張國(guó)峰 谷長(zhǎng)躍

試論不穩(wěn)定型腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)內(nèi)固定療效

張國(guó)峰 谷長(zhǎng)躍

目的 討論不穩(wěn)定型腰椎間盤(pán)突出癥行髓核摘除術(shù)同時(shí)采用椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)與非內(nèi)固定術(shù)療效比較。方法 對(duì)不穩(wěn)定型腰椎間盤(pán)突出癥行椎間盤(pán)摘除術(shù)同時(shí)行椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定、椎間Cage 植入、植骨融合術(shù)與非內(nèi)固定術(shù)術(shù)后療效比較。結(jié)果 不穩(wěn)定型腰椎間盤(pán)突出癥髓核摘除未行椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定、椎間融合術(shù)者易發(fā)生相應(yīng)椎間隙椎間盤(pán)突出癥原有癥狀改善不佳、復(fù)發(fā)或腰椎節(jié)段不穩(wěn)定加重。結(jié)論 不穩(wěn)定型腰椎間盤(pán)突出癥髓核摘除術(shù)同時(shí)應(yīng)用椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定、椎間Cage植入、植骨融合術(shù)將有效提高術(shù)后效果。

不穩(wěn)定型腰椎間盤(pán)突出癥；釘棒系統(tǒng)；Cage

中年人腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)生率較高。保守治療無(wú)效情況下, 腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)是有效治療手段, 可以早期恢復(fù)患者正常工作、生活, 提高生活質(zhì)量。臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但患者術(shù)后發(fā)生腰部疼痛, 原有癥狀不緩解、復(fù)發(fā)或腰椎節(jié)段不穩(wěn)定加重, 尤其對(duì)原有腰椎存在病變節(jié)段不穩(wěn)定者。這樣要求提高手術(shù)質(zhì)量的同時(shí), 還要減少術(shù)后發(fā)生癥狀不緩解、復(fù)發(fā)等情況發(fā)生, 加強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性。本文報(bào)告了不穩(wěn)定腰椎間盤(pán)突出癥椎間盤(pán)摘除術(shù)同時(shí)應(yīng)用椎弓根內(nèi)固定、椎間Cage植入、植骨融合術(shù)所取得的滿(mǎn)意療效。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組患者共47例, 術(shù)前明確腰椎間盤(pán)突出癥合并突出節(jié)段腰椎不穩(wěn), 腰椎動(dòng)力位X 線片示椎體滑移超過(guò)4 mm或椎間隙角度相差: ≥5°［1］。其中男20例, 女27例,年齡41~60歲, 平均48.3歲。均為單節(jié)段；L3~4節(jié)段3例, L4~5節(jié)段20例, L5S1節(jié)段24例。病史1~10年, 平均7年,經(jīng)保守(如絕對(duì)臥床、推拿和按摩、牽引、椎管內(nèi)皮質(zhì)類(lèi)固醇硬膜外注藥)治療無(wú)效, 未經(jīng)手術(shù)治療。所有病例均有腰骶部疼痛、下肢麻木和(或)下肢放散性疼痛。術(shù)前行腰椎動(dòng)力位X線片、腰椎CT、部分行MRI檢查, 均存在不同程度病變節(jié)段腰椎不穩(wěn), 其中左側(cè)25例, 右側(cè)18例, 中間型4例, 伴腰椎管狹窄3例, 側(cè)隱窩狹窄1例。應(yīng)用內(nèi)固定者23例,未應(yīng)用內(nèi)固定者24例。

1. 2 手術(shù)方法

1. 2. 1 麻醉和體位 采用腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全麻,血壓控制在100/70 mmHg左右。俯臥于脊柱外科手術(shù)架。

1. 2. 2 手術(shù)切口 后正中切口, 全長(zhǎng)6~8 cm, 平均6.7 cm。

1. 2. 3 手術(shù)步驟 ①應(yīng)用內(nèi)固定者, 沿棘突、椎板剝離椎旁肌至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè), 顯露雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。未行內(nèi)固定者, 半椎板切除或開(kāi)窗顯露病側(cè)椎板。②行內(nèi)固定者,“C”型臂X線機(jī)下定位, 植入四根椎弓根螺釘, 并健側(cè)固定。③切除半椎板、全椎板或開(kāi)窗(存在椎管狹窄者半椎板或全椎板切除), 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生明顯者, 予以咬除增生部分。④神經(jīng)剝離子游離神經(jīng)根及粘連硬膜囊, 神經(jīng)根拉鉤向建側(cè)牽開(kāi)神經(jīng)根, 十字切開(kāi)后縱韌帶及纖維環(huán), 應(yīng)用內(nèi)固定者以鉸刀及刮匙完全切除椎間盤(pán)組織(側(cè)隱窩狹窄者擴(kuò)大側(cè)隱窩),行椎間融合者, 先安裝患側(cè)連接棒, 并輕度撐開(kāi)椎間隙, Cage加關(guān)節(jié)突植骨或單純植骨, 后加壓固定, 未應(yīng)用內(nèi)固定者髓核鉗取凈髓核組織。⑤放置負(fù)壓引流管, 關(guān)閉切口。

1. 3 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染、應(yīng)用脫水藥物20%甘露醇等, 對(duì)神經(jīng)根明顯牽拉者, 適當(dāng)應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍3 d, 術(shù)后24~48 h拔除引流管, 14 d拆線, 應(yīng)用內(nèi)固定者臥床3 d后帶腰圍支架離床適度活動(dòng), 逐漸加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉, 未應(yīng)用內(nèi)固定者至少臥床3周后帶腰圍支架離床適度活動(dòng), 并漸行腰背肌功能鍛煉, 3個(gè)月后恢復(fù)正?；顒?dòng)和工作。分別于術(shù)后1個(gè)月, 3個(gè)月, 6個(gè)月, 1年, 2年, 3年, 5年進(jìn)行隨訪評(píng)價(jià)。

