趙一璇，肖顯文，周 玉，田 芳，孫 靖，張 紅*

(天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院，天津300384)

調查顯示，白內(nèi)障患者患者15%～29%存在≥1.50 D的術前散光，3%～15%存在≥2.00 D的術前散光[1-2]。James等[3]認為每1.0 D未矯正散光將引起視力下降1.5行。因此，即使是低度數(shù)未矯正散光也會顯著影響視力，降低精細工作的能力。目前植入矯正散光的Toric人工晶狀體（IOL）以矯正白內(nèi)障患者的角膜散光已成為一種安全、可預測和有效的方式。近年來Toric IOL出現(xiàn)了非球面設計并應用于臨床，以期在有效地矯正散光的基礎上進一步降低球差，來提高患者視覺質量。對比敏感度(contrast sensitivity,CS)可全面評價視覺功能的空間頻率感覺程度。與傳統(tǒng)的視力表視力相比，對比敏感度能夠提供更多的視覺信息,能更靈敏和更全面地反映視功能的狀態(tài)。本研究通過檢測Acrysof IQ Toric IOL（SN6AT，Alcon）植入術后患者的對比敏感度，并與Acrysof Toric IOL（SN60TT，Alcon）進行比較，來評價非球面設計Toric IOL在提高視覺質量方面的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

于201205-201306期間收集在天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院就診的白內(nèi)障合并角膜散光（1D～3D）的患者65例（70眼），年齡為49～84歲，平均（72.96± 7.14）歲，平均術前散光為（1.55 ± 0.47）D。術中無并發(fā)癥，術后IOL位正。排除其他眼部疾患、眼部手術史及相關全身系統(tǒng)疾病等影響因素。

1.2 術前檢查

術前所有患者經(jīng)過詳細的眼科檢查，包括裸眼和最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈、散瞳后的眼底鏡檢查。使用HAAG-STREIT BERN手動角膜曲率計和光學生物測量儀(Lenstar LS900?,Haag-Streit AG,Koeniz,Switzerland)測量角膜曲率。眼軸測量使用A超（法國QUANTEL MEDICAL公司）和光學生物測量儀。

1.3 手術過程

所有患者均由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師在表面麻醉下實施標準白內(nèi)障超聲乳化吸除術。術前以標記器在角膜緣0°、180°進行標記，行顳上或鼻上（即120°）2.2 mm 透明角膜緣切口及1 mm側切口（30°），前房內(nèi)注入黏彈劑，5.5 mm 連續(xù)環(huán)形撕囊，常規(guī)超聲乳化、注吸皮質后囊袋內(nèi)注入黏彈劑，標記器標記預定軸位，植入Toric IOL（美國ALCON公司生產(chǎn)），順時針旋轉至距預定軸位15°左右，小心清除前房和IOL后方的黏彈劑，然后再將IOL調整至最終軸位，最后輕壓IOL光學部使其與囊袋貼附。

本研究使用的SN6AT和SN60TT均為疏水性丙烯酸酯一片式開襻式IOL，其中IQ Toric IOL前表面采用非球面設計，具有負的球面像差，能夠降低球面像差和總高階像差。而Toric IOL為球面設計，具有正球面像差。采用SRK/T公式計算IOL度數(shù)，目標屈光度為 -0.25 D ～ -0.50 D。通過登陸相關網(wǎng)站（www.acrysoftoriccalcularor.com），輸入患者的角膜曲率、切口位置（120°）及術者的術源性散光（0.3D）獲得Toric IOL的型號及軸位。

1.4 觀察指標

1.4.1 常規(guī)檢查：

術后1 d、1周、1月、3月復診行眼科常規(guī)檢查，包括視力、裂隙燈及眼底鏡等。并于術后1 d檢查IOL軸位，術后3月行裸眼視力、矯正視力、殘余散光及IOL軸位旋轉檢查。

1.4.2 對比敏感度檢查：

采用CSV-1000E對比敏感測試儀（由VEC?TORVISION公司提供），術后3月進行對比敏感度檢查。分別檢查明視、暗視和暗視眩光狀態(tài)的對比敏感度。每2項檢查之間囑受檢者閉眼休息5 min，記錄受檢眼所能分辨出的每行最高的對比敏感度（對數(shù)單位）。

1.5 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0進行統(tǒng)計學處理，首先使用Kolmogorov-Smirnov進行數(shù)據(jù)的正態(tài)分布檢驗，當數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布檢驗時，使用Stu?dentt檢驗；當數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布檢驗時，使用Mann-WhitneyU檢驗，P＜0.05認為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者的基本情況

最后符合納入排除標準的患者共65例（70眼），年齡為 49～ 84歲，平均（72.96±7.14）歲，平均術前散光為（1.55 ± 0.47）D。將患者分為 2 組：IQ Toric（非球面）組32例（35眼）植入Acrysof IQ Toric IOL（SN6AT），Toric（球面）組 33例（35眼）植入Ac?rysof Toric IOL（SN60TT）。2組之間的年齡、術前散光及IOL度數(shù)的差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究中，術后3月裂隙燈觀察人工晶狀體均無明顯偏中心，無一例發(fā)現(xiàn)人工晶狀體偏斜。觀察期間內(nèi)沒有因為Toric IOL旋轉偏離超過10°而需要二次調整或取出人工晶狀體者。

