李麗麗

（江蘇省鐘山干部療養(yǎng)院內(nèi)科，江蘇 南京 210014）

60例老年慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭的治療體會(huì)

李麗麗

（江蘇省鐘山干部療養(yǎng)院內(nèi)科，江蘇 南京 210014）

目的探討老年慢性阻塞性肺病合并左心衰竭的治療效果。方法以2009年10月至2013年3月期間本院收治的60例老年慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭的患者為研究對(duì)象，進(jìn)行治療分析。結(jié)果54例患者經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院，好轉(zhuǎn)率為86.7%；其中3例因過度使用利尿劑出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，洋地黃中毒1例，經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)；6例死亡，病死率為10%。結(jié)論慢性阻塞性肺疾病可損傷患者的心功能，并且高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的存在也使老年慢阻肺患者易并發(fā)左心衰竭，臨床上應(yīng)注意鑒別診斷，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物治療效果良好，但應(yīng)注意防止不良反應(yīng)。

老年慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭；診斷治療

慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并左心衰竭常見于老年患者，病情嚴(yán)重，病死率高，嚴(yán)重威脅著老年人的健康。心悸、氣短、肺底濕啰音等是COPD的常見癥狀與體征，與左心衰竭的臨床表現(xiàn)相鑒別有一定難度，臨床上容易誤診或漏診，從而延誤了患者的治療。為此，本文對(duì)2009年10月至2013年3月期間本院收治的60例老年慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭的患者，進(jìn)行回顧性治療分析，現(xiàn)將診療體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

老年慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭的患者60例，其中男35例，女25例；年齡在76～93歲，平均年齡為83歲；入院時(shí)即存在慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭30例（50%），入院后并發(fā)30例（50%），誘發(fā)因素為呼吸道感染35例（58.3%）、勞累15例（25%）、輸液過多過快10例（16.7%）。合并癥：冠心病18例（30%），肺源性心臟病19例（31.7%），高血壓13例（21.7%），糖尿病10例（16.7%）。所有患者均符合我國(guó)2007年COPD診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者均有咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息等表現(xiàn)，其中端坐呼吸不能平臥20例，夜間陣發(fā)性呼吸困難12例，增加活動(dòng)量后出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短癥狀者14例，伴發(fā)胸痛者8例，伴意識(shí)模糊4例。查體：雙肺聞及干濕啰音40例，雙中下肺部濕啰音10例，雙肺滿布哮鳴音10例；心界向左下擴(kuò)大35例，心尖區(qū)聞及奔馬律17例，心尖區(qū)有收縮期雜音8例，心率79～135次/分鐘。

1.3 主要輔助檢查

胸部X線檢查可見所有患者均呈慢性支氣管炎、肺氣腫改變；心臟超聲檢查可見左心室擴(kuò)大50例（83.3%），右心室擴(kuò)大8例（13.3%），全心擴(kuò)大2例（3.3%）；心電圖示左室肥大33例（55%），心肌缺血14例（23.3%），心律失常13例（21.7%）；所有患者均于呼吸困難發(fā)作時(shí)，抽取靜脈血，測(cè)試儀用熒光免疫法快速測(cè)定BNP濃度。

1.4 治療經(jīng)過

確診后予頭孢曲松鈉聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療，同時(shí)給予持續(xù)低流量吸氧，博利康尼、愛全樂和普米克令舒霧化吸入解痙、平喘治療。急性期運(yùn)用呋塞米利尿治療注，靜脈持續(xù)滴注硝酸甘油制劑，聯(lián)合運(yùn)用小劑量多巴胺，監(jiān)測(cè)血壓情況，根據(jù)情況調(diào)整，同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血?dú)夥治龊湍I功能，積極治療冠心病、高血壓、糖尿病、風(fēng)心病等基礎(chǔ)疾病[2]，患者癥狀緩解后2～3 d復(fù)查BNP。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察患者咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀，聽診肺部啰音是否減少或消失，同時(shí)比較患者治療前后的血BNP數(shù)值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

54例患者經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院，好轉(zhuǎn)率為86.7%；其中3例因過度使用利尿劑出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，洋地黃中毒1例，經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)；6例死亡，病死率為10%。急性左心衰竭組第2次抽血時(shí)間為緩解后（6.70±2.49）d，血漿BNP水平為（121.31±55.54）pg/mL。治療后血BNP測(cè)定與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表1。

