性和組織學分為G1，G2，G3，神經(jīng)內(nèi)分泌癌是低分化高度惡性腫瘤，由小細胞或大至中細胞組成，有時具有類似神經(jīng)內(nèi)分泌器官樣結(jié)構(gòu)，彌漫表達SYN，弱或局灶性表達CgA，有顯著性核異型性，多灶性壞死和核分裂像數(shù)＞20/10HPF。計算核分裂像時至少要計50個/HPF，確定Ki67指數(shù)時至少計數(shù)500～2000個細胞。見表1。

表1 分級標準

神經(jīng)內(nèi)分泌癌瘤細胞小，圓形或卵圓形似淋巴細胞，部分呈紡錘狀，胞質(zhì)稀少，核細顆粒狀、深染，核分裂像易見，呈彌漫分布或巢團狀排列，常伴有壞死，瘤細胞一般＜3個淋巴細胞，偶爾＞3個淋巴細胞，甚至巨細胞，只要滿足其他形態(tài)特點，可以診斷小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌；大細胞＞3個淋巴細胞，染色質(zhì)增粗，顆粒狀，核仁明顯，胞質(zhì)豐富，核分裂像多見，呈器官狀，菊形團排列常有片狀或地圖狀壞死?；旌舷偕窠?jīng)內(nèi)分泌癌是一種形態(tài)學上能形成可識別的腺上皮和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞兩種成分的惡性腫瘤，兩種成分任何一種至少占30%，如果沒有達到這個比例就不能診斷MANEC，只能診斷腺癌伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化。NET免疫組化染色可以鑒別內(nèi)分泌激素，但是一般臨床上沒有激素綜合征。如果臨床上出現(xiàn)相應(yīng)的激素綜合征就可以診斷××瘤，免疫組化SYN、NSE、CgA、Ki67必檢項目，可選項目：CK7、CK20、CDX-2、CD56、5-HT、VIP、PP、ACTH等。

所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤都具有惡性潛能，分級僅僅是腫瘤組織學分級并不是與腫瘤良惡性呈平行關(guān)系，需要跟臨床醫(yī)師溝通，惡性程度取決于腫瘤的臨床分期，而分期與腫瘤的大小，部位，浸潤、轉(zhuǎn)移等有關(guān)（TNM分期）。NET為高分化腫瘤，為低度或中度惡性，G3為高度惡性腫瘤，小細胞和大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌之間具有極其相似的臨床病理表現(xiàn)、預(yù)后和基因表達，而NET和NEC之間臨床病理表現(xiàn)、預(yù)后和基因表達完全不同，在治療上需要區(qū)別對待[4]。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理報告中需要包含的內(nèi)容：標本類型：穿刺，手術(shù)切除，胃腸鏡活檢；腫瘤部位：胃，小腸，大腸，胰腺等；腫瘤大小和數(shù)目，腫瘤浸潤深度，神經(jīng)內(nèi)分泌標志物CgA、syn、NSE等，切緣情況，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；病理診斷包括：部位+G1/G2/G3+第二診斷（激素表達），如胃竇部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G1/G2，免疫組化顯示胃泌素陽性（胃泌素瘤）。主要鑒別診斷：①腺癌；②黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，CD20+、CD79a+、CD3、CD43、CD23-免疫組化標記CK、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的規(guī)范化治療，手術(shù)治療根據(jù)原發(fā)灶部位的不同，推薦了具體的手術(shù)方式，對于轉(zhuǎn)移性中腸和后腸NEN，完整切除能延長患者的遠期生存，圍手術(shù)期應(yīng)注意控制患者的癥狀，尤其是伴有類癌綜合征的患者，需要警惕類癌危象的發(fā)生應(yīng)在圍手術(shù)期內(nèi)使用生長抑素類藥物，隨著對神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤研究的不斷深入以及生物治療（生長抑素類似物如奧曲肽），干擾素，分子靶向藥物（如依維莫司、舒尼替尼），化療（鏈脲霉素+5-FU和或表柔比星）等的研究進展，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診治水平有了較大提高，降低疾病進展風險，對于患者的預(yù)后有較大提高。目前，10例患者隨訪情況良好，無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

[1] 來茂德.病理學高級教程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:250-252.

[2] 劉彤華.診斷病理學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:75-76.

[3] 回允中,譯.胃腸病理學[M].3版.北京:北京大學醫(yī)學出版社,2011: 1099-1042.

[4] 崔全才.消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類[M].4版.北京:診斷病理學雜志社,2010:78-84.

R736

B

1671-8194（2014）21-0217-02