封金偉 閆如海 王 帥 尤昌媛

急性心肌梗死溶栓再灌注后ST段反復(fù)演變伴惡性心律失常1例

封金偉 閆如海 王 帥 尤昌媛

患者男性，44歲。因“突發(fā)胸痛，面色蒼白30min”入院。患者半年前胸痛1次，未檢出原因。有吸煙史20年，30支/d。檢查：體溫36℃，脈搏67次/min，呼吸20次/min，血壓130/80mmHg。神志清，面色蒼白。雙肺無(wú)干、濕性啰音。心率67次/ min，律齊，心音略低，無(wú)雜音。肝脾未及，全腹無(wú)壓痛及反跳痛。下肢無(wú)水腫。入院當(dāng)日11：26心電圖檢查（圖1A）示V1～V6QRS波群規(guī)律出現(xiàn)，V1呈rS型，V2～V6呈R型，V1～V6ST段呈弓背向上抬高，分別為2、10、12、10、8、4mm，且T波高聳。立即吸氧，心電監(jiān)測(cè)，舌下含服硝酸甘油0.5mg，口服拜阿斯匹林300mg，氯吡格雷300mg，心電圖ST段未下降，即刻應(yīng)用尿激酶150萬(wàn)U（遼寧衛(wèi)星制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H21022004，規(guī)格：10萬(wàn)U/支）；快速靜脈溶栓，硝酸甘油10mg+5%氯化鈉溶液50ml 3ml/h微泵注射。12：00復(fù)查心電圖（圖1B）示V1～V6QRS波群分別呈rS、RS、RS、Rs、Rs、Rs型，V1～V6ST段明顯回落大于50%，T波仍高聳，V1～V3記錄到室性期前收縮，溶栓達(dá)再通標(biāo)準(zhǔn)[1]。12：56心電監(jiān)測(cè)ST段抬高，心電圖（圖1C）示V1～V6ST段再次抬高分別是2、6、6、4、3、1mm，且V4～V6記錄連發(fā)的室性期前收縮，6min后，13：02心電監(jiān)測(cè)示心室顫動(dòng)（圖1D），繼而抽搐，立即應(yīng)用300J非同步電復(fù)律，一次成功轉(zhuǎn)為竇性心律，持續(xù)靜脈滴注可達(dá)龍600mg+5%氯化鈉溶液500ml 15滴/min（杭州賽諾菲制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20070141，規(guī)格：3ml，0.15g/支）。13：09復(fù)查心電圖（圖1E）示V1～V6ST段分別抬高4、11、15、12、7、5mm，再應(yīng)用尿激酶50萬(wàn)U靜脈滴注。13：20心電圖（圖1F）示V1～V6ST段回落明顯，分別為0、2、3、3、2、4mm。此后1h內(nèi)反復(fù)3次出現(xiàn)ST段抬高（圖略），應(yīng)用替羅非班注射液6ml/h微泵注射（武漢遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20041165，規(guī)格：100ml/瓶，商品名：欣維寧），15：57心電圖（圖略）示V1～V6ST段回落正常，心電圖幾乎正常。嚴(yán)密觀察心電圖變化，未再出現(xiàn)ST段演變，正常心電圖維持15h后，V1～V6T波呈正負(fù)雙向（圖略），入院6h查心肌酶：心肌肌鈣蛋白I（cTnI）2.191ng/ml，肌紅蛋白183.21ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）20.469ng/ml，符合急性心肌梗死改變。入院第3天07：43心電圖（圖2）示V2T波正負(fù)雙向，V3～V5T波對(duì)稱倒置，V6T波正負(fù)雙向，符合急性心肌梗死心電圖演變。入院第8天07：15心電圖（圖3）完全正常，B型腦鈉肽（BNP）200.08pg/ml，超聲心動(dòng)描記術(shù)示各房室大小正常。以后多次復(fù)查心電圖完全正常。于第14天行冠狀動(dòng)脈造影示冠狀動(dòng)脈呈右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型，左前降支近端80%～90%狹窄，中段有一心肌橋，收縮時(shí)狹窄60%。于第18天行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。

討論急性心肌梗死溶栓再通ST段迅速回落后，出現(xiàn)ST段再抬高、下降的演變現(xiàn)象并不多見，多次反復(fù)演變更為罕見。急性心肌梗死溶栓治療，ST段迅速下降后，短暫性再抬高，多為早期再通的標(biāo)志[2]，這些患者預(yù)后較好，ST段迅速下降后，再抬高，而且持續(xù)不下降，多為血管再梗死所致，死亡率較高[3]。此例患者溶栓時(shí)機(jī)較早，發(fā)病后30min，再通快。然而，再灌注后ST段反復(fù)5次演變，治療過(guò)程中追加了尿激酶用量，后又應(yīng)用了替羅非班加強(qiáng)抗血小板作用，歷經(jīng)4h ST段才穩(wěn)定下來(lái)，實(shí)屬罕見。ST段演變過(guò)程中出現(xiàn)了室性期前收縮，甚至出現(xiàn)室性期前收縮連發(fā)，繼而出現(xiàn)心室顫動(dòng)。較早出現(xiàn)的室性期收縮，發(fā)生在ST段下降期，是再通性心律失常；而室性期收縮連發(fā)，甚至心室顫動(dòng)，均發(fā)生在ST段抬高期，心室顫動(dòng)轉(zhuǎn)為竇性后，ST段較前抬得更高，此心律失常應(yīng)該是心肌缺血造成的。如此復(fù)雜的變化，可能與冠狀動(dòng)脈病變的部位及程度有關(guān)，盡管心電圖完全恢復(fù)正常，仍行冠狀動(dòng)脈搭橋治療。此患者觀察比較詳細(xì)，溶栓過(guò)程心電圖記錄20多帖?；颊咦≡浩陂g，Grace評(píng)分為179分，屬于高?；颊?穩(wěn)定后，行冠狀動(dòng)脈造影進(jìn)一步治療很有必要。

圖1 患者入院當(dāng)日不同時(shí)段的心電圖。A～F分別為入院當(dāng)日11：26、12：00、12：56、13：02、13：09及13：20的心電圖。

圖2 患者入院第3天的心電圖。

圖3 患者入院第8天的心電圖。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志,2010, 38：675-687.

[2]封金偉,陸立志,楊蕊,等.再灌注后ST段再抬高1例[J].心電學(xué)雜志,2001,20（2）：101.

[3]封金偉,周學(xué)明.心肌梗死溶栓后ST段再抬高致死亡1例[J].心電與循環(huán),2013,32（1）：48.

2013-04-09）

（本文編輯：馬雯娜）

461400河南省太康縣中醫(yī)院心內(nèi)科、心電圖室（尤昌媛）

封金偉，E-mail：tkxzyy@126.com