劉錦平

（南通市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 南通 226000）

術(shù)前錐（鉆）顱減壓救治創(chuàng)傷性腦疝32例患者的臨床研究

劉錦平

（南通市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 南通 226000）

目的探討創(chuàng)傷性腦疝患者術(shù)前行錐（鉆）顱引流減壓對預后的影響。方法回顧性分析南通市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科2006年1月至2013年10月55例顱腦損傷后因幕上硬膜外（下）血腫致急性腦疝患者的臨床資料，其中32例患者開顱手術(shù)前床旁緊急錐（鉆）顱引流減壓進行搶救，23例患者直接行開顱手術(shù)治療，兩組進行對照比較。結(jié)果錐（鉆）顱組32例中有22例（69%）經(jīng)緊急錐（鉆）顱減壓后瞳孔明顯回縮，其中15例意識有好轉(zhuǎn)。GOS預后評分在兩組分布差異有統(tǒng)計學意義，錐（鉆）顱組預后明顯好于對照組。結(jié)論錐（鉆）顱引流減壓簡單、易行，是顱腦損傷后因幕上硬膜外（下）血腫壓迫致急性腦疝形成的一種重要搶救手段，配合開顱手術(shù)，療效顯著，值得推廣。

外傷性顱內(nèi)血腫；腦疝；錐顱術(shù)

創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫所致急性腦疝患者，搶救時需要爭分奪秒，而常規(guī)開顱手術(shù)術(shù)前準備時間一般較長，嚴重影響腦疝患者的搶救效果。南通市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2006年1月至2013年10月對重型顱腦損傷中因急性顱內(nèi)血腫致腦疝的部分患者采用術(shù)前床邊緊急錐（鉆）顱引流部分血腫，及時緩解了腦疝，改善了患者預后，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南通市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科2006年1月至2013年10月間收治的顱腦損傷后幕上急性顱內(nèi)血腫壓迫致急性腦疝患者，查閱病歷，排除嚴重多發(fā)傷或合并嚴重內(nèi)科系統(tǒng)疾患可能影響預后患者，共55例符合要求患者，根據(jù)是否行術(shù)前錐（鉆）顱分為兩組，兩組病例資料如下。①錐（鉆）顱組：開顱手術(shù)前行床旁緊急錐（鉆）顱引流減壓，共32例，男26例，女6例，年齡23～75歲，平均50.8歲，有中間清醒期及繼發(fā)性昏迷21例，昏迷進行性加重12例，一側(cè)瞳孔散大18例，雙側(cè)均散大14例，GCS評分為3～8分，平均5.60分，頭顱CT：急性硬膜下血腫合并不同程度腦挫裂傷22例，急性硬膜外血腫10例。發(fā)生腦疝至錐（鉆）顱時間：＜30 min者25例，30～60 min者5例，超過60 min者2例。發(fā)生腦疝至開顱減壓時間為60～120 min，平均75 min。②對照組：直接行開顱手術(shù)，共23例，男16例，女7例，年齡21～69歲，平均54.2歲；有中間清醒期及繼發(fā)性昏迷16例，昏迷進行性加重7例，一側(cè)瞳孔散大18例，兩側(cè)均散大5例；入院時GCS評分為3～8分，平均5.34分；頭顱CT：急性硬膜下血腫合并不同程度腦挫裂傷19例，急性硬膜外血腫4例。發(fā)生腦疝至開顱減壓時間為45～110 min，平均70 min。兩組患者年齡、GCS評分經(jīng)卡方檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