3 討 論

COPD合并左心衰竭常見于老年患者，病情嚴(yán)重而復(fù)雜，病死率很高，嚴(yán)重危害老年人的身心健康。由于其臨床表現(xiàn)如咳嗽、咳痰、憋喘、夜間呼吸困難、端坐呼吸、肺部啰音等不具特征性，極易漏診。因此對(duì)于確診老年性慢性阻塞性肺疾病患者應(yīng)詳細(xì)詢問是否有夜間陣發(fā)性呼吸困難，尿量減少等主訴，是否有可能引起左心衰竭的冠心病、老年退行性心臟瓣膜病、高血壓等病史；查體時(shí)應(yīng)注意心音的變化、肺部濕啰音的變化；完善心電圖、肺功能、心臟超聲等相關(guān)輔助檢查，同時(shí)及時(shí)測(cè)定血BNP濃度，從而早期做出正確的臨床診斷。

表1 治療前后BNP測(cè)定結(jié)果比較

BNP是一種含有32個(gè)氨基酸的多肽類激素，具有利尿、利鈉、舒張血管平滑肌、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等生理作用，BNP分布于腦脊液、心臟、肺等組織，以心臟含量最高，可反映心臟功能的變化，判斷心力衰竭患者預(yù)后[3，4]。我國(guó)《慢性心力衰竭診斷治療指南》的建議中指出血BNP水平可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難，BNP正常的呼吸困難基本可除外心源性[5]。本文患者治療前BNP升高明顯，符合左心衰竭的診斷，治療后BNP明顯降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

感染是導(dǎo)致COPD合并左心衰竭加重的重要原因，可經(jīng)驗(yàn)性或參考細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏合理選用抗生素積極抗感染，同時(shí)予止咳、祛痰、解痙、平喘等處理。強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等可有效治療左心衰竭，宜早期聯(lián)合用藥，并根據(jù)患者的心功能等具體情況個(gè)體化用藥，但COPD合并左心衰竭使用利尿劑應(yīng)適量，因利尿過度易導(dǎo)致低鈉、低鉀、心律失常、痰不易咳出等，用藥過程中注意觀察有無不良反應(yīng)發(fā)生，及時(shí)調(diào)整用量，以提高治療效果[6，7]。本組有3例出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，經(jīng)及時(shí)補(bǔ)充均得以糾正。老年患者基礎(chǔ)疾病較多，治療中還必須積極治療合并的高血壓、糖尿病、冠心病等。若患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)低下、低蛋白血癥情況，要積極加強(qiáng)支持治療，必要時(shí)可以靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)液或蛋白制劑[8]。

綜上所述，對(duì)于老年性慢性阻塞性肺疾病合并左心功能衰竭，癥狀不典型，容易出現(xiàn)臨床診斷困難，但只要是合理分析、密切觀察患者各項(xiàng)指標(biāo)、也不難做出正確的診斷，確診后及早治療，綜合調(diào)理，對(duì)提高臨床治愈率有很大幫助。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(8):18.

[2] Le-Jem tel TH,Padeletti M,Jelic S.Diagnostic and therapeutic challenges in patients with coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure[J].J Am Coll Cardiol,2007,49(2):171-180

[3] 劉雅,肖茜,王超,等.腦鈉肽的研究現(xiàn)狀和進(jìn)展[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2008,37(1):116.

[4] 陸齊,景宏美,秦曉同,等.慢性心力衰竭患者腦鈉肽水平與心功能的相關(guān)性[J].山東醫(yī)藥,2009,49(47):26.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(12):1076.

[6] 陳超琳,張江平,朱燕華.慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者無創(chuàng)機(jī)械通氣的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(3):194-195.

[7] 張菁.慢性阻塞性肺疾病、肺囊腫繼發(fā)感染伴慢性肺原性心臟病呼吸衰竭、支氣管擴(kuò)張案[J].中醫(yī)雜志,2012,53(3):266-267.

[8] 彭海燕.老年慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭30例臨床分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2007,5(10):1035-1036.

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1671-8194（2014）21-0139-02