表1 兩組間裸眼視力、矯正視力、殘余散光和軸位旋轉

2.2 視力、殘余散光及軸位旋轉

術后3月2組間裸眼視力（UDVA）、矯正視力（CDVA）、殘余散光和軸位旋轉見表1，2組間比較差異均無統(tǒng)計學意義，其中IQ Toric組86%患者裸眼視力≥20/40，Toric組80%患者裸眼視力≥20/40。

2.3 對比敏感度

術后3月2組間明視、暗視及暗視眩光狀態(tài)下的對比敏感度分別如圖1、圖2、圖3所示。其中非球面組在暗視狀態(tài)下的12 cpd、18 cpd及暗視眩光狀態(tài)下的6 cpd、12 cpd、18 cpd的對比敏感度明顯高于球面組（P＜0.05，Studentt檢驗）。

圖1 明視狀態(tài)下兩組間的對比敏感度

圖2 暗視狀態(tài)下兩組間的對比敏感度

圖3 暗視眩光下兩組間的對比敏感度

3 討論

在臨床實驗及應用中，Acrysof Toric IOL顯示出良好的可預測性和旋轉穩(wěn)定性[4-5]，患者的滿意度較高[6]。本研究中IQ Toric組86%患者裸眼視力≥20/40，術后殘余散光為0.47 D，Toric組80% 患者裸眼視力≥20/40，術后殘余散光為0.54 D，2組間比較差異均無統(tǒng)計學意義。

研究表明AcrySof toric IOL植入術后平均的軸位旋轉小于4°[7-8]。Acrysof IQ Toric IOL仍采用改良L型襻的設計，確保了其術后早期良好的旋轉穩(wěn)定性[4]。本研究中IQ Toric組平均軸位旋轉(3.51±1.76)°，Toric 組平均軸位旋轉(3.62 ± 1.85)°，2組比較無顯著性差異，均顯示了良好的旋轉穩(wěn)定性。當toric IOL軸位與角膜最大屈光力子午線精確重合時可獲得最佳矯正效果，軸位偏離10°會降低1/3左右的矯正效果，偏離20°會降低2/3左右的矯正效果，偏離大于30°反而會增加原有散光度數(shù)，并且出現(xiàn)復視、眩光和視力下降等癥狀，這部分病人不得不再次手術調整人工晶狀體位置或取出人工晶狀體。軸位每偏離1°會殘余3.5%左右的角膜散光[9]。

臨床上檢查患者術后視覺質量的極大部分依賴于普通的視力表,而普通的視力表只能檢測在100%的背景對比(白底黑字)下受檢者識別最小視標的能力,它并不能檢測其識別低對比度物體的能力。在現(xiàn)有的關于非球面IOL的臨床研究中,多數(shù)學者將對比敏感度作為最主要的視功能觀察指標。說明利用對比敏感度檢查可以檢測出非球面IOL和球面IOL植入眼在功能視力上的差異[10]。在本研究中，CS的測量是在最佳矯正視力下進行的,所以此時離焦、像散已經(jīng)不是主要的影響因素。我們發(fā)現(xiàn)：白內(nèi)障患者在暗視及暗視眩光的中、高空間頻率狀態(tài)下,非球面Toric組的CS明顯優(yōu)于球面組，而在明視狀態(tài)下2組患者CS差異無統(tǒng)計學意義，與Rocha[11]和Pandita[12]的結果相似。我們認為這是由于不同空間頻率的CS的高低與視網(wǎng)膜受刺激的部位有關,在視網(wǎng)膜中心凹區(qū),CS的高頻響應最好；而在周邊部,則低頻區(qū)響應較好。在明視狀態(tài)下,瞳孔直徑約為3 mm,球面像差的影響不大,通過瞳孔中央的光線和周邊的光線均可以聚焦在視網(wǎng)膜同一點上。然而,在暗視狀態(tài)下(相當于瞳孔直徑擴大的情況)，當光線通過球面Toric IOL時,其邊緣發(fā)生過度折射而產(chǎn)生球面像差,使遠軸光線不能聚焦在視網(wǎng)膜的同一點上，視網(wǎng)膜影像對比度下降，CS降低；而當光線通過非球面Toric IOL時,近軸光線和遠軸光線則可以聚焦在視網(wǎng)膜的同一點上,產(chǎn)生清晰的影像[13]。這說明非球面To?ric IOL可以增加白內(nèi)障術后IOL眼的視覺對比度,改善視覺質量，尤其在暗視及暗視眩光條件下。

AcrySof IQ Toric IOL和AcrySof Toric IOL均能夠有效矯正角膜散光，提高白內(nèi)障患者術后的裸眼視力，穩(wěn)定性好，可預測性強。其中AcrySof IQ To?ric IOL在有效矯正角膜散光的基礎上，進一步減少了球面像差，對于提高患者術后的對比敏感度和視覺質量均有重要意義。

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