錐（鉆）顱組：術(shù)前一般不使用甘露醇、呋塞米脫水，如CT完成前發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，立即于瞳孔較大側(cè)顳部行錐（鉆）顱探查，CT完成后腦疝形成者則根據(jù)頭部CT于顱表定位，選擇血腫相對較厚層面，避開腦膜及腦重要血管及功能區(qū)，局部剃發(fā)，常規(guī)消毒、鋪洞巾，局部麻醉或不予麻醉，早期多采用鉆顱術(shù)：作一長約3 cm的切口（盡量于開顱減壓的手術(shù)切口線上并盡量靠近顳底部以利腦疝緩解），撐開頭皮，手搖鉆鉆顱形成一直徑約1.5 cm的骨孔，硬膜下血腫十字切開硬膜。后期多采用錐顱術(shù)（錐顱器械由山東大正醫(yī)療器械公司提供）：以凹槽手錐鈍性刺破頭皮少許，手持5 mm顱錐錐透顱骨，再以凹槽手錐清除骨道內(nèi)骨屑，硬膜下血腫以三棱錐刺破硬膜。錐（鉆）顱成功后先自然放出部分積血，然后可小心置入多側(cè)孔導管于血腫腔抽吸引流血腫，縫合頭皮固定導管接袋持續(xù)引流。錐（鉆）顱引流后繼續(xù)完善術(shù)前準備，盡快送手術(shù)室施行常規(guī)開顱術(shù)。對照組：經(jīng)過頭部CT確診顱內(nèi)血腫并臨床表現(xiàn)有腦疝形成，立即甘露醇、呋塞米脫水利尿降顱壓同時積極完善術(shù)前準備，直接急診常規(guī)開顱。開顱術(shù)：全麻下施行，硬膜外血腫根據(jù)血腫部位行相應(yīng)骨瓣開顱清除殘余血腫，必要時去骨瓣減壓；合并嚴重腦挫裂傷的硬膜下血腫一般采用江基堯教授引進的標準大骨瓣開顱術(shù)[1]清除血腫及腦挫裂傷灶，一般均需行去骨瓣減壓，硬膜外（下）置引流。兩組病例術(shù)前有呼吸衰竭者立即氣管插管，術(shù)后處理相同，繼續(xù)保持呼吸道通暢（必要時氣管切開），給予預防感染、脫水劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持及對癥治療措施，部分病例有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫行再次開顱血腫清除，必要時恢復期配合高壓氧、針灸等康復治療措施。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件處理。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P＜0.05示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

傷后3個月時按GOS評分標準評估預后（分為良好、輕殘、重殘、植物生存和死亡），兩組預后比較見表1。經(jīng)統(tǒng)計學分析秩和檢驗，錐顱組總體病死率、植物生存率、重殘率低于對照組（P＜0.05），而預后良好率、輕殘率高于對照組（P＜0.05），表明錐（鉆）顱組的治療效果優(yōu)于常規(guī)組。其中錐（鉆）顱組32例中有22例（其中18例為腦疝形成后30 min內(nèi)減壓者，4例為30～60 min內(nèi)）經(jīng)緊急錐（鉆）顱減壓后一側(cè)瞳孔明顯回縮，其中15例意識有好轉(zhuǎn)（均為腦疝形成30 min內(nèi)減壓者）且其中有13例3月后GOS分級為良好或輕殘，10例錐顱后無效者為合并原發(fā)性腦干損傷或彌漫性軸索損傷或錐顱時超過60 min者；而對照組23例經(jīng)脫水利尿僅有3例瞳孔有回縮，但意識無明顯改善。提示術(shù)前錐顱減壓改善腦疝效果明顯，且腦疝形成30 min內(nèi)減壓者效果更佳。

表1 錐顱組與對照組G0S預后評分比較（n）

典型病例：患者男性，33歲，車禍外傷0.5 h后由120送入急診搶救室時體檢：雙側(cè)瞳孔散大，右側(cè)5.0 mm，左側(cè)4.5 mm；GCS評分3分，呼吸慢，6次/分，有嘔吐物，立即氣管插管暢通呼吸道，為盡快緩解腦疝先立即于右側(cè)顳部錐顱探查，硬膜外無血腫，刺破硬膜見到血性腦脊液噴出壓力較高，向前下小心置入多側(cè)孔硅膠導管于硬膜下約3 cm，以注射器反復抽吸出血腫量約60 mL，10 min后患者雙側(cè)瞳孔相繼回縮，左側(cè)3 mm，右側(cè)4 mm，GCS評分上升至6分，送檢頭顱CT提示右側(cè)大腦半球彌漫性腦挫裂傷并出血，右側(cè)顳部硬膜下殘余少量血腫，繼續(xù)完善術(shù)前準備后送手術(shù)室急診行右側(cè)標準大骨瓣開顱清除殘余血腫及挫滅失活腦組織及腦內(nèi)血腫，并去骨瓣減壓，治療15 d后患者神志轉(zhuǎn)清醒，遺留左側(cè)肢體輕偏癱，3個月隨診時GOS評分為良好并行顱骨修補痊愈。