1. 4 術(shù)后觀察指標(biāo) 患者腰部疼痛、下肢麻木、疼痛癥狀改善情況, 腰椎節(jié)段不穩(wěn)定程度, 病變椎體邊緣增生程度。

2 結(jié)果

本組47例患者, 行內(nèi)固定者, 手術(shù)時(shí)間為60~100 min,平均為75 min, 術(shù)中出血量為150~500 ml, 平均280 ml；未行內(nèi)固定者, 手術(shù)時(shí)間為40~90 min, 平均為60 min, 術(shù)中出血量為100~400 ml, 平均230 ml。本組全部病例獲獲得隨訪,采用X線片檢查, 必要時(shí)行腰椎CT或MRI進(jìn)一步檢查。隨訪24~60個(gè)月, 平均隨訪38個(gè)月。行內(nèi)固定者, 術(shù)后無(wú)任何癥狀, 正常工作、生活, 椎間高度無(wú)丟失, 植骨完全融合, 無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等情況發(fā)生；未應(yīng)用內(nèi)固定者發(fā)生腰部疼痛未完全緩解6例, 再發(fā)12例, 下肢疼痛或麻木未完全緩解3例, 再發(fā)15例, 腰疼合并下肢癥狀再發(fā)者10例, 均有不同程度腰椎節(jié)段不穩(wěn)加重, 病變椎體邊緣增生程度明顯增加,其中腰椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)者7例。其中15例再次行手術(shù)椎間融合內(nèi)固定后, 癥狀得以改善。復(fù)發(fā)者經(jīng)腰椎CT或MRI檢查,前方硬膜囊均有不同程度受壓, 黃韌帶增厚, 兩例發(fā)生椎間小關(guān)節(jié)炎性改變。

3 討論

目前腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療是最常用的方法, 雖有開(kāi)放及微創(chuàng)手術(shù), 但無(wú)論哪種手術(shù), 都要盡量達(dá)到效果滿(mǎn)意。經(jīng)統(tǒng)計(jì)手術(shù)后仍有10%~30% 的患者癥狀緩解不明顯, 而腰椎不穩(wěn)是其中的一個(gè)最重要原因［2］。對(duì)于脊柱不穩(wěn)定性, 脊柱融合術(shù)是治療此病的有效方法, 可靠的脊柱融合可使病變的節(jié)段達(dá)到即刻穩(wěn)定, 從而緩解癥狀［3］。

應(yīng)用內(nèi)固定者, 雖然產(chǎn)生了椎弓根螺釘打出椎體及椎弓根外的危險(xiǎn), 術(shù)后有發(fā)生斷釘及植入物脫出的可能, 但術(shù)前詳細(xì)閱讀腰椎影像檢查, 術(shù)中仔細(xì)操作, 發(fā)生以上并發(fā)癥的可能會(huì)明顯降低或完全避免。術(shù)中植入Cage或植骨可以保證椎間高度不丟失, 避免了椎間隙變窄、韌帶松弛對(duì)硬膜囊的進(jìn)一步壓迫, 維持椎管容量不變小, 椎間孔、側(cè)隱窩不進(jìn)一步狹窄, 防止神經(jīng)根進(jìn)一步受到卡壓, 小關(guān)節(jié)壓力無(wú)明顯增高, 避免了小關(guān)節(jié)炎發(fā)生幾率, 釘棒固定使腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后椎間得到即刻穩(wěn)定, 維持椎間隙的高度。明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。未應(yīng)用內(nèi)固定者, 雖然節(jié)省術(shù)時(shí)、出血少,術(shù)后原有正常纖維環(huán)及髓核組織因腰椎不穩(wěn), 進(jìn)一步變性,突入椎管, 引起椎間盤(pán)突出癥狀復(fù)發(fā)。摘除髓核后, 椎間隙變窄, 韌帶松弛向向椎管內(nèi)突出, 使椎管容量變小, 壓迫脊髓硬膜囊, 再次發(fā)生腰椎間盤(pán)突出癥狀。椎間不穩(wěn)定, 致椎體緣骨質(zhì)明顯增生, 產(chǎn)生疼痛, 或造成神經(jīng)根受到卡壓。

總之, 未應(yīng)用椎弓根內(nèi)固定脊柱融合者雖然避免了術(shù)中的一些危險(xiǎn)及術(shù)后相應(yīng)并發(fā)癥, 但術(shù)后效果不佳。應(yīng)用椎弓根內(nèi)固定脊柱融合可明顯增加術(shù)后效果, 在術(shù)中仔細(xì)操作,術(shù)后定期隨訪, 便可減少上述并發(fā)癥, 或及時(shí)發(fā)現(xiàn), 予以處置。對(duì)于提高患者生活質(zhì)量, 腰椎間盤(pán)摘除術(shù)同時(shí)行椎弓根內(nèi)固定脊柱融合術(shù)療效顯著。

［1］ 左文山,謝 躍,田紀(jì)偉.GSS 內(nèi)固定加植骨融合治療合并腰椎不穩(wěn)的復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥.重慶醫(yī)學(xué), 2010 ,39(24):811-813.

［2］ 饒珍保.腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)原因分析及康復(fù)治療.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué), 2006(21):337.

［3］ 景元海,楊小玉,趙叢然.椎間打壓植骨治療老年腰椎不穩(wěn)定性疾病.中國(guó)老年學(xué)雜志, 2007(27):1693-1694.

516006 中信惠州醫(yī)院骨科(張國(guó)峰)；吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院(谷長(zhǎng)躍)

谷長(zhǎng)躍