3 討 論

顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見而且最危險的繼發(fā)性病變，其發(fā)生率約占閉合性顱腦損傷的10%，但在重型顱腦創(chuàng)傷中幾乎有半數(shù)患者并發(fā)顱內(nèi)血腫[2]。而創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫一旦繼發(fā)急性腦疝形成不及時救治死亡將不可避免。眾所周知，瞳孔散大為腦疝的重要臨床表現(xiàn)，腦疝早期一側(cè)瞳孔散大，晚期則雙側(cè)瞳孔散大。有實驗研究表明雙側(cè)瞳孔散大持續(xù)到90 min是接近意識不可逆的時間極限[3]，而顱內(nèi)血腫并發(fā)腦疝患者的最佳搶救時間窗為腦疝后30 min內(nèi)，超過這一時限，發(fā)生不可逆性腦損害的概率會明顯增加[4]，所以如何爭取在這一最佳時間窗內(nèi)盡早減壓成為腦疝患者取得良好救治效果的前提。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性幕上特急性顱內(nèi)血腫如出血量較大或進行性出血因各種原因延誤往往在到達急診搶救室時已有腦疝形成，另有部分患者就診后顱內(nèi)血腫進行性增大，在行CT檢查搬運途中、臨床觀察、術(shù)前準備等過程中出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔相繼散大腦疝形成，而常規(guī)開顱手術(shù)前需行剃發(fā)、抽血化驗、配血、術(shù)前談話簽署手術(shù)知情同意書，準備時間較長，平均約需50～60 mim，骨窗完成前尚需插管全麻、切皮，還需20～30 min，所以往往錯過最佳搶救時間窗，導致?lián)尵瘸晒β实停?、殘率高。錐顱硬（軟）通道技術(shù)清除血腫因其器械簡單、手術(shù)時間短、且易于操作，在基層醫(yī)院十余年來應(yīng)用于部分高血壓腦出血，與開顱手術(shù)效果相當，可部分替代開顱手術(shù)[5]；受到其啟發(fā)，筆者近年來將這一技術(shù)應(yīng)用于搶救顱腦損傷繼發(fā)顱內(nèi)血腫壓迫致腦疝形成患者，通過于腦疝形成后第一時間行錐（鉆）顱引流部分血腫，有效降低了顱內(nèi)壓，達到了在最佳時間窗內(nèi)部分緩解腦疝目的，配合開顱手術(shù)，顯著改善了創(chuàng)傷性腦疝患者的預后（與常規(guī)開顱手術(shù)組比較），這與其他一些作者的類似研究結(jié)果相一致[6，7]。本組研究還發(fā)現(xiàn)腦疝形成30 min內(nèi)錐顱減壓者瞳孔均很快有不同程度回縮，部分患者甚至意識有好轉(zhuǎn)，腦疝緩解較快，也能更顯著改善預后，說明盡快減壓必要性大，30 min內(nèi)錐顱減壓最佳，而超過60 min錐顱減壓效果不明顯。需要指出的是，與高血壓腦出血不同，創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫急性期（如硬膜外血腫）于錐顱時出血并未停止，多數(shù)仍可見活動性出血自引流管外流，不能行尿激酶溶解液化殘余血腫，需進一步手術(shù)清除殘余血腫并直視下止血，而且急性硬膜下血腫多合并嚴重腦挫裂傷，在錐顱引流后將因腦挫裂傷繼發(fā)腦水腫、腦腫脹進展使顱內(nèi)壓再次升高而致病情再次惡化，故還需爭取時間盡快開顱手術(shù)，并不能替代開顱減壓[7]。對于創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫腦疝伴有嚴重多發(fā)傷失血性休克的患者，如休克未糾正直接開顱減壓可能由于中樞減壓導致血壓反射性突然下降及手術(shù)失血而使休克加重甚至出現(xiàn)術(shù)中死亡，而休克糾正后再行開顱手術(shù)可能腦疝時間太長導致腦死亡，治療頗為棘手，選擇部分輕度休克病例在補液擴容的同時，迅速行錐顱血腫外引流術(shù)，部分緩解腦疝，待休克糾正后再行開顱減壓手術(shù)，則不失為一種較好的治療策略，可以最大限度恢復患者腦功能，提高患者預后水平[8]。另外術(shù)前錐顱減壓不適用于彌漫性腦挫裂傷繼發(fā)彌漫性腦腫脹所致腦疝的患者，對合并原發(fā)性腦干損傷或彌漫性軸索損傷患者也不能改善預后。

筆者對實施錐（鉆）顱術(shù)及時搶救腦疝形成患者有以下體會：①醫(yī)院管理上對腦疝形成患者應(yīng)開通綠色通道，病區(qū)或搶救室應(yīng)常規(guī)準備高壓滅菌的錐鉆顱減壓包以方便隨時取用，急診搶救室應(yīng)第一時間通知腦外?？漆t(yī)師會診，以達到第一時間判斷并實施錐顱術(shù)；②錐顱與鉆顱相比較：因大部分醫(yī)院均配有手搖鉆，鉆顱減壓更方便開展，骨孔直徑更大，清除血腫效果更好，但需切開頭皮2～3 cm，所以最好于預定開顱切口線上切開；而錐顱無需切開頭皮或僅需刺破頭皮少許，更為迅速，無需考慮與開顱手術(shù)切口關(guān)系，但需另外配置錐顱器械，且骨孔直徑僅5 mm左右，積血不易自行溢出，需配合置管抽吸才能清除較多血腫。③為節(jié)約時間，搶救時可將參與搶救醫(yī)師分為兩組，一組負責術(shù)前準備及談話簽字，另一組負責錐（鉆）顱技術(shù)實施；④錐（鉆）顱一般要求不高，局部麻醉即可，如患者已深度昏迷，也可不予麻醉；局部剃發(fā)3～5 cm左右即可，錐顱完成后再繼續(xù)剃發(fā)；⑤雖然手搖鉆或顱錐一般均有保護裝置，謹慎操作一般不會誤入腦實質(zhì)內(nèi)，但應(yīng)盡量避開腦重要功能區(qū)，而且錐（鉆）顱因不能止血，應(yīng)避開如腦膜中動脈等重要血管經(jīng)過部位。

綜上所述，針對主要因創(chuàng)傷性硬膜外（下）血腫所致急性腦疝形成的患者，急診錐（鉆）顱術(shù)作為一種搶救手段，配合開顱手術(shù)，療效顯著，且以腦疝形成后30 min內(nèi)實施為最佳，值得臨床進一步推廣。

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Emergent Burr Hole Drainage Followed by Decompressive Craniotomy Improves the Clinical Outcome of Traumatic Brain Hernia

LIU Jin-ping
(The No.3 People’s Hosipital of Nantong, Nantong 226006, Jiangsu)

ObjectiveTo investigate the clinical benefits of emergent burr hole drainage followed by decompressive craniotomy for patients with traumatic brain hernia.MethodsA total of 55 patients(admitted to our hospital from January 2006 to October 2013)with brain hernia caused by acute traumatic epidural or subdural hematoma were chosen in our study;32 of them were treated with emergent burr hole drainage followed by decompressive craniotomy(emergent bur hole drainage group)and 23 of them were treated with decompressive craniotomy alone(ordinary decompression group).Glasgow Outcome Scale(GOS)scores were evaluated retrospectively analyzed between them.ResultsPatients in ordinary decompression group had higher GOS scores than those in emergent burr hole drainage group(P＜0.05). Pupil retraction were found among 22 patients in emergent burr hole drainage group .ConclusionEmergent burr hole drainage followed by decompressive craniotomy is an effective method in saving patients with brain hernia caused by acute traumatic intracerebral haematoma, which can notably resolve intracranial hypertension as soon as possible and give longer time for surgery, therefore, it can improve the prognosis.

Traumatic intracranial hematoma; Brain hernia; Burr hole; Craniotomy

R651.1+<5 文獻標識碼：B class="emphasis_bold">5 文獻標識碼：B 文章編號：1671-8194（2014）21-0058-035 文獻標識碼：B

1671-8194（2014）21-0058-03

B 文章編號：1671-8194（2014）21-0